眼科住院病歷模板一、一般信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是需說(shuō)明關(guān)系及可靠性）可靠程度：可靠二、主訴因“左眼視力下降伴眼痛3天”入院。三、現(xiàn)病史患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降，自覺(jué)視物模糊，同時(shí)伴有眼痛，為刺痛感，程度中等，可忍受。疼痛無(wú)明顯規(guī)律，持續(xù)存在。無(wú)眼紅、畏光、流淚等伴隨癥狀。曾自行使用“氯霉素眼藥水”滴眼，癥狀無(wú)緩解。為進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“左眼視力下降待查”收入院。發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史。無(wú)煙酒等不良嗜好。生活規(guī)律，注意個(gè)人衛(wèi)生。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女?dāng)?shù)量]子/女，均體健。七、家族史家族中無(wú)類似眼病史，無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。八、體格檢查1.生命體征-體溫：36.5℃-脈搏：72次/分-呼吸：18次/分-血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不彌散，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。九、眼科專科檢查1.視力-右眼：遠(yuǎn)視力1.0，近視力1.0-左眼：遠(yuǎn)視力0.1，近視力0.12.眼壓-右眼：16mmHg-左眼：22mmHg3.眼球運(yùn)動(dòng)雙眼眼球運(yùn)動(dòng)自如，各方向運(yùn)動(dòng)無(wú)受限，無(wú)眼震。4.眼瞼雙眼瞼無(wú)紅腫、下垂，瞼緣無(wú)內(nèi)翻、外翻，睫毛排列整齊。5.結(jié)膜-右眼：球結(jié)膜無(wú)充血，瞼結(jié)膜光滑，未見(jiàn)乳頭、濾泡增生。-左眼：球結(jié)膜輕度充血，以睫狀充血為主，瞼結(jié)膜未見(jiàn)明顯異常。6.角膜-右眼：角膜透明，表面光滑，KP（-）。-左眼：角膜輕度水腫，可見(jiàn)少量灰白色KP，呈羊脂狀，分布于角膜下方。7.前房-右眼：前房深度正常，房水清晰，Tyndall征（-）。-左眼：前房深度正常，房水輕度混濁，Tyndall征（+），可見(jiàn)少量浮游物。8.虹膜-右眼：虹膜紋理清晰，色澤正常。-左眼：虹膜紋理欠清，色澤稍暗，瞳孔緣可見(jiàn)少量灰白色結(jié)節(jié)。9.瞳孔-右眼：瞳孔圓形，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。-左眼：瞳孔稍小，直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍，瞳孔緣有后粘連。10.晶狀體-右眼：晶狀體透明，無(wú)混濁。-左眼：晶狀體前囊表面可見(jiàn)少量色素沉著。11.玻璃體-右眼：玻璃體透明。-左眼：玻璃體輕度混濁，可見(jiàn)少量點(diǎn)狀、絮狀漂浮物。12.眼底-右眼：視盤邊界清，色澤正常，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)中心凹反光可見(jiàn)。-左眼：視盤邊界稍模糊，色澤稍紅，視網(wǎng)膜血管旁可見(jiàn)少量滲出，黃斑區(qū)中心凹反光消失。十、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。-凝血功能：PT12s，APTT30s，F(xiàn)IB2.5g/L。-肝腎功能：ALT20U/L，AST25U/L，BUN5mmol/L，Cr80μmol/L。-傳染病四項(xiàng)：乙肝表面抗原（-），丙肝抗體（-），梅毒抗體（-），艾滋病抗體（-）。2.影像學(xué)檢查-眼部B超：左眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見(jiàn)脫離。-眼部OCT：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，可見(jiàn)少量滲出。十一、初步診斷1.左眼葡萄膜炎2.左眼視力下降待查十二、診斷依據(jù)1.患者左眼視力下降伴眼痛3天。2.眼科檢查：左眼睫狀充血，角膜輕度水腫，可見(jiàn)少量灰白色KP，前房房水輕度混濁，Tyndall征（+），虹膜紋理欠清，瞳孔稍小，對(duì)光反射遲鈍，瞳孔緣有后粘連，晶狀體前囊表面可見(jiàn)少量色素沉著，玻璃體輕度混濁，視盤邊界稍模糊，視網(wǎng)膜血管旁可見(jiàn)少量滲出，黃斑區(qū)中心凹反光消失。3.輔助檢查：眼部B超提示左眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見(jiàn)脫離；眼部OCT提示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，可見(jiàn)少量滲出。十三、鑒別診斷1.急性閉角型青光眼：多有突發(fā)的劇烈眼痛、頭痛、視力急劇下降，眼壓明顯升高，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。角膜水腫呈霧狀，前房淺，房角關(guān)閉。該患者眼壓輕度升高，前房深度正常，可與之鑒別。2.細(xì)菌性角膜炎：常有角膜外傷史，起病急，眼痛、畏光、流淚等刺激癥狀明顯，角膜可見(jiàn)浸潤(rùn)灶及潰瘍形成。該患者角膜僅輕度水腫，未見(jiàn)明顯潰瘍，可與之鑒別。3.視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞：突然發(fā)生的無(wú)痛性視力急劇下降，眼底可見(jiàn)視盤蒼白，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，呈線狀，視網(wǎng)膜灰白色水腫。該患者有眼痛癥狀，眼底表現(xiàn)與之不符，可與之鑒別。十四、診療計(jì)劃1.一般治療-注意休息，避免用眼過(guò)度，保證充足睡眠。-飲食清淡，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。2.藥物治療-散瞳：使用1%阿托品眼膏，每日3次涂眼，以防止瞳孔后粘連，減輕炎癥反應(yīng)。-糖皮質(zhì)激素：局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液，每2小時(shí)1次，病情控制后逐漸減量；全身使用潑尼松片，初始劑量30mg/d，晨起頓服，根據(jù)病情調(diào)整劑量。-非甾體抗炎藥：使用雙氯芬酸鈉滴眼液，每日4次，以減輕炎癥疼痛。-抗生素：為預(yù)防感染，使用左氧氟沙星滴眼液，每日4次。3.病情觀察-密切觀察患者視力、眼壓、眼部炎癥變化情況，每日進(jìn)行眼科檢查。-觀察藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、頭暈等不適癥狀，及時(shí)處理。4.進(jìn)一步檢查-完善HLA-B27、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查，以排除相關(guān)全身性疾病。-必要時(shí)進(jìn)行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，了解視網(wǎng)膜血管及黃斑區(qū)病變情況。5.手術(shù)治療若經(jīng)藥物治療病情無(wú)改善或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如瞳孔膜閉、繼發(fā)性青光眼等，考慮手術(shù)治療。十五、病程記錄[具體日期，入院第1天]患者因“左眼視力下降伴眼痛3天”入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，目前診斷為左眼葡萄膜炎。已給予散瞳、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥及抗生素等藥物治療。向患者及家屬交代病情，告知疾病的治療過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者及家屬表示理解并配合治療。今日觀察患者左眼疼痛稍有減輕，視力無(wú)明顯變化。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期，入院第3天]患者一般情況可，左眼眼痛較前明顯減輕，視力仍為0.1。眼科檢查：左眼睫狀充血減輕，角膜水腫稍好轉(zhuǎn)，KP較前減少，前房房水混濁減輕，Tyndall征（±）。繼續(xù)當(dāng)前治療，根據(jù)病情調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量。今晨已抽血完善HLA-B27、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查，待結(jié)果回報(bào)。[具體日期，入院第5天]檢查結(jié)果回報(bào)：HLA-B27（-），血沉15mm/h，C反應(yīng)蛋白5mg/L，均在正常范圍。目前可排除與HLA-B27相關(guān)的全身性疾病?；颊咦笱鄄∏檫M(jìn)一步好轉(zhuǎn)，視力提高至0.2。眼科檢查：左眼睫狀充血基本消退，角膜透明，KP消失，前房房水清晰，Tyndall征（-），瞳孔對(duì)光反射較前靈敏。糖皮質(zhì)激素開(kāi)始逐漸減量，繼續(xù)使用散瞳、非甾體抗炎藥及抗生素治療。[具體日期，入院第7天]患者左眼癥狀基本消失，視力恢復(fù)至0.5。眼科檢查：左眼各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常。今日安排出院，出院后繼續(xù)使用妥布霉素地塞米松滴眼液，逐漸減量至停藥；繼續(xù)使用1%阿托品眼膏散瞳，每周復(fù)查1次，根據(jù)病情調(diào)整用藥。告知患者注意休息，避免勞累，如有不適及時(shí)復(fù)診。十六、出院小結(jié)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“左眼視力下降伴眼痛3天”入院。入院診斷為左眼葡萄膜炎。入院后完善相關(guān)檢查，給予散瞳、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥及抗生素等藥物治療。經(jīng)治療，患者左眼癥狀基本消失，視力明顯提高，病情好轉(zhuǎn)出院。