精算師考試案例題寫(xiě)作技巧與參考精算師考試案例題：保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)與管理一、產(chǎn)品設(shè)計(jì)案例分析（共3題，每題20分）題目1：健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)——針對(duì)粵港澳大灣區(qū)居民的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)背景材料：粵港澳大灣區(qū)（廣東、香港、澳門(mén)、香港特別行政區(qū)）居民健康意識(shí)強(qiáng)，醫(yī)療資源分布不均，香港高端醫(yī)療資源集中但費(fèi)用高昂，內(nèi)地基層醫(yī)療便捷但水平相對(duì)落后。某保險(xiǎn)公司計(jì)劃推出一款針對(duì)該區(qū)域居民的補(bǔ)充商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，需考慮以下因素：1.產(chǎn)品定位（基礎(chǔ)保障型/中高端保障型/尊享型）；2.核保標(biāo)準(zhǔn)（尤其關(guān)注香港居民與內(nèi)地居民的差異）；3.費(fèi)用結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)（區(qū)分門(mén)診/住院/特殊門(mén)診/牙科/眼科等）；4.保險(xiǎn)責(zé)任（是否包含跨境就醫(yī)綠色通道、藥品目錄差異處理等）；5.盈利模式與定價(jià)策略（考慮區(qū)域競(jìng)爭(zhēng)與政策監(jiān)管差異）。問(wèn)題：1.請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)該產(chǎn)品的核心保障方案，說(shuō)明產(chǎn)品設(shè)計(jì)邏輯；2.分析核保標(biāo)準(zhǔn)如何體現(xiàn)區(qū)域差異，并設(shè)計(jì)差異化核保流程；3.設(shè)計(jì)產(chǎn)品費(fèi)用結(jié)構(gòu)表（需明確各模塊費(fèi)率區(qū)間），并說(shuō)明定價(jià)依據(jù)；4.提出至少三種盈利模式，并說(shuō)明其可行性。答案與解析：1.核心保障方案設(shè)計(jì)產(chǎn)品定位：中高端保障型（兼顧內(nèi)地與香港需求）。保障模塊：-住院醫(yī)療：內(nèi)地三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷90%，含ICU床位費(fèi)；香港公立醫(yī)院報(bào)銷80%，私立醫(yī)院報(bào)銷70%，附加高額醫(yī)療津貼（封頂100萬(wàn)港幣/年）；-特殊門(mén)診：覆蓋腫瘤治療、器官移植等，內(nèi)地含自費(fèi)藥品，香港含進(jìn)口特效藥；-門(mén)診及牙科：內(nèi)地門(mén)診報(bào)銷60%，香港門(mén)診50%，牙科按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)（根管治療封頂5萬(wàn)港幣/年）；-跨境就醫(yī)服務(wù)：含香港專家第二診療意見(jiàn)、內(nèi)地-香港轉(zhuǎn)運(yùn)補(bǔ)貼（每次2萬(wàn)港幣）。邏輯：香港居民需高頻跨境就醫(yī)，內(nèi)地居民關(guān)注基層醫(yī)療升級(jí)，方案通過(guò)差異化保障滿足雙重需求。2.核保差異化設(shè)計(jì)-香港居民：重點(diǎn)核驗(yàn)既往病史（尤其是腫瘤、心血管病史），要求提供近1年港方體檢報(bào)告；-內(nèi)地居民：關(guān)注醫(yī)保記錄異常（如門(mén)診高頻次感冒就診），需提供社保異常說(shuō)明；-跨境就醫(yī)核保：對(duì)赴港就醫(yī)計(jì)劃需提前審核（如赴港治療需提供內(nèi)地醫(yī)院專家意見(jiàn)書(shū)）。流程：香港居民需通過(guò)港方合作醫(yī)院核保，內(nèi)地居民由內(nèi)地核保團(tuán)隊(duì)完成，兩地核保結(jié)果互認(rèn)。3.費(fèi)用結(jié)構(gòu)表（示例）|保障模塊|費(fèi)率區(qū)間（元/年）|定價(jià)依據(jù)||-|-|||住院醫(yī)療|3000-8000|內(nèi)地醫(yī)療成本+香港溢價(jià)||特殊門(mén)診|1500-5000|藥品定價(jià)+治療周期||門(mén)診+牙科|1000-3000|基層醫(yī)療頻率+高端需求||跨境服務(wù)附加|500-2000|服務(wù)成本+政策風(fēng)險(xiǎn)|4.盈利模式-健康管理與增值服務(wù)：提供AI慢病監(jiān)測(cè)工具，按月收費(fèi)；-跨境醫(yī)療資源合作：與香港醫(yī)院集團(tuán)分成，獲取服務(wù)傭金；-稅優(yōu)賬戶設(shè)計(jì)：對(duì)接香港QDN賬戶，通過(guò)政策紅利提升保費(fèi)轉(zhuǎn)化率?？尚行裕合愀鄱悆?yōu)政策+內(nèi)地健康管理需求明確，但需解決內(nèi)地醫(yī)療數(shù)據(jù)跨境共享合規(guī)問(wèn)題。二、保險(xiǎn)合同糾紛處理案例分析（共2題，每題25分）題目2：車險(xiǎn)理賠糾紛調(diào)解——新能源車全險(xiǎn)理賠爭(zhēng)議背景材料：某客戶投保了某保險(xiǎn)公司新能源車全險(xiǎn)（含自燃、三電系統(tǒng)損壞責(zé)任），出險(xiǎn)時(shí)車輛因電池?zé)崾Э貙?dǎo)致起火?？蛻糁鲝埲U(xiǎn)賠付，保險(xiǎn)公司認(rèn)為：1.自燃條款有“人為因素”免責(zé)；2.三電系統(tǒng)屬于車輛部件損耗，不在擴(kuò)展責(zé)任范圍內(nèi)；3.熱失控屬于漸進(jìn)性故障，非意外事故。問(wèn)題：1.分析爭(zhēng)議焦點(diǎn)，說(shuō)明雙方法律依據(jù)；2.設(shè)計(jì)調(diào)解方案，包括證據(jù)采信標(biāo)準(zhǔn)；3.提出保險(xiǎn)條款優(yōu)化建議；4.評(píng)估調(diào)解成功概率，并說(shuō)明后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)控制措施。答案與解析：1.爭(zhēng)議焦點(diǎn)分析-客戶方依據(jù)：新能源車行業(yè)共識(shí)將熱失控歸為意外事故（參考《電動(dòng)汽車安全要求》GB/T38031-2019）；-保險(xiǎn)公司依據(jù)：條款明確“因產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致的損失不賠付”，需客戶自證非人為因素。2.調(diào)解方案設(shè)計(jì)-證據(jù)采信：-車輛維修記錄（排除人為充電操作）；-現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控錄像（排除碰撞或短路痕跡）；-第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)報(bào)告（需符合C-NCAP熱失控測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)）。-調(diào)解路徑：若證據(jù)支持非人為因素，按全險(xiǎn)賠付；若存在維修記錄異常，按比例減免。3.條款優(yōu)化建議新增“新能源車熱失控責(zé)任條款”，約定：-排除維修不當(dāng)導(dǎo)致的故障；-賠付比例隨電池衰減率浮動(dòng)（如衰減率＞5%減20%賠付）。4.風(fēng)險(xiǎn)控制-提升新能源車風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力（需合作檢測(cè)機(jī)構(gòu)）；-客戶投保時(shí)強(qiáng)制簽署《電池使用安全承諾書(shū)》。調(diào)解概率：80%（因行業(yè)趨勢(shì)已傾向支持新能源車特殊風(fēng)險(xiǎn)）。三、保險(xiǎn)監(jiān)管合規(guī)案例分析（共1題，30分）題目3：壽險(xiǎn)公司數(shù)字化營(yíng)銷合規(guī)審計(jì)——針對(duì)華東區(qū)域營(yíng)銷亂象的整改方案背景材料：某壽險(xiǎn)公司在華東區(qū)域開(kāi)展“掃碼返傭金”活動(dòng)，部分代理人誘導(dǎo)客戶購(gòu)買(mǎi)非需求產(chǎn)品（如高現(xiàn)價(jià)產(chǎn)品），且未充分揭示風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)管要求：1.立即停止違規(guī)活動(dòng)；2.全區(qū)域整改；3.明確合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。問(wèn)題：1.列舉至少3項(xiàng)合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；2.設(shè)計(jì)整改措施（含技術(shù)+流程）；3.建立長(zhǎng)效合規(guī)機(jī)制；4.評(píng)估整改成本與效果。答案與解析：1.合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)-誤導(dǎo)銷售：未按客戶需求推薦產(chǎn)品；-數(shù)據(jù)合規(guī)：掃碼行為涉及個(gè)人信息授權(quán)未明示；-傭金激勵(lì)不當(dāng)：短期激勵(lì)導(dǎo)向?qū)е落N售行為激進(jìn)。2.整改措施-技術(shù)：開(kāi)發(fā)合規(guī)檢測(cè)系統(tǒng)，自動(dòng)監(jiān)控銷售話術(shù)與產(chǎn)品匹配度；-流程：重新設(shè)計(jì)客戶需求評(píng)估問(wèn)卷（需包含“不買(mǎi)也可以”選項(xiàng)），設(shè)置產(chǎn)品適配率紅線（低于60%需上報(bào)）。3.長(zhǎng)效機(jī)制-建立“行為評(píng)分模型”，代理人年度評(píng)分＜70%暫停