第二軍醫(yī)大學

外科學教案

第21次課授課時間：2022—8—9教案完成時間：2022—8—2

課程名稱器官移植外科進展年級臨床2022專業(yè)層次八年制

專業(yè)技術授課方法

教員施曉敏副教授大班

職務（大、小班）

器官移植外科進展

授課題目（章、節(jié)）

第十四章

1.鄭樹森肝臟移植學

根本教材和

主要參考書2.陳實器官移植前沿

教學目的與要求：

目的：對器官移植概況有初步認識，了解器官移植研究的熱點與爭議，熟悉肝移

植的概況。

要求：了解器官移植的概念、分類；免疫耐受的概念；活體移植的倫理；肝移植

概括、分類；我國、我院肝移植情況；肝移植的適應癥。

主要內容與時間安排：第一課時講授器官移植的概念、分類以及免疫耐受的概念；

第二課時講授活體移植的倫理以及肝移植概括、分類；

第三課時講授我國、我院肝移植情況以及肝移植的適應癥。

教研室批閱意見：

教學組長（主講教員）簽名：_____

教研室主任簽名：_____

輔助手段和時間

根本內容

分酉已

一、器官移植概述

(-)器官移植概念及開展20,

通過世界移植受

1.移植的概念：

者運動會上我國

移植：將身體的某一■局部(如細胞、組織或器官)，

?(transplatation)運發(fā)動完成金pai

通過手術或其他途徑移到同一個體或另一個體的特定部位，而零的突破的例子

引出臨床移植應

使其繼續(xù)生活的方法。

用越來越廣泛，

?移植物(transplantgraft)：被移植的局部。效果越來越好。

?供者(donor)：獻出移植物的個體，也稱供體。

?受者(recipient)：接受移植器官的個體，也稱宿主(host)。

?移植術(transplantation)：進行移植的外科手術。

?自體移植(autotransplantation)：供體與受體是同一個體。

?再植術(replantation)：在自體移植時，移植物重新移植到原來的

解剖部位。如斷肢再植。

移植術不包含人工合成的高分子材料和各種金屬材料在體內的應

用。

2.移植的分類：

?按遺傳免疫學的觀點分類：同質移植、同種移植(同種異體移植)、

異種移植；

?按移植物的活力分類：活體移植、非活體移植(結構移植、支架

移植);

?按移植方法分類：游離移植、帶蒂移植、吻合移植、輸注移植;

?按移植部位分類：原位移植、異位移植(輔助移植)；

?按移植物組織的發(fā)育成熟期分類：成年人、胚胎、新生兒、幼

齡；

3.臨床上常用的移植：

■細胞移植：輸全血、骨髓移植；

■組織移植：皮膚、粘膜、筋膜、肌腱、肌肉、血管、軟骨和骨、

神經、角膜、大網膜、腦組織、胸腺組織等的移植；

■器官移植：心、肺、肝、腎、胰腺、小腸、卵巢、睪丸、腎上

腺、甲狀旁腺以及腹部多器官的聯(lián)合移植；

器官移植的開展歷程：

＞夢想階段：（列子）扁鵲為兩人換心

15世紀意大利詩人描述換鼻子

＞實驗研究階段：雞睪丸的自體移植等

＞臨床早期階段：1954年Murray施行同卵雙兄弟間的腎移植成功

1962年Murray施行同種尸體腎移植成功

三個重要突破：血管吻合技術的開展、短期低溫保存供移植用

器官的成功、免疫抑制藥物的開展。

＞臨床開展階段：1960年代后陸續(xù)開展人類各種同種器官移植

臨床器官移植國際首開記錄

1900Halsled甲狀旁腺移植

1924Pybus腎上腺組織移植

1937Schretenmeyer骨髓移植

1960Woodruff全脾移植

1963Starzl全肝原位移植

1963Hardy肺移植

1964Hardy心原位移植（異種：黑猩猩心）

1964Detterling小腸移植（節(jié)段、親屬）

1966Kelly胰移植（節(jié)段）

1966Lillehei胰腎聯(lián)合移植

1967Barnard心原位移植（同種）

1967Lacy,Kostianovsky胰島移植

1980Agren,Groth胚胎胰島移植

1981Reitz心肺聯(lián)合移植

1983Williams,Starzl腹部多器官移植

5.器官移植開展情況

美國UNOS統(tǒng)計美國器官移植數(shù)量（截至2022年）

尸體供體活體供體合計

腎15267880077232755

月干77882323581117

5185235208

胰腎140414714088

心407004040740

肺1483624615082

心肺9340934

小腸1273341307

總計30752983702391231

我院器官移植情況

腎移植超過4800例全國前五位

肝移植超過1600例全國前五位

肝腎聯(lián)合6例

胰腎聯(lián)合5例

心臟移植1例

（二）器官移植研究的熱點與爭議問題

1.免疫耐受（immunotolerance）的誘導：

免疫耐受的臨床定義：免疫系統(tǒng)成熟的個體在接受組織配型不相容

的組織、器官移植或僅加短療程醫(yī)治后在不繼續(xù)使用免疫抑制劑的情況

下，受者對移植物不發(fā)生排斥反響，移植物在受者體內獲得與自體組織、

器官相同的待遇，能長期存活。

①器官移植后的理想狀態(tài)：

★受者、供體完成免疫耐受；

★移植物長期維持穩(wěn)定的功能；

★受者無明顯毒副作用反響；

★受者明顯改善生活質量；

★受者成為正常的健康人；

②長期應用免疫抑制劑的缺點：

★受者全身免疫功能下降；

★感染和腫瘤高發(fā)；

★藥物毒副作用影響受者生存質量；

★移植物長期存活率下降，移植物慢性失功；

③免疫耐受研究的條件和標準：

★研究對象為免疫系統(tǒng)為發(fā)育完善的個體；

★研究對象為排斥型或強排斥型配對；

★誘導免疫耐受為目的的醫(yī)治措施必須為短療程；

★停止醫(yī)治后移植物功能長期穩(wěn)定保持無排斥也無移植物失功；

★這種免疫無反響性只針對供者移植物抗原存在；

④免疫耐受研究的方向：

★凋亡細胞誘導；

★樹突狀細胞與免疫耐受；

★混合性嵌合誘導免疫耐受；

★HLA-G的生物功能與免疫耐受；

★T細胞亞群、細胞因子與免疫耐受；

★阻斷協(xié)同刺激通路誘導免疫耐受；

⑤異種移植與免疫耐受:

■出發(fā)點：A.供體緊張；

B.基因過程、克隆技術的開展應用；

C.預防人類病毒（如HIV和肝炎病毒）傳染；

■障礙：免疫學障礙超急性排斥、急性血管排斥

生理學障礙；

■途徑：克服非免疫學反響；

操作免疫學（體液、細胞）反響；

■目的：形成免疫耐受；

2.免疫抑制劑的應用進展、熱點及開展趨勢

*撤除皮質激素問題；

*鈣調磷酸酶（Calcineurin）抑制劑減量及撤除問題；

*HBV及HCV感染的移植受者免疫修飾醫(yī)治；

*免疫抑制誘導醫(yī)治一新的應用趨勢；

*免疫抑制藥物的藥代動力學新概念；

*免疫抑制誘導抗損傷組織保護性基因的產生；

*新型免疫抑制劑一新的概念，新的機制；

*基因醫(yī)治和移植器官修飾；

*免疫抑制劑個體化應用；

3.腦死亡立法的生物醫(yī)學根底、社會學意義及推動程序

＞腦死亡立法的生物學根底；

腦干死亡=腦死亡=死亡

＞腦死亡的診斷；

符合必要的前提條件

昏迷原因明確，排解各種原因的可逆性昏迷

符合必要的排解診斷

腦死亡的診斷標準

各國不一，我國已有自己的標準

兩位醫(yī)生以上，器官移植人員不得參與.

＞腦死亡立法的社會學意義；

腦死亡診斷明確后的診治活動一愚昧診治行為的典范

臨終自愛和自我保護

選擇腦干死亡作為人類死亡的判定標準是20世紀醫(yī)學科

學進步的里程碑

＞腦死亡立法的推動程序；

腦死亡立法建議及實施步驟

心死亡/腦死亡自由選擇，雙軌制過渡

局部施行，累積經驗，推向全國

4.親屬活體器官捐贈的倫理學問題

活體器官移植的定義：在不直接威脅供者生命安全和不對健康造成

連續(xù)性損害的前提下，由健康的成人個體自覺提供、生理和技術上可以

承受的，可供切取的局部器官移植給他人。

決不以一個健康的生命換取另一個生命的健康。

=＞活體器官移植的可行性；

=活體器官移植（捐贈）的根本原則及要求；

?醫(yī)生：無害、有利、公正、尊重、互助；

?患者：保證其能夠履行生命自主的權力；

?捐贈者：生命自主、絕對自覺；

（注意家庭和社會的壓力、年齡）

?對開展活體器官移植技術機構的要求：必須具備肯定的技術實

力和長期實踐經驗；

?醫(yī)務人員本著對病人認真負責的態(tài)度，信守病人的利益高于一

切的原則；

?治理機構：保證行為的純潔性；

國際移植學會1985年非親屬活體捐贈者捐獻腎臟指南；

n常見的觀念上的誤解；

二、臨床肝移植

（一）歷史

肝移植是一種典型的half-way技術：價格昂貴、資源緊張、病源有

限。這種情況迫使移植醫(yī)生、病人甚至政治家均面臨根本的哲學和倫理

學問題。這些問題已經在不理想的情況下，被不十分理想的人解決了。

當然，結果也是不甚理想的。但令人稱奇的是，我們畢竟都解決了。

ThomasStarzl于1963年3月1日在美國施行了人類歷史上第1例

原位肝臟移植，患者是一名3歲的膽道閉鎖男孩。但不幸的是，病人在

手術完成之前死亡。手術雖然失敗，卻開啟了臨床肝臟移植的大門。之

后10年：世界范圍內共進行約200例肝移植，其中約一半是Starzl完成

的。此期間移植的技術問題開始得到解決。相關的問題包含膽道重建、

凝血支持及供者切取技術的逐漸完善（1968年接受腦死亡概念）.之后

20年，病人數(shù)量增加，術后生存時間也得到延長。麻醉、手術技術以及

移植相關的關鍵學科得到開展。

1979年在來白挪威的土壤中培養(yǎng)出一種真菌，并別離出其代謝

物，即環(huán)抱素A。開啟了免疫抑制的新時代。

1987年FolkertBelzer和他的同事們共同研制成功UW液,使供肝

長時間保存和運輸成為現(xiàn)實。

1989年新型免疫抑制劑FK506問世。

近半個世紀以來：腦死亡立法（國外）；移植中心之間的廣泛交流;

公共衛(wèi)生組織的支持；器官調配網絡的建立；移植醫(yī)師的培訓；科普使

得公眾對器官移植有了明確的認識。在受體選擇、圍手術期處理、移植

護理、免疫抑制、并發(fā)癥防治方面進一步完善。并出現(xiàn)了背馱式肝移植、

腔靜脈成形式肝移植等新的手術方法，手術成功率和受體遠期生存率繼

續(xù)提高。如今，肝臟移植已成為醫(yī)治終末期肝臟疾病的一項常規(guī)手術。

來白中國肝移植注冊機構cltr的數(shù)據(jù)說明中國大陸肝移植數(shù)量

已經超過10000例。全世界200多個中心開展肝移植20萬余例。

（二）長征醫(yī)院肝移植:

國內第一次兒童肝移植

國內單次移植存活時間最長

□齦I

1.重型肝炎肝移植、再（多）次肝移植、復雜情況下的肝移植和肝

腎聯(lián)合移植。

2.快速供體獵取、術中復雜情況下的動脈重建。

3.乙型肝炎肝移植和防治術后乙型肝炎復發(fā)。

（三）肝臟移植適應癥：

1.患肝臟疾病且常規(guī)內、外科方法不能或難以治愈。

2.不行移植生存率明顯將下降，甚至在短期內死亡。

3.肝功能狀態(tài)和全身情況能夠耐受移植，不會對預后造成較差影響。

良性終末期肝病

肝炎后肝硬化急性或亞急性肝功能衰竭

酒精性肝硬化Budd-Chiari綜合征

繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化初次肝移植失活

原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化自身免疫性肝病

慢性進行性肝炎嚴峻的普及兩肝的肝內膽管結石

腫瘤性疾病

龐大肝血管瘤

多發(fā)肝腺瘤

肝細胞性肝癌

膽管細胞癌

肝血管內皮癌

平滑肌肉瘤

繼發(fā)性肝癌（原發(fā)腫瘤已徹底根治，尤其是內分泌腫瘤）

先天性和代謝性疾病

多囊肝

先天性膽道閉塞

肝豆狀核變性（Wilson病）

肝內膽管囊狀擴張癥（Caroli?。?/p>

糖原累積綜合征

a1-抗胰蛋白酶缺少癥

酪氨酸血癥

半乳糖血癥

肝硬化其它

28.3%6.4%

肝硬化合并肝癌26.9%

長征醫(yī)院肝移植構成

UNOS病種別生存率

OrganProcurementandTransplantationNetworkLiverKaplan-Meier

PatientSurvivalRatesForTransplantsPerformed:1997-2022Based

onOPTNdataasofNovember3,2022

Titlelyear3year5year

CysticFibrosis94.982.377.7

AcuteHepaticNecrosis82.073.369.9

BenignNeoplasms86.282.070.9

BiliaryAtresia93.589.285.3

CholestaticLiverDisease/

90.385.480.1

Cirrhosis

MalignantNeoplasms86.369.857.6

MetabolicDisease89.784.581.4

Non-CholestaticCirrhosis85.876.369.2

（四）肝移植醫(yī)治乙型肝炎終末期肝硬化

我國是乙型肝炎相關疾病高發(fā)國家，HBV感染率接近10%。HBV

感染是導致中國人群發(fā)生肝硬化的最主要原因。對于內科醫(yī)治無效的終

末期肝硬化，肝移植醫(yī)治是最正確選擇。

嚴峻或進行性肝性腦病

反復發(fā)作的原發(fā)性腹膜炎

反復的曲張靜脈破裂出血

頑固性腹水

肝腎綜合癥

血清膽紅素＞85.5Pmol/L

PT超過正常比照5秒以上

血漿白蛋白＜25g/L

肝移植治療

（五）肝移植醫(yī)治肝癌

全世界每年約有新發(fā)病例54.1萬，其中31.8萬發(fā)生在我國，占總數(shù)的

58.8%。肝癌是肝移植的重要指征。多數(shù)主張肝癌應盡早施行肝移植醫(yī)

治。遠期生存率肝移植優(yōu)于單純切除。

UNOS:OrganProcurementandTransplantationNetworkLiver

Kaplan-MeierPatientSurvivalRatesForTransplantsPerformed:1997-

2022BasedonOPTNdataasofOctober27,2022

RecipientDiagnoseCategoiy:MalignantNeoplasms

Number95%

YearsPostSurvivalRate

Functioning/Confidence

Transplant%

AliveInterval

1year111686.284.4,88.1

3year55269.866.7,73.0

5year27357.653.4,61.9

Milan標準：

單一癌灶直徑W5cm;

小癌灶S3個，每個直徑W3cm;

無肝內大血管浸潤；

無肝外轉移。

CharlesM.Miller,MD.LiverTransplantationforHCCBeyondthe

MilanCriteriaTheRecanati-Miller.TransplantationInstituteMountSinai

MedicalCenterNewYork,NY.

我國肝癌病人多合并有肝硬化背景，從理論上而言，中晚期肝硬化

合并原發(fā)性肝癌，肝移植手術醫(yī)治是首選。圍手術期配合其他醫(yī)治措施

如TACE、PEI等有助于改善預后。目前多數(shù)亦主張盡早OET醫(yī)治。

肝癌肝移植需掌握其適應癥，對于有肝外轉移和門靜脈侵fan者，原則

上為手術禁忌。

（六）肝移植醫(yī)治重型肝炎（肝功能衰竭）

內科醫(yī)治無效的重型肝炎及各種原因造成的終末期肝功能衰竭均

是肝移植的明確適應癥。

內科醫(yī)治無效的重型肝炎及各種原因造成的終末期肝功能衰竭均

是肝移植的明確適應癥。此類病人如不進行肝移植醫(yī)治，死亡率極高，

換言之，肝移植是唯一有效的搶救手段。在內科醫(yī)治不能逆轉肝功能衰

竭進程的早期即決定肝移植醫(yī)治，是進一步改善預后和減少并發(fā)癥的關

鍵。

巴黎Paul-Brousse醫(yī)院的統(tǒng)計分析說明年齡和V因子水平是影響此

類病人預后的最大獨立危險因素。由于術前狀態(tài)通常差于肝硬化或肝癌

患者，重型肝炎病人的生存率也可能較前兩者有所降低。盡管如此，肝

移植仍是目前救治終末期重型肝炎最有效也是唯一的手段，也使得手術

時機的決定更加重要！

(七)供體獵?。?/p>

聯(lián)合灌注整塊切取適用于尸體供肝，有利于減少熱缺血時間。

(A)肝移植手術

1.手術時機的選擇：

?何時行肝移植風險小

?何時行肝移植效果好

?原發(fā)病不同，手術時機選擇不同

?終末期肝病的概念

與腎移植不同的是，作為免疫特惠器官，肝臟移植的陪型一般只需

要ABO血型相符既可。目前國外甚至有ABO血型不相符供肝經抗原洗

脫處理之后進行移植，其預后與抗原相符的移植無明顯著差異。國內尚

未開展。

2.手術步驟：

切除受體病肝：離斷肝周韌帶和組織，游離肝十二指腸韌帶；游離

阻斷肝動脈、膽管、門靜脈；游離阻斷肝上和肝下下腔靜脈，取出病肝。

無肝期

新肝植入和放開血流：依次吻合肝上及肝下下腔靜脈、門靜脈，

放開新肝血流；再吻合肝動脈及膽管。

3.手術方法：

經典原位

背馱式

腔靜脈成形式

劈離/活體等

4.麻醉與ICU：

混合全身麻醉；漂蕩導管；撓股動脈壓力；股靜脈壓力；深

靜脈置管；加溫水床；加溫輸血；聽覺誘發(fā)電位；自體血液回輸

5.移植術后并發(fā)癥：

急/慢性排異反響

血管并發(fā)癥

膽道并發(fā)癥

移植物失功能

感染、乙肝復發(fā)

外科并發(fā)癥

6.預防乙型肝炎復發(fā)：

如何預防乙型肝炎相關性疾病肝移植術后乙肝復發(fā)？

HBIG+LAMIVUDINE的聯(lián)合療法已經在臨床得到證實，根本解

決了肝移植術后乙肝復發(fā)的問題。靜脈注射用HBIG和新型核音類似物

療效更加顯著。

醫(yī)治要求：

?HBVDNA(-)HBVHbsAg(-)

?術后三個月內抗-HBs?OOU/L

?三月到半年內抗-HBsN200U/L

?術后一年以上抗-HBsNlOOU/L

(九)團隊精神

肝移植的開展對一般外科的開展有極大的推動作用。麻醉學、重癥監(jiān)護、

病理學、臨床檢驗學、肝臟內科、護理學，各個學科相互促進相互開展。

可以說沒有團隊協(xié)作，就不可能有任何一例肝移植的成功。

Summary

Organtransplantationcontributesagreatamounttothedevelopmentof

medicinein20thcentury.Thankstothedevelopmentofscienceand

technology,moreandmoreapproachesandtechniques