扁桃體炎合并風濕熱的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，15歲，學生，因“咽痛伴發(fā)熱5天，關節(jié)疼痛3天，胸悶1天”于2025年10月10日入院?；颊呒韧w健，無藥物過敏史，無家族遺傳病史，平素生活規(guī)律，學習壓力中等，飲食睡眠良好。（二）主訴咽痛伴發(fā)熱5天，體溫最高達39.5℃，伴吞咽時疼痛加??；3天前出現(xiàn)雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)疼痛，呈游走性，活動后加重；1天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后癥狀明顯，遂來我院就診，門診以“扁桃體炎合并風濕熱”收入院。（三）現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，隨之出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38.5-39.5℃之間，自行口服“布洛芬混懸液”后體溫可暫時下降，但數(shù)小時后又再次升高。3天前出現(xiàn)雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)疼痛，疼痛部位不固定，呈游走性，關節(jié)無紅腫、畸形，活動時疼痛明顯加重，休息后可稍緩解。1天前患者出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后癥狀加重，無胸痛、心悸，無咳嗽、咳痰。為求進一步診治，遂來我院，門診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，淋巴細胞百分比12.5%；血沉（ESR）65mm/h；抗鏈球菌溶血素O（ASO）800IU/ml；C反應蛋白（CRP）45mg/L。心電圖示：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段輕度改變。門診以“扁桃體炎合并風濕熱”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。（四）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（五）體格檢查T：38.8℃，P：112次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg，SpO?：96%（自然狀態(tài)下）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛；鼻黏膜無充血，鼻腔通暢，無異常分泌物；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見膿性分泌物，咽部充血明顯。頸部柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界無擴大，心率112次/分，律齊，第一心音減弱，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，雙側膝關節(jié)、踝關節(jié)無紅腫、畸形，活動時患者訴疼痛，無壓痛，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-10門診）：白細胞計數(shù)15.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比82.3%（正常參考值50-70%），淋巴細胞百分比12.5%（正常參考值20-40%），紅細胞計數(shù)4.5×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白130g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。2.血沉（ESR）（2025-10-10門診）：65mm/h（正常參考值女性0-20mm/h）。3.抗鏈球菌溶血素O（ASO）（2025-10-10門診）：800IU/ml（正常參考值0-240IU/ml）。4.C反應蛋白（CRP）（2025-10-10門診）：45mg/L（正常參考值0-10mg/L）。5.心電圖（2025-10-10門診）：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)輕度壓低。6.心臟彩超（2025-10-11入院后）：左心室輕度增大，左心室射血分數(shù)（LVEF）58%（正常參考值50-70%），二尖瓣輕度反流。7.咽拭子培養(yǎng)（2025-10-11入院后）：培養(yǎng)出A組β溶血性鏈球菌。8.肝腎功能、電解質、心肌酶譜（2025-10-11入院后）：谷丙轉氨酶35U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶40U/L（正常參考值0-40U/L），肌酐65μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），鈉1xmmol/L（正常參考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（正常參考值99-110mmol/L），肌酸激酶（CK）120U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（正常參考值0-24U/L），乳酸脫氫酶（LDH）180U/L（正常參考值120-250U/L）。（七）病情評估患者目前診斷為扁桃體炎合并風濕熱，處于疾病活動期。存在的主要問題包括：①發(fā)熱：與扁桃體炎癥及風濕熱活動有關；②咽痛：與扁桃體腫大、炎癥刺激有關；③關節(jié)疼痛：與風濕熱引起的關節(jié)炎癥有關；④胸悶氣短：與風濕熱累及心臟，導致心臟炎有關；⑤焦慮：與對疾病認知不足、擔心病情及學習有關；⑥知識缺乏：缺乏關于扁桃體炎合并風濕熱的疾病知識、治療及護理要點。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與扁桃體炎癥及風濕熱活動有關。2.急性疼痛（咽痛、關節(jié)痛）與扁桃體炎癥、風濕熱關節(jié)炎癥有關。3.氣體交換受損與風濕熱導致心臟炎，心功能下降有關。4.焦慮與對疾病認知不足、擔心病情及學習有關。5.知識缺乏與缺乏扁桃體炎合并風濕熱的疾病知識、治療及護理要點有關。6.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、風濕性心臟病、藥物不良反應（如阿司匹林胃腸道反應、糖皮質激素副作用等）。（二）護理目標1.患者體溫在入院48小時內降至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定，無發(fā)熱反復。2.患者咽痛、關節(jié)疼痛癥狀在入院3天內明顯緩解，疼痛評分（NRS）≤3分，不影響休息和基本生活。3.患者胸悶氣短癥狀在入院1周內改善，呼吸平穩(wěn)，心率維持在60-100次/分，SpO?≥95%。4.患者焦慮情緒在入院3天內得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。5.患者及家屬在出院前能掌握扁桃體炎合并風濕熱的疾病知識、治療方案、用藥注意事項及自我護理要點。6.患者住院期間無心力衰竭、風濕性心臟病等并發(fā)癥發(fā)生，藥物不良反應得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。三、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理1.密切監(jiān)測體溫變化：每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化趨勢。當體溫超過38.5℃時，每1-2小時測量一次，并及時報告醫(yī)生。同時監(jiān)測患者的脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者的精神狀態(tài)、面色等情況。2.降溫措施：當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦拭時間每次15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液5ml口服，用藥后觀察降溫效果及有無不良反應，如出汗過多、胃腸道不適等。降溫過程中及時為患者更換潮濕的衣物和床單，保持皮膚干燥清潔，防止受涼。3.補充水分和營養(yǎng)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500-2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、雞蛋羹、小米粥、蔬菜湯等，保證營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。4.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。避免患者直接吹冷風，減少探視人員，防止交叉感染。經(jīng)過護理，患者入院后24小時體溫降至37.0℃，48小時后體溫維持在36.5-37.1℃之間，無發(fā)熱反復。（二）急性疼痛的護理1.咽痛護理（1）口腔護理：指導患者用溫鹽水漱口，每日3-4次，每次含漱30秒后吐出，以清潔口腔，減輕扁桃體炎癥刺激，緩解咽痛。保持口腔清潔，飯后及時漱口，避免食物殘渣殘留。（2）飲食護理：給予溫涼、細軟、易消化的流質或半流質飲食，避免過熱、過硬、辛辣刺激性食物，減少對咽部的刺激。鼓勵患者少食多餐，保證營養(yǎng)攝入。（3）藥物護理：遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如青霉素鈉400萬U加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次，以控制扁桃體炎癥。用藥前嚴格執(zhí)行青霉素皮試，皮試陰性后方可使用，用藥過程中密切觀察有無過敏反應，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。2.關節(jié)疼痛護理（1）休息與體位：指導患者臥床休息，減少關節(jié)活動，避免劇烈運動和負重。疼痛發(fā)作時，協(xié)助患者采取舒適的體位，如抬高疼痛關節(jié)，在膝關節(jié)下方墊軟枕，以減輕關節(jié)壓力，緩解疼痛。（2）*局部護理：關節(jié)疼痛部位可給予熱敷，溫度以40-50℃為宜，每次15-20分鐘，每日2-3次，以促進*局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應，緩解疼痛。避免冷敷，以免加重疼痛。（3）藥物護理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如阿司匹林腸溶片0.5g口服，每日3次，以緩解關節(jié)疼痛和炎癥。告知患者阿司匹林需飯后服用，以減少胃腸道刺激，觀察患者有無胃腸道不適，如惡心、嘔吐、胃痛等，以及有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑等。經(jīng)過護理，患者入院3天后咽痛明顯緩解，能正常進食；關節(jié)疼痛癥狀減輕，疼痛評分由入院時的6分降至2分，可在床上進行輕微活動。（三）氣體交換受損的護理1.休息與活動：指導患者臥床休息，限制活動量，避免勞累。根據(jù)患者的心功能情況，逐漸增加活動量，如從床上坐起、床邊站立、室內行走等，避免突然劇烈活動。活動過程中密切觀察患者的胸悶、氣短癥狀，若出現(xiàn)不適，立即停止活動，臥床休息。2.氧療護理：若患者胸悶、氣短明顯，SpO?＜95%，遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，監(jiān)測SpO?變化，維持SpO?≥95%。觀察患者吸氧后的癥狀改善情況，及時調整氧流量。3.病情觀察：密切觀察患者的胸悶、氣短程度，監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓等生命體征變化。每日監(jiān)測心電圖，觀察有無心律失常、ST-T段改變等情況。定期復查心臟彩超，了解心臟結構和功能變化。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，警惕心力衰竭的發(fā)生。4.藥物護理：遵醫(yī)囑給予糖皮質激素治療，如潑尼松片10mg口服，每日3次，以減輕心臟炎癥反應。告知患者糖皮質激素的用藥方法、療程及可能的副作用，如向心性肥胖、血糖升高、骨質疏松等，觀察患者有無副作用出現(xiàn)。同時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)心肌藥物，如輔酶Q10膠囊10mg口服，每日3次。5.飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量＜3g，避免食用腌制食品、咸菜等?？刂埔后w攝入量，避免加重心臟負擔。給予易消化、富含維生素的食物，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負擔。經(jīng)過護理，患者入院1周后胸悶氣短癥狀明顯改善，呼吸平穩(wěn)，心率維持在75-85次/分，SpO?≥97%，復查心電圖示竇性心律，心率80次/分，ST-T段恢復正常。心臟彩超示左心室大小恢復正常，左心室射血分數(shù)62%。（四）焦慮的護理1.心理評估：與患者進行溝通交流，了解患者的焦慮程度、原因，如擔心病情嚴重程度、影響學習、治療效果等。采用焦慮自評x（SAS）對患者進行評估，患者入院時SAS評分為55分，屬于輕度焦慮。2.溝通與支持：主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、發(fā)病機制、治療方案及預后，讓患者了解疾病是可以治愈的，減輕患者的顧慮。鼓勵患者表達自己的感受和擔憂，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。3.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、溫馨的病室環(huán)境，保持病室整潔，溫度和濕度適宜。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。4.分散注意力：根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者進行適當?shù)幕顒?，如聽音樂、看雜志、玩輕松的游戲等，分散患者的注意力，緩解焦慮情緒。經(jīng)過護理，患者入院3天后焦慮情緒明顯緩解，SAS評分為40分，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。（五）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖文并茂等方式，向患者及家屬講解扁桃體炎合并風濕熱的疾病知識，包括病因（A組β溶血性鏈球菌感染）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、關節(jié)痛、心臟炎等）、診斷依據(jù)、治療原則等。2.用藥知識宣教：向患者及家屬詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、療程、作用及可能的不良反應。如青霉素類藥物需做皮試，告知皮試的目的和注意事項；阿司匹林需飯后服用，注意觀察胃腸道反應和出血傾向；糖皮質激素長期服用的副作用及停藥方法等。指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。3.自我護理知識宣教：指導患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。飲食方面，給予高熱量、高蛋白、易消化、低鹽飲食，避免辛辣刺激性食物。注意口腔衛(wèi)生，堅持用溫鹽水漱口。關節(jié)疼痛緩解后，逐漸增加活動量，但避免劇烈運動。告知患者定期復查的重要性，如復查血常規(guī)、血沉、ASO、CRP、心電圖、心臟彩超等，以便及時了解病情變化。4.預防復發(fā)知識宣教：告知患者扁桃體炎合并風濕熱容易復發(fā)，預防的關鍵是預防鏈球菌感染。注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集的場所，防止交叉感染。如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱等癥狀，應及時就醫(yī)，早期治療。對于反復發(fā)生扁桃體炎的患者，可在醫(yī)生指導下考慮扁桃體切除術。通過多次宣教和提問反饋，患者及家屬在出院前能熟練掌握扁桃體炎合并風濕熱的疾病知識、治療方案、用藥注意事項及自我護理要點。（六）潛在并發(fā)癥的護理1.心力衰竭的預防與護理密切觀察患者有無呼吸困難加重、端坐呼吸、咳嗽、咳痰（粉紅色泡沫痰）、下肢水腫、頸靜脈怒張等心力衰竭的表現(xiàn)。監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸等生命體征，記錄24小時出入量，觀察尿量變化。嚴格控制液體攝入量和輸液速度，輸液速度控制在30-40滴/分。遵醫(yī)囑給予強心、利尿、擴血管等藥物，觀察藥物療效和不良反應。患者住院期間未出現(xiàn)心力衰竭癥狀。2.風濕性心臟病的預防與護理定期復查心臟彩超，觀察心臟瓣膜情況。遵醫(yī)囑按時按量使用抗生素和糖皮質激素，控制炎癥反應，防止心臟瓣膜受損。指導患者注意休息，避免勞累，減少心臟負擔?；颊咦≡浩陂g心臟彩超示心臟結構和功能逐漸恢復正常，未發(fā)生風濕性心臟病。3.藥物不良反應的觀察與護理（1）青霉素過敏反應：用藥前嚴格皮試，用藥過程中密切觀察患者有無皮疹、瘙癢、呼吸困難、過敏性休克等反應。備好急救藥品和設備，如腎上腺素、地塞米松、吸氧設備等?；颊哂盟庍^程中未出現(xiàn)過敏反應。（2）阿司匹林胃腸道反應：指導患者飯后服用阿司匹林，觀察患者有無惡心、嘔吐、胃痛、黑便等胃腸道不適癥狀。若出現(xiàn)不適，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑，如鋁碳酸鎂咀嚼片1g口服，每日3次?；颊叻冒⑺酒チ制陂g未出現(xiàn)明顯胃腸道反應。（3）糖皮質激素副作用：觀察患者有無向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、骨質疏松、情緒改變等副作用。定期監(jiān)測血糖、血壓，指導患者適當補充鈣劑和維生素D，預防骨質疏松?；颊叨唐诜锰瞧べ|激素，未出現(xiàn)明顯副作用。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在患者入院后，密切監(jiān)測患者的生命體征、癥狀變化及輔助檢查結果，及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，如胸悶氣短癥狀的加重，及時報告醫(yī)生并采取相應的護理措施，為患者的治療爭取了時間。2.護理措施針對性強：根據(jù)患者的護理診斷，制定了具體、可行的護理措施，如針對體溫過高采取了有效的降溫措施，針對關節(jié)疼痛采取了休息、熱敷、藥物護理等措施，護理效果顯著，患者的癥狀得到及時緩解。3.注重心理護理和健康宣教：關注患者的心理狀態(tài)，及時緩解患者的焦慮情緒，讓患者積極配合治療和護理。同時，加強對患者及家屬的健康宣教，提高患者的自我護理能力，為患者出院后的康復奠定了基礎。4.團隊協(xié)作良好：在護理過程中，與醫(yī)生、藥師等醫(yī)護人員密切配合，及時溝通患者的病情變化和護理情況，共同制定和調整治療護理方案，確?；颊叩玫絻?yōu)質的護理服務。（二）護理不足1.疼痛評估不夠精準：在對患者關