養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康檔案管理制度一、制度目的與適用范圍為規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)老年人健康檔案的建立、管理與使用，提升照護服務精準性，依據(jù)《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》《健康檔案管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，本制度適用于本機構(gòu)內(nèi)所有在住老年人的健康檔案管理工作，涵蓋檔案的采集、更新、存儲、調(diào)閱及隱私保護等環(huán)節(jié)。二、健康檔案內(nèi)容構(gòu)成老年人健康檔案需全面反映其健康狀態(tài)與照護需求，具體包含以下維度：（一）基礎(chǔ)信息涵蓋姓名、年齡、既往病史（含慢性病確診時間、治療史）、過敏史（藥物/食物過敏類型及反應程度）、家族遺傳病史（如阿爾茨海默病、糖尿病家族史）、生活習慣（每日飲食結(jié)構(gòu)、運動頻率、吸煙飲酒史等）及緊急聯(lián)系人、家屬聯(lián)絡方式等，為風險預判提供依據(jù)。（二）健康評估資料包含入院時及每季度開展的綜合健康評估報告，涉及：軀體功能：如肌力分級、平衡能力（“起立-行走”計時測試）、關(guān)節(jié)活動度；認知能力：簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分；心理狀態(tài)：老年抑郁量表（GDS）、焦慮自評量表（SAS）評估；日常生活活動能力：巴氏量表（ADL）評分，評估結(jié)果作為照護等級調(diào)整的核心依據(jù)。（三）診療與康復記錄記錄老人在機構(gòu)內(nèi)的疾病診療過程（含慢性病隨訪、急性病癥處置的主訴、體征、醫(yī)囑）、用藥方案（藥品通用名、劑型、劑量、服用時間及不良反應監(jiān)測，如“阿司匹林腸溶片100mg/日，服用后偶發(fā)胃部不適”）、康復訓練計劃（如腦卒中后“Bobath技術(shù)訓練頻次、關(guān)節(jié)活動度改善數(shù)據(jù)”）及階段性效果評估。（四）體檢與監(jiān)測數(shù)據(jù)包含年度體檢報告（血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血壓、血糖等核心指標）、日常生命體征監(jiān)測記錄（如每日晨間血壓、餐后血糖、夜間心率）、特殊病癥（如糖尿病、高血壓）的動態(tài)監(jiān)測曲線（通過管理系統(tǒng)生成月度趨勢圖）。（五）照護服務記錄涵蓋飲食照護（特殊飲食需求如低鹽/鼻飼、營養(yǎng)攝入記錄）、起居照護（睡眠時長、如廁頻率及協(xié)助方式）、醫(yī)療照護（吸痰、導尿等操作的時間、操作人、老人反應）及意外事件（跌倒、噎食等）的處置過程（含急救措施、后續(xù)觀察周期）與跟蹤結(jié)果（如跌倒后骨密度復查情況）。三、健康檔案建立與更新流程（一）入院建檔老人入院24小時內(nèi)，由醫(yī)護人員或照護主管牽頭，通過面談、家屬溝通、調(diào)取既往病歷等方式完成基礎(chǔ)信息采集，同步開展首次健康評估，7個工作日內(nèi)完成紙質(zhì)檔案建檔及電子檔案錄入。（二）動態(tài)更新日常更新：醫(yī)護人員、照護人員在服務過程中，如發(fā)現(xiàn)老人健康狀態(tài)變化（如用藥調(diào)整、跌倒后康復進展），需在24小時內(nèi)更新檔案；定期更新：每季度結(jié)合健康評估結(jié)果更新檔案核心內(nèi)容，每年聯(lián)合合作醫(yī)療機構(gòu)開展全面體檢后，7個工作日內(nèi)完成檔案升級。（三）檔案審核檔案更新后，由醫(yī)療部門負責人在3個工作日內(nèi)審核，確保信息準確、邏輯自洽（如用藥記錄與診斷結(jié)果匹配）。四、檔案管理規(guī)范（一）存儲方式紙質(zhì)檔案：采用防火、防潮、防蛀的專用檔案柜分類存放，按“老人姓名首字母+入住日期”編碼排序，檔案柜配備電子鎖，鑰匙由醫(yī)療部門專人保管；電子檔案：依托機構(gòu)智慧養(yǎng)老管理系統(tǒng)建立加密數(shù)據(jù)庫，采用AES-256加密算法保護數(shù)據(jù)安全，設置三級訪問權(quán)限（醫(yī)護人員僅可查看本人負責老人檔案，管理人員可查閱統(tǒng)計數(shù)據(jù)，外部協(xié)作需經(jīng)審批后獲取脫敏信息），系統(tǒng)自動記錄所有訪問痕跡（時間、人員、操作內(nèi)容），每周云端備份+每月本地硬盤雙備份，防止數(shù)據(jù)丟失或篡改。（二）查閱與借閱機構(gòu)內(nèi)部：醫(yī)護人員因診療、照護需要可實時查閱本人負責老人的檔案，跨部門（如營養(yǎng)科調(diào)取飲食禁忌）需填寫《檔案調(diào)閱申請表》，經(jīng)醫(yī)療部門負責人簽字批準；外部協(xié)作：向簽約醫(yī)療機構(gòu)、家屬提供檔案信息時，需簽訂《健康信息使用授權(quán)書》，明確使用范圍（如“僅限本次轉(zhuǎn)診診療使用”），并對敏感信息（如心理評估結(jié)果、既往病史細節(jié)）進行脫敏處理（隱去具體日期、可識別身份的描述），以“老人A”“202X年”等替代。（三）保管期限老人離院（含出院、轉(zhuǎn)院、身故）后，檔案需至少保存5年（紙質(zhì)檔案可掃描為電子檔永久存檔，紙質(zhì)件封存），期間每半年檢查檔案完整性，發(fā)現(xiàn)紙張破損、字跡模糊及時采用檔案修復技術(shù)（如去酸、字跡加固）或補錄信息。五、健康檔案的應用與服務優(yōu)化（一）個性化照護指導醫(yī)護團隊結(jié)合檔案中的慢性病管理記錄、過敏史，制定飲食禁忌清單、用藥提醒方案；照護人員根據(jù)ADL評估結(jié)果，調(diào)整起居協(xié)助強度（如從協(xié)助穿衣過渡到監(jiān)督自理）。（二）醫(yī)療協(xié)作支持當老人需轉(zhuǎn)診至合作醫(yī)院時，電子檔案可通過安全通道共享至接診醫(yī)生，縮短診斷時間；康復機構(gòu)可依據(jù)檔案中的康復計劃，制定延續(xù)性訓練方案。（三）家屬溝通依據(jù)定期向家屬反饋檔案中的健康變化（如認知能力提升、血壓控制效果），通過可視化圖表（如月度血糖趨勢圖）展示照護成效，增強家屬信任。六、監(jiān)督與責任追究（一）日常監(jiān)督由機構(gòu)質(zhì)量管理部門每月抽查10%的健康檔案，檢查內(nèi)容完整性、更新及時性、隱私保護合規(guī)性，結(jié)果納入部門績效考核。（二）違規(guī)處理若發(fā)現(xiàn)檔案造假、擅自泄露隱私信息、未及時更新等問題，對直接責任人予以警告、績效扣減；情節(jié)嚴重（如造成醫(yī)療事故、法律糾紛）的，依規(guī)辭退并追究法律責任。七、附則本制度自發(fā)布之日