胰腺炎電子病歷內(nèi)容患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[患者職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[民族名稱]籍貫：[具體籍貫]文化程度：[學(xué)歷情況]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）聯(lián)系地址：[詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]主訴反復(fù)上腹部疼痛[X]年，再發(fā)并加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，程度中等，無(wú)向肩背部放射，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，無(wú)發(fā)熱、腹瀉、黃疸等不適，當(dāng)時(shí)未予重視，未行特殊處理，癥狀可自行緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作[X]次，均未系統(tǒng)診治。[X]天前患者進(jìn)食油膩食物后上述癥狀再發(fā)，且疼痛較前明顯加重，呈持續(xù)性絞痛，難以忍受，伴惡心、嘔吐頻繁，嘔吐物為胃內(nèi)容物及膽汁，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、氣促等不適，遂至我院急診就診。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%；血淀粉酶[X]U/L，脂肪酶[X]U/L；腹部CT提示胰腺體積增大，周圍滲出，考慮急性胰腺炎。為進(jìn)一步治療，急診以“急性胰腺炎”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神、睡眠欠佳，食欲差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好，生活規(guī)律，職業(yè)為[具體職業(yè)]，工作環(huán)境良好?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。家族史家族中無(wú)類似疾病史，無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓118/76mmHg。-一般情況：急性痛苦面容，神志清楚，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約1-2次/分。-脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。-血生化：血淀粉酶[X]U/L，脂肪酶[X]U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L，球蛋白[X]g/L，血糖[X]mmol/L，血鉀[X]mmol/L，血鈉[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L，血鈣[X]mmol/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L，D-二聚體[X]mg/L。-動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H[X]，二氧化碳分壓[X]mmHg，氧分壓[X]mmHg，實(shí)際碳酸氫根[X]mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根[X]mmol/L，堿剩余[X]mmol/L。-影像學(xué)檢查-腹部CT：胰腺體積增大，密度不均勻，周圍可見滲出影，邊界不清，雙側(cè)腎前筋膜增厚。-腹部超聲：胰腺腫大，回聲減低，邊界不清，周圍可見液性暗區(qū)。初步診斷1.急性胰腺炎2.高脂血癥待排診斷依據(jù)1.患者有反復(fù)上腹部疼痛病史，此次進(jìn)食油膩食物后癥狀再發(fā)并加重，伴有惡心、嘔吐。2.查體：上腹部壓痛明顯，腸鳴音減弱。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶、脂肪酶明顯升高。4.影像學(xué)檢查：腹部CT及超聲提示胰腺腫大，周圍滲出。鑒別診斷1.消化性潰瘍穿孔：多有長(zhǎng)期潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹，腹肌緊張呈板狀腹，肝濁音界縮小或消失，X線檢查可見膈下游離氣體。該患者無(wú)類似表現(xiàn)，故可鑒別。2.膽石癥和急性膽囊炎：常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征陽(yáng)性，B超可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石及膽囊炎表現(xiàn)。該患者M(jìn)urphy征陰性，腹部CT未提示膽囊明顯異常，故可排除。3.急性腸梗阻：主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便，腹部可見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或有氣過(guò)水聲。該患者雖有惡心、嘔吐，但有肛門排氣排便，腸鳴音減弱，故可鑒別。診療計(jì)劃1.一般治療-禁食、胃腸減壓：減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。-吸氧：改善患者氧供，糾正可能存在的低氧血癥。-監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、尿量等：密切觀察患者病情變化。2.藥物治療-抑制胃酸分泌：給予奧美拉唑[具體劑量]靜脈滴注，每日[X]次，以減少胃酸對(duì)胰腺的刺激。-抑制胰液分泌：生長(zhǎng)抑素[具體劑量]持續(xù)靜脈泵入，抑制胰液的分泌及胰酶的活性。-抗感染治療：根據(jù)患者情況，選用敏感抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦[具體劑量]靜脈滴注，每日[X]次，預(yù)防和控制感染。-補(bǔ)液治療：補(bǔ)充生理鹽水、葡萄糖溶液等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)患者的出入量及生化指標(biāo)調(diào)整補(bǔ)液量和種類。-營(yíng)養(yǎng)支持：早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，待患者胃腸功能恢復(fù)后逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3.對(duì)癥治療-止痛：對(duì)于疼痛劇烈者，可給予哌替啶[具體劑量]肌肉注射，但要注意避免使用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。-止吐：給予甲氧氯普胺[具體劑量]肌肉注射，緩解惡心、嘔吐癥狀。4.進(jìn)一步檢查-定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，觀察病情變化及治療效果。-完善血脂、心電圖、心臟超聲等檢查，排除高脂血癥、心血管疾病等可能的病因及并發(fā)癥。5.手術(shù)治療若患者出現(xiàn)胰腺壞死感染、胰腺膿腫等并發(fā)癥，經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄今日患者因“反復(fù)上腹部疼痛[X]年，再發(fā)并加重[X]天”入院?；颊呷朐簳r(shí)急性痛苦面容，上腹部疼痛劇烈，伴有惡心、嘔吐。查體：體溫37.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓118/76mmHg，上腹部壓痛明顯，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查血淀粉酶、脂肪酶明顯升高，腹部CT提示胰腺腫大，周圍滲出。初步診斷為急性胰腺炎。目前已給予禁食、胃腸減壓、吸氧、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌、抗感染、補(bǔ)液等治療。密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。[具體日期2]患者今日仍感上腹部疼痛，程度較前有所減輕，惡心、嘔吐癥狀緩解。體溫37.2℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓120/78mmHg。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前有所下降，血淀粉酶、脂肪酶仍高于正常。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察患者腹痛及胃腸功能恢復(fù)情況。[具體日期3]患者腹痛進(jìn)一步緩解，未再出現(xiàn)惡心、嘔吐。查體：上腹部壓痛減輕，腸鳴音較前活躍。復(fù)查血生化示肝功能、腎功能基本正常，血糖、電解質(zhì)穩(wěn)定?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減少胃腸減壓量，嘗試給予少量溫水口服，觀察有無(wú)不適。[具體日期4]患者口服溫水后無(wú)不適，開始給予清流食，如米湯等。患者精神狀態(tài)較前明顯改善，體溫正常，生命體征平穩(wěn)。復(fù)查腹部超聲提示胰腺周圍滲出較前吸收。繼續(xù)目前治療，逐漸增加飲食量，注意觀察患者消化情況。[具體日期5]患者進(jìn)食清流食后無(wú)腹痛、腹脹等不適，可改為半流食。復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶已降至正常范圍。繼續(xù)給予抑制胃酸分泌、抗感染等治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)患者康復(fù)。[具體日期6]患者一般情況良好，腹痛完全緩解，飲食可，睡眠佳。查體：腹部無(wú)壓痛，腸鳴音正常。復(fù)查血常規(guī)、血生化各項(xiàng)指標(biāo)均正常?？紤]患者病情穩(wěn)定，可停用抗生素，繼續(xù)給予口服抑酸藥物治療，囑患者出院后注意飲食清淡，避免油膩食物，定期復(fù)查。出院記錄-入院日期：[具體年月日]-出院日期：[具體年月日]-住院天數(shù)：[X]天-入院情況：患者因“反復(fù)上腹部疼痛[X]年，再發(fā)并加重[X]天”入院，入院時(shí)急性痛苦面容，上腹部疼痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，查體上腹部壓痛明顯，腸鳴音減弱，血淀粉酶、脂肪酶明顯升高，腹部CT提示胰腺腫大，周圍滲出。-診療經(jīng)過(guò)：入院后給予禁食、胃腸減壓、吸氧、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌、抗感染、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少胃腸減壓量，恢復(fù)飲食，從清流食過(guò)渡到半流食。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢