慢性腎病護(hù)理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02診斷與評(píng)估01概述03治療原則04護(hù)理管理05并發(fā)癥防控06隨訪與教育概述01定義與流行病學(xué)特征指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）低于60ml/min/1.73m2或存在腎臟損傷標(biāo)志物（如蛋白尿、血尿、影像學(xué)異常）。根據(jù)GFR分為5期，終末期需腎臟替代治療。慢性腎?。–KD）定義全球患病率約9.1%，糖尿病和高血壓是主要病因。中國(guó)成人患病率達(dá)10.8%，且知曉率不足12%，呈現(xiàn)"三高三低"特點(diǎn)（高發(fā)病率、高致殘率、高醫(yī)療支出；低知曉率、低治療率、低控制率）。全球流行病學(xué)包括不可控因素（年齡、遺傳、種族）和可控因素（高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、NSAIDs濫用）。亞洲人群更易出現(xiàn)IgA腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化。危險(xiǎn)因素分層涉及腎小球高壓、蛋白尿毒性、足細(xì)胞損傷、系膜基質(zhì)增生等過(guò)程。持續(xù)損傷導(dǎo)致健存腎單位高濾過(guò)，形成"惡性循環(huán)"加速腎功能惡化。病理生理基礎(chǔ)腎單位損傷機(jī)制TGF-β/Smad、Wnt/β-catenin等信號(hào)通路異常激活，促進(jìn)肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，最終導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬化。纖維化通路激活表現(xiàn)為水電解質(zhì)失衡（高鉀、代謝性酸中毒）、鈣磷代謝異常（繼發(fā)甲旁亢、腎性骨?。?、貧血（EPO缺乏）和尿毒癥毒素蓄積（肌類(lèi)、酚類(lèi)化合物）。代謝紊亂綜合征循證醫(yī)學(xué)依據(jù)涉及腎內(nèi)科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作，強(qiáng)調(diào)一體化管理（如CKD合并心血管疾病的"心腎共治"模式）。多學(xué)科協(xié)作需求衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)考量終末期腎病透析患者年醫(yī)療費(fèi)用達(dá)10-15萬(wàn)元，指南推薦早期干預(yù)（如RAAS阻斷劑使用）可延緩進(jìn)入透析時(shí)間5-7年，顯著降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)?；贙DIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）2012版指南更新，整合了超200項(xiàng)RCT研究和50萬(wàn)例患者數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。2021年新增SGLT2抑制劑、非甾體MRA等藥物推薦。指南制定背景診斷與評(píng)估02通過(guò)檢測(cè)血清肌酐水平，結(jié)合年齡、性別、體重等因素計(jì)算eGFR，評(píng)估腎臟排泄功能及濾過(guò)能力，是診斷腎功能損傷的核心指標(biāo)。血清標(biāo)志物檢測(cè)方法肌酐與估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）作為早期腎損傷的敏感標(biāo)志物，胱抑素C不受肌肉量或飲食影響，可更準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化，尤其適用于輕度腎功能下降的篩查。胱抑素C檢測(cè)通過(guò)24小時(shí)尿蛋白定量或隨機(jī)尿蛋白/肌酐比值檢測(cè)，判斷腎小球通透性異常及早期糖尿病腎病，微量白蛋白尿是糖尿病腎病進(jìn)展的重要預(yù)警指標(biāo)。尿蛋白與尿微量白蛋白影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)腎臟超聲檢查通過(guò)高頻超聲觀察腎臟形態(tài)、大小及皮質(zhì)厚度，檢測(cè)腎積水、結(jié)石或占位性病變，無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)性強(qiáng)，是慢性腎病結(jié)構(gòu)評(píng)估的首選方法。CT與MRI增強(qiáng)掃描針對(duì)復(fù)雜病例（如腫瘤、血管畸形或感染性病變），采用多層螺旋CT或磁共振成像提供高分辨率三維圖像，需注意對(duì)比劑可能導(dǎo)致的腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像利用锝-99m標(biāo)記的DTPA或MAG3進(jìn)行腎小球?yàn)V過(guò)率定量分析，評(píng)估分腎功能及尿路梗阻情況，適用于手術(shù)或介入治療前的功能評(píng)估。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO分期系統(tǒng)基于eGFR和尿蛋白分級(jí)（G1-G5、A1-A3），綜合評(píng)估腎功能損傷程度及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)個(gè)體化治療策略制定，例如G3a期需密切監(jiān)測(cè)心血管并發(fā)癥。并發(fā)癥評(píng)估體系針對(duì)貧血、礦物質(zhì)骨代謝異常、酸中毒等并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)管理，例如CKD-MBD需定期檢測(cè)血鈣、磷及甲狀旁腺激素水平以調(diào)整治療方案。病因?qū)W分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合原發(fā)性（如IgA腎病）與繼發(fā)性（如高血壓、糖尿?。┎∫?，明確病理類(lèi)型對(duì)預(yù)后的影響，糖尿病腎病需強(qiáng)化血糖及血壓控制以延緩進(jìn)展。治療原則03藥物治療方案降壓藥物選擇優(yōu)先選用ACEI或ARB類(lèi)藥物，既可控制高血壓，又能減少蛋白尿，延緩腎功能惡化。需定期監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，避免高鉀血癥和急性腎損傷。糾正貧血管理根據(jù)血紅蛋白水平補(bǔ)充鐵劑、葉酸及促紅細(xì)胞生成素（EPO），改善貧血癥狀并降低心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)鐵代謝指標(biāo)和血紅蛋白目標(biāo)值。調(diào)節(jié)鈣磷代謝使用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆）控制高磷血癥，配合活性維生素D治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，預(yù)防腎性骨病。并發(fā)癥預(yù)防用藥針對(duì)水腫患者合理使用利尿劑，合并高尿酸血癥時(shí)謹(jǐn)慎選用降尿酸藥物，避免腎毒性藥物（如NSAIDs）的使用。飲食干預(yù)策略優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg，以動(dòng)物蛋白為主（如雞蛋、瘦肉），減少植物蛋白比例，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。需同步保證充足熱量攝入以避免營(yíng)養(yǎng)不良。01限鹽限鉀限磷原則每日鈉攝入量低于2g，避免腌制食品；高鉀血癥患者限制香蕉、橙子等高鉀食物；高磷血癥患者減少乳制品、堅(jiān)果及加工食品攝入。水分管理策略根據(jù)尿量和水腫情況調(diào)整每日飲水量，通常為前一日尿量加500ml，合并少尿或無(wú)尿時(shí)需嚴(yán)格限制水分?jǐn)z入。個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)補(bǔ)充酮酸制劑或特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（如低蛋白米粉），確保微量元素（如鋅、硒）的足量攝入。020304推薦每周3-5次低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、太極拳），每次30分鐘，改善心肺功能并控制體重，避免劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)肌肉分解。徹底戒煙以減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，酒精攝入量限制為男性每日≤2標(biāo)準(zhǔn)杯、女性≤1標(biāo)準(zhǔn)杯，避免加重腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常。通過(guò)正念冥想、心理咨詢等方式緩解焦慮抑郁情緒，建立患者互助小組以增強(qiáng)治療依從性和社會(huì)支持。定期接種流感疫苗和肺炎疫苗，注意個(gè)人衛(wèi)生，避免接觸傳染源，及時(shí)處理口腔、皮膚等部位的感染灶。生活方式調(diào)整要點(diǎn)適度運(yùn)動(dòng)計(jì)劃戒煙限酒措施心理壓力管理感染預(yù)防措施護(hù)理管理04日常護(hù)理實(shí)施步驟定期測(cè)量血壓、心率、體重等指標(biāo)，記錄尿量變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并調(diào)整護(hù)理方案。嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征保持皮膚清潔干燥，避免抓撓瘙癢部位，使用溫和護(hù)膚品；定期檢查導(dǎo)管或傷口，預(yù)防感染。皮膚護(hù)理與感染預(yù)防制定低蛋白、低磷、低鉀的個(gè)性化飲食計(jì)劃，控制鈉鹽攝入，必要時(shí)補(bǔ)充維生素D和鈣劑以預(yù)防骨質(zhì)疏松。飲食管理與營(yíng)養(yǎng)支持010302確?；颊甙磿r(shí)服用降壓藥、利尿劑等藥物，避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），定期復(fù)查腎功能。藥物管理與依從性監(jiān)督04癥狀管理技巧水腫控制限制每日液體攝入量，抬高下肢促進(jìn)回流，遵醫(yī)囑使用利尿劑，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡。02040301惡心與食欲不振處理提供少食多餐、清淡易消化的食物，避免高脂飲食；必要時(shí)使用止吐藥或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。疲勞緩解指導(dǎo)患者合理安排活動(dòng)與休息，采用漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)（如散步、瑜伽），補(bǔ)充鐵劑或促紅細(xì)胞生成素改善貧血。瘙癢應(yīng)對(duì)使用無(wú)刺激沐浴露，穿棉質(zhì)衣物，局部涂抹保濕霜；嚴(yán)重時(shí)可考慮光療或抗組胺藥物。鼓勵(lì)患者表達(dá)焦慮或抑郁情緒，提供專(zhuān)業(yè)心理咨詢，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至精神科醫(yī)生。情緒疏導(dǎo)與心理咨詢協(xié)助患者加入病友互助小組，獲取情感支持；聯(lián)系社工解決經(jīng)濟(jì)或家庭護(hù)理資源問(wèn)題。社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建01020304通過(guò)講座或手冊(cè)幫助患者及家屬了解疾病進(jìn)展，減少對(duì)透析或移植的恐懼，增強(qiáng)治療信心。疾病教育與認(rèn)知干預(yù)指導(dǎo)家屬掌握基礎(chǔ)護(hù)理技能（如血壓測(cè)量、飲食準(zhǔn)備），共同參與護(hù)理計(jì)劃制定，減輕患者孤獨(dú)感。家屬參與與培訓(xùn)心理支持措施并發(fā)癥防控05心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防慢性腎病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，需通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血脂等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整降壓及降脂藥物使用方案，維持血壓在目標(biāo)范圍（如<130/80mmHg）并控制LDL-C水平。定期監(jiān)測(cè)血壓與血脂嚴(yán)格限制每日鈉鹽攝入量（建議<2g/天）及液體入量，避免容量負(fù)荷過(guò)重引發(fā)心力衰竭，同時(shí)指導(dǎo)患者識(shí)別水腫、呼吸困難等早期心衰癥狀。限制鈉鹽與液體攝入根據(jù)患者腎功能分期及心肺功能評(píng)估結(jié)果，制定低至中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如步行、游泳），每周3-5次，每次30分鐘，以改善血管內(nèi)皮功能。個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方對(duì)合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者，在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮小劑量阿司匹林治療，但需密切監(jiān)測(cè)消化道出血及腎功能變化?？寡“逅幬锕芾黼娊赓|(zhì)平衡監(jiān)控方法采用便攜式血鉀檢測(cè)儀每周2-3次監(jiān)測(cè)，尤其針對(duì)使用RAAS抑制劑或利尿劑的患者，血鉀目標(biāo)維持在3.5-5.0mmol/L，出現(xiàn)異常時(shí)立即調(diào)整飲食及藥物。高頻次血鉀監(jiān)測(cè)每月檢測(cè)血鈣、血磷及iPTH水平，結(jié)合骨密度檢查，個(gè)性化使用磷結(jié)合劑、活性維生素D等藥物，維持鈣磷乘積<55mg2/dL2。鈣磷代謝動(dòng)態(tài)評(píng)估定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，?duì)代謝性酸中毒患者給予碳酸氫鈉治療，目標(biāo)HCO??≥22mmol/L，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉負(fù)荷及水腫情況。酸堿平衡干預(yù)在GFR<30ml/min患者中每季度檢測(cè)血鎂，避免使用含鎂藥物，出現(xiàn)高鎂血癥時(shí)（>1.1mmol/L）需緊急處理。鎂離子監(jiān)測(cè)方案感染防控要點(diǎn)疫苗接種標(biāo)準(zhǔn)化流程全面接種肺炎球菌疫苗、流感疫苗及乙肝疫苗，在腎功能顯著下降前完成免疫接種計(jì)劃，接種后監(jiān)測(cè)抗體滴度。導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防對(duì)血液透析患者采用氯己定消毒插管部位，使用抗菌導(dǎo)管封管液，每月進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，菌血癥發(fā)生率需控制在<1/1000導(dǎo)管日。呼吸道感染管理指導(dǎo)患者進(jìn)行每日肺功能鍛煉（如深呼吸訓(xùn)練），在流感季節(jié)避免人群聚集，出現(xiàn)發(fā)熱立即進(jìn)行血培養(yǎng)及降鈣素原檢測(cè)。皮膚黏膜屏障維護(hù)使用pH值5.5的溫和清潔劑，每日檢查足部及受壓部位，對(duì)糖尿病患者加用保濕劑預(yù)防皸裂，真菌感染時(shí)首選局部唑類(lèi)藥物。隨訪與教育06定期監(jiān)測(cè)計(jì)劃通過(guò)定期檢測(cè)血肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）等指標(biāo)，評(píng)估腎臟功能變化趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整治療方案。腎功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)慢性腎病患者易出現(xiàn)高鉀血癥、低鈣血癥及代謝性酸中毒，需定期監(jiān)測(cè)血鉀、血鈣、血磷及血?dú)夥治?，預(yù)防并發(fā)癥。通過(guò)24小時(shí)尿蛋白定量或尿微量白蛋白檢測(cè)，評(píng)估腎臟損傷程度及治療效果，指導(dǎo)用藥調(diào)整。電解質(zhì)與酸堿平衡檢查高血壓和糖尿病是慢性腎病的主要誘因，患者需每周測(cè)量血壓，糖尿病患者還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），確保達(dá)標(biāo)。血壓與血糖控制01020403尿蛋白定量分析患者自我管理教育低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食是慢性腎病患者的飲食核心，需限制鈉鹽攝入（每日≤3g），避免高磷食物（如加工食品、動(dòng)物內(nèi)臟），合理選擇蛋白質(zhì)來(lái)源（如雞蛋、魚(yú)肉）。01040302飲食控制原則強(qiáng)調(diào)按時(shí)服用降壓藥、降糖藥及磷結(jié)合劑的重要性，避免自行停藥或調(diào)整劑量，定期復(fù)查以評(píng)估藥物療效及副作用。藥物依從性指導(dǎo)根據(jù)患者腎功能分期及水腫情況制定個(gè)性化液體攝入計(jì)劃，晚期患者需嚴(yán)格限制每日飲水量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。液體攝入管理教育患者識(shí)別乏力、惡心、水腫等高危癥狀，若出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、呼吸困難或心律失常，需立即就醫(yī)。癥狀識(shí)別與應(yīng)急處理