聽骨鏈中斷護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，45歲，因“左耳聽力下降伴耳鳴3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無耳部手術史，否認藥物過敏史。3天前因意外摔倒，左側耳部撞擊地面，當即出現(xiàn)左耳疼痛，隨后逐漸出現(xiàn)聽力下降，伴持續(xù)性嗡嗡樣耳鳴，無耳溢液、頭暈、惡心嘔吐等癥狀。為求進一步診治，來我院耳鼻喉科就診，門診以“左耳聽骨鏈中斷？”收入院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：左耳聽力下降伴耳鳴3天，外傷后誘發(fā)。現(xiàn)病史：患者3天前行走時不慎摔倒，左側耳部直接撞擊水泥地面，當時感左耳劇烈疼痛，無耳出血及意識障礙。休息后疼痛稍有緩解，但次日晨起自覺左耳聽力明顯下降，耳內(nèi)持續(xù)出現(xiàn)“嗡嗡”聲，安靜環(huán)境下耳鳴更明顯，影響睡眠。遂前往當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，行耳內(nèi)鏡檢查示左耳鼓膜完整，未見明顯穿孔，給予“甲鈷胺片”口服營養(yǎng)神經(jīng)治療2天，癥狀無明顯改善。為明確診斷，轉(zhuǎn)至我院，門診純音測聽提示左耳傳導性聽力損失，平均聽閾55dBHL，右耳聽力正常，平均聽閾15dBHL。耳內(nèi)鏡檢查示左耳鼓膜緊張部完整，標志清晰，鼓室黏膜輕度充血。顳骨CT平掃+三維重建示：左耳錘骨柄與砧骨長腳連接中斷，砧骨短腳與鐙骨連接尚好，鼓室腔內(nèi)未見明顯積液及骨折征象。門診以“左耳聽骨鏈中斷”收入院，患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認耳部手術史及外傷史（此次為首次耳部外傷）；否認輸血史；預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無煙酒嗜好，無粉塵、噪聲接觸史，從事辦公室行政工作，作息規(guī)律?；橛罚阂鸦?，育有一子，體健。家族史：否認家族性遺傳病史及傳染病史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高160-，體重62kg。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，左側耳后乳突區(qū)無紅腫、壓痛，外耳道無狹窄，皮膚無紅腫，左耳鼓膜完整，緊張部呈淡紅色，錘骨柄可見，光錐存在，右耳鼓膜未見異常。鼻外形正常，鼻腔黏膜無充血，鼻中隔居中，雙側下鼻甲無肥大，各鼻道未見膿性分泌物。咽部黏膜無充血，扁桃體無腫大。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.純音測聽（2025年3月10日，門診）：左耳氣骨導差明顯，氣導聽閾：250Hz50dBHL，500Hz55dBHL，1000Hz60dBHL，2000Hz55dBHL，4000Hz50dBHL，平均聽閾55dBHL；骨導聽閾：250Hz15dBHL，500Hz10dBHL，1000Hz15dBHL，2000Hz10dBHL，4000Hz15dBHL，平均聽閾13dBHL；右耳氣骨導一致，平均聽閾15dBHL。提示左耳中度傳導性聽力損失。2.耳內(nèi)鏡檢查（2025年3月10日，門診）：左耳外耳道潔凈，鼓膜緊張部完整，無穿孔及鈣化斑，鼓室黏膜輕度充血，錘骨柄活動度差，砧骨長腳隱約可見，標志尚清晰；右耳鼓膜完整，標志清晰，活動良好。3.顳骨CT平掃+三維重建（2025年3月10日，門診）：掃描示左耳錘骨柄遠端與砧骨長腳連接處骨質(zhì)連續(xù)性中斷，斷端稍分離，砧骨短腳與鐙骨頭部連接未見明顯異常，鐙骨足板位于luan圓窗內(nèi)，位置正常。鼓室腔及乳突氣房內(nèi)未見明顯積液及軟組織密度影，外耳道骨質(zhì)結構完整，未見骨折征象。右側聽骨鏈結構完整，未見異常。診斷意見：左耳聽骨鏈中斷（錘砧關節(jié)脫位）。4.血常規(guī)（2025年3月10日，入院后）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。5.凝血功能（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。6.肝腎功能、電解質(zhì)（2025年3月10日，入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，各項指標正常。（六）心理社會評估患者因突發(fā)聽力下降及耳鳴，擔心聽力無法恢復，影響日常生活和工作，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，入院時焦慮自評x（SAS）評分為58分，屬于輕度焦慮?；颊邔β牴擎溨袛嗉膊≈R了解甚少，擔心手術效果及術后并發(fā)癥，多次向醫(yī)護人員詢問病情及治療方案。家屬對患者病情較為關心，能夠給予情感支持，但同樣對疾病預后存在擔憂?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況良好，能夠承擔手術及治療費用，社會支持系統(tǒng)完善。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.感知覺紊亂：聽力下降、耳鳴與左耳聽骨鏈中斷有關。2.焦慮與擔心疾病預后、手術效果及術后恢復有關。3.知識缺乏：缺乏聽骨鏈中斷疾病相關知識、手術前后注意事項及康復知識。4.有受傷的風險與聽力下降導致對周圍環(huán)境聲音感知遲鈍有關。5.潛在并發(fā)癥：術后感染、鼓膜穿孔、聽力改善不佳、面神經(jīng)損傷等。（二）護理目標1.患者聽力得到改善，耳鳴癥狀減輕或消失。2.患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。3.患者及家屬能夠掌握聽骨鏈中斷疾病相關知識、手術前后注意事項及康復知識。4.患者住院期間無意外受傷事件發(fā)生。5.患者術后未發(fā)生感染、鼓膜穿孔、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，聽力得到有效改善。（三）護理措施計劃1.感知覺紊亂護理：密切觀察患者聽力及耳鳴變化情況，術前避免噪聲刺激，為患者創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境；術后遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，促進耳部炎癥消退，觀察聽力恢復情況。2.焦慮情緒護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂，向患者詳細介紹疾病的治療方案、手術方法、成功案例及術后恢復過程，緩解患者的焦慮情緒；鼓勵家屬給予患者情感支持，多陪伴患者，增強患者治療信心。3.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬講解聽骨鏈中斷的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則、手術前后的注意事項（如術前禁食禁水時間、術后體位要求、耳部護理方法等）及康復訓練知識。4.安全護理：告知患者聽力下降可能帶來的安全風險，如過馬路時注意車輛、避免獨自使用尖銳物品等；在患者病房內(nèi)設置明顯的安全提示標識，保持病房環(huán)境整潔、無障礙物；協(xié)助患者完成日常活動，避免意外受傷。5.并發(fā)癥預防護理：術前做好皮膚準備，保持耳部清潔；術后密切觀察患者耳部有無滲血、滲液，監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑按時給予抗生素；觀察患者有無面癱癥狀（如口角歪斜、眼瞼閉合不全等），發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生；指導患者術后避免用力擤鼻、劇烈咳嗽、打噴嚏等，防止鼓膜穿孔及聽骨鏈移位。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.病情觀察與評估：入院后每日監(jiān)測患者生命體征，密切觀察左耳聽力及耳鳴變化，每日采用耳語測試法簡單評估患者聽力情況，記錄耳鳴的頻率、強度及持續(xù)時間?；颊呷朐寒斕熳蠖Z測試僅能聽到30-處聲音，耳鳴持續(xù)存在，夜間明顯。遵醫(yī)囑完善各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保患者身體狀況符合手術要求。2.心理護理：針對患者的焦慮情緒，責任護士每日與患者溝通至少2次，每次30分鐘以上。向患者詳細介紹聽骨鏈重建術的手術流程，包括手術切口位置（耳后或耳內(nèi)）、手術時間（約1-2小時）、麻醉方式（全身麻醉）及術后恢復時間（一般術后1-3個月聽力逐漸恢復）。向患者展示我院近年來類似手術的成功案例，如某患者術后3個月聽力平均聽閾恢復至25dBHL，增強患者的治療信心。同時，與家屬溝通，告知家屬多給予患者關心和鼓勵，避免患者情緒波動。經(jīng)過3天的心理干預，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。3.術前準備：（1）皮膚準備：術前1天為患者進行耳周皮膚清潔，剃除耳后5-范圍內(nèi)的毛發(fā)，避免損傷皮膚，并用肥皂水清洗耳后及頸部皮膚，然后用75%酒精消毒。（2）飲食準備：告知患者術前8小時禁食、4小時禁水，防止麻醉時嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。（3）胃腸道準備：術前晚給予患者開塞露40ml納肛，協(xié)助患者排便，預防術后腹脹。（4）藥物準備：術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少呼吸道分泌物。（5）物品準備：準備好術后所需的無菌敷料、繃帶等物品，確保手術順利進行。4.知識宣教：術前向患者及家屬發(fā)放聽骨鏈中斷手術護理宣傳手冊，詳細講解術前注意事項，如術前避免感冒、保持耳部清潔、避免劇烈運動等；術后體位要求（如術后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側，避免壓迫術耳）、飲食要求（術后6小時可進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食，避免辛辣刺激性食物）、耳部護理方法（如保持術耳敷料清潔干燥，避免滲濕，不要自行拆除敷料）等。通過提問的方式了解患者及家屬的掌握情況，對于掌握不牢固的內(nèi)容進行反復講解，直至患者及家屬能夠完全掌握。（二）術中護理配合患者于2025年3月13日在全身麻醉下行左耳聽骨鏈重建術（錘砧關節(jié)復位+同種異體聽小骨植入）。術中護理配合如下：（1）患者入室后，協(xié)助患者取平臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。（2）協(xié)助麻醉醫(yī)生進行氣管插管，確保呼吸道通暢。（3）手術開始后，嚴格遵守無菌操作原則，傳遞手術器械時動作準確、迅速，避免碰撞手術區(qū)域。（4）密切觀察患者生命體征變化，術中患者血壓維持在120-130/75-85mmHg，心率維持在70-80次/分，血氧飽和度維持在99%-100%，生命體征平穩(wěn)。（5）手術過程中，及時為手術醫(yī)生提供所需物品，如同種異體聽小骨、可吸收縫線等，確保手術順利進行。手術歷時1小時40分鐘，過程順利，患者安返病房。（三）術后護理干預1.病情觀察：術后返回病房，立即給予患者去枕平臥，頭偏向健側，避免壓迫術耳。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次。術后6小時內(nèi)禁食禁水，6小時后給予流質(zhì)飲食。密切觀察術耳敷料有無滲血、滲液，術后24小時內(nèi)術耳敷料有少量淡紅色滲血，屬于正?，F(xiàn)象，告知患者及家屬不必擔心，及時更換滲濕的敷料，保持術耳清潔干燥。觀察患者有無頭暈、惡心嘔吐等不適癥狀，患者術后未出現(xiàn)明顯不適。監(jiān)測體溫變化，術后第一天體溫37.2℃，第二天降至36.8℃，無發(fā)熱癥狀。2.體位護理：術后6小時內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側；6小時后可抬高床頭30°，仍以健側臥位為主，避免術耳受壓。告知患者術后1周內(nèi)避免劇烈轉(zhuǎn)頭、低頭、彎腰等動作，防止聽骨鏈移位。協(xié)助患者翻身時，動作輕柔，避免牽拉術耳。3.飲食護理：術后6小時可進食溫涼的流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等；術后第二天可進食半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術后第三天逐漸過渡到普食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)和維生素，如雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物、堅硬食物及油膩食物，防止引起胃腸道不適或影響傷口愈合。鼓勵患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入，促進身體恢復。4.耳部護理：保持術耳敷料清潔干燥，避免污水、汗液等滲濕敷料。告知患者不要自行觸摸、按壓術耳，不要用力擤鼻、劇烈咳嗽、打噴嚏等，如需要打噴嚏時，應張口深呼吸，減輕耳部壓力，防止鼓膜穿孔及聽骨鏈移位。術后第三天遵醫(yī)囑更換術耳敷料，觀察手術切口愈合情況，切口無紅腫、滲液，愈合良好。5.疼痛護理：術后患者術耳可能出現(xiàn)輕微疼痛，告知患者疼痛為暫時性的，一般可耐受。評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），術后第一天患者疼痛評分為3分，給予心理安慰，分散患者注意力，如聽舒緩的音樂（健側耳）等。若疼痛明顯加重，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服止痛。術后第二天患者疼痛評分降至1分，無明顯疼痛不適。6.并發(fā)癥觀察與護理：（1）感染：密切觀察患者體溫變化及術耳有無紅腫、疼痛加劇、滲液增多等感染跡象，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，共使用5天，預防感染。術后患者未出現(xiàn)感染癥狀。（2）面神經(jīng)損傷：觀察患者有無口角歪斜、眼瞼閉合不全、額紋消失等面神經(jīng)損傷癥狀，每日檢查患者面神經(jīng)功能，如讓患者做皺眉、閉眼、鼓腮等動作，患者術后未出現(xiàn)面神經(jīng)損傷表現(xiàn)。（3）聽力改善情況：術后一周為患者進行純音測聽復查，左耳平均聽閾降至30dBHL，聽力較術前明顯改善，耳鳴癥狀減輕，患者自覺耳內(nèi)“嗡嗡”聲明顯減弱。7.心理護理：術后及時告知患者手術情況，告知患者手術順利，讓患者放心。密切關注患者情緒變化，患者術后因擔心聽力恢復情況，仍有輕微擔憂，責任護士再次向患者講解術后恢復過程，告知患者聽力恢復需要一定時間，鼓勵患者保持耐心，積極配合護理?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠主動與醫(yī)護人員溝通交流。（四）出院前護理與健康指導1.出院評估：患者于2025年3月20日出院，出院時生命體征平穩(wěn)，術耳切口愈合良好，無紅腫、滲液，聽力較入院時明顯改善，左耳平均聽閾30dBHL，耳鳴癥狀明顯減輕，SAS評分40分，患者及家屬已掌握術后康復知識及注意事項。2.健康指導：（1）耳部護理：出院后繼續(xù)保持術耳清潔干燥，避免術耳進水，術后1個月內(nèi)不要游泳、洗澡時避免耳朵進水。術后1個月內(nèi)避免用力擤鼻、劇烈咳嗽、打噴嚏，避免劇烈運動及重體力勞動，防止聽骨鏈移位。（2）飲食指導：繼續(xù)保持清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，促進傷口愈合和聽力恢復。（3）用藥指導：遵醫(yī)囑口服甲鈷胺片0.5mg，每日3次，共服用1個月，營養(yǎng)神經(jīng)，促進聽力恢復。告知患者藥物的用法、用量及注意事項，不要自行停藥或增減藥量。（4）復查指導：告知患者出院后1周、1個月、3個月按時來院復查，復查項目包括純音測聽、耳內(nèi)鏡檢查等，觀察聽力恢復情況及手術切口愈合情況。如出現(xiàn)術耳疼痛加劇、滲液、聽力突然下降、耳鳴加重或出現(xiàn)面癱癥狀等，應及時來院就診。（5）生活指導：日常生活中避免長時間處于噪聲環(huán)境，如需接觸噪聲，應佩戴耳塞保護耳朵。保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠，促進身體恢復。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理針對性強：患者入院時存在明顯焦慮情緒，責任護士通過詳細介紹疾病知識、手術成功案例及加強與家屬溝通等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，SAS評分從入院時的58分降至出院時的40分，患者能夠積極配合治療和護理。2.并發(fā)癥預防措施到位：術前做好充分的皮膚準備和感染預防措施，術后密切觀察患者生命體征、術耳情況及面神經(jīng)功能，嚴格遵醫(yī)囑使用抗生素，患者術后未發(fā)生感染、面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，手術效果良好。3.健康宣教全面細致：采用多種宣教方式，如口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等，向患者及家屬詳細講解術前、術后注意事項及康復知識，并通過提問的方式確?；颊呒凹覍僬莆?，提高了患者的自我護理能力，為術后康復奠定了良好基礎。（二）護理不足1.耳鳴護理措施不夠豐富：患者術后耳鳴癥狀雖有減輕，但仍存在，在護理過程中主要采用心理安慰的方式緩解患者耳鳴不適，缺乏更具體、有效的耳鳴干預措施，如耳鳴掩蔽療法