干酪性結(jié)核性腹膜炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，38歲，農(nóng)民，因“持續(xù)性腹痛、腹脹2月余，加重伴低熱、乏力1周”于2025年8月15日入院?；颊呒韧w健，無結(jié)核病史及接觸史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院時神志清楚，精神萎靡，體型消瘦，呈慢性病容。（二）主訴持續(xù)性腹痛、腹脹2月余，加重伴低熱、乏力1周。（三）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴腹脹，進(jìn)食后加重，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘。自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。1周前上述癥狀加重，腹痛范圍擴(kuò)大至全腹，腹脹明顯，伴低熱，體溫波動于37.5-38.0℃之間，午后及夜間明顯，同時出現(xiàn)乏力、納差，體重較2月前下降約5kg。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“腹痛原因待查”收入消化內(nèi)科。（四）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（五）身體評估T：37.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，體重42kg，身高158-，BMI：16.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)差，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，全腹壓痛，輕度反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N58%，L35%，Hb95g/L，PLT230×10?/L。血沉（ESR）：65mm/h。C反應(yīng)蛋白（CRP）：35mg/L。結(jié)核菌素試驗（PPD）：強(qiáng)陽性（硬結(jié)直徑18mm，伴水皰）。結(jié)核抗體：陽性。腹水檢查：外觀呈草黃色渾濁液體，比重1.020，蛋白定量45g/L，白細(xì)胞計數(shù)1200×10?/L，中性粒細(xì)胞25%，淋巴細(xì)胞75%，腺苷脫氨酶（ADA）：85U/L，腹水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：陽性。肝腎功能：ALT35U/L，AST40U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白28g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?100mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：腹腔內(nèi)可見大量液性暗區(qū)，最大深度約8-，肝脾未見明顯異常，膽囊壁不厚，胰腺回聲均勻。腹部CT：腹腔內(nèi)多發(fā)積液，腹膜增厚、強(qiáng)化，部分區(qū)域可見結(jié)節(jié)狀影，腸管粘連。胸部X線片：雙肺未見明顯結(jié)核病灶。3.其他檢查：胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。腸鏡：未見明顯異常。腹腔鏡檢查：腹膜彌漫性充血、水腫，可見散在大小不等的灰白色干酪樣結(jié)節(jié)，取結(jié)節(jié)組織送病理檢查，病理結(jié)果示：干酪性肉芽腫性炎，符合結(jié)核性腹膜炎改變。（七）心理社會評估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，文化程度較低，對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費用，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，情緒低落。家屬對患者關(guān)心照顧周到，但同樣對疾病了解較少，存在一定的擔(dān)憂。（八）護(hù)理診斷1.疼痛：腹痛與腹膜炎癥刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核感染消耗增加、攝入不足有關(guān)。3.體液過多：腹水與腹膜炎癥導(dǎo)致液體滲出有關(guān)。4.體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染有關(guān)。5.焦慮與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及治療費用有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏干酪性結(jié)核性腹膜炎的疾病知識、治療及護(hù)理相關(guān)知識。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與腹水導(dǎo)致腹壓增高、長期臥床*局部皮膚受壓有關(guān)。8.有感染的風(fēng)險與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作有關(guān)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間腹痛、腹脹癥狀緩解，腹水減少或消失，體溫恢復(fù)正常，營養(yǎng)狀況改善，焦慮情緒減輕，掌握疾病相關(guān)知識，無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院并遵醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)治療和護(hù)理。（二）具體目標(biāo)1.患者腹痛評分由入院時的6分（數(shù)字評分法）降至2分以下，腹脹明顯緩解。2.患者體重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上。3.患者腹水明顯減少，腹部B超提示腹腔液性暗區(qū)最大深度降至3-以下?；颊唧w溫在3天內(nèi)恢復(fù)至37.2℃以下，且持續(xù)穩(wěn)定。5.患者焦慮評分由入院時的7分（焦慮自評xSAS）降至5分以下，情緒穩(wěn)定。6.患者及家屬能說出干酪性結(jié)核性腹膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理要點。7.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。8.患者住院期間無繼發(fā)感染發(fā)生，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每4小時評估一次并記錄疼痛評分。指導(dǎo)患者采用數(shù)字評分法（0-10分）進(jìn)行疼痛自評，及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化。2.為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激。囑患者臥床休息，取半臥位或舒適體位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免劇烈活動、按壓腹部及進(jìn)食刺激性食物。3.遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療，控制炎癥，從根本上緩解疼痛。若疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如顛茄片10mg口服，每日3次，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.采用非藥物止痛方法，如放松療法（深呼吸、聽輕音樂）、轉(zhuǎn)移注意力（與患者聊天、看報紙、看電視）等，緩解患者疼痛。（二）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理1.評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、BMI、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，制定個性化的營養(yǎng)支持計劃。2.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日熱量攝入約2500-3000kcal，蛋白質(zhì)攝入1.5-2.0g/kg體重。避免食用辛辣、油膩、生冷等刺激性食物。3.由于患者白蛋白水平較低（28g/L），遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白10g，每日1次，連續(xù)輸注5天，以提高血漿膠體滲透壓，減少腹水生成，同時改善營養(yǎng)狀況。輸注過程中密切觀察有無過敏反應(yīng)。4.鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，以增加食物攝入量。對于進(jìn)食困難的患者，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，如小米粥、藕粉、菜湯等，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。5.定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，每周測量體重2次，每兩周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持計劃。（三）體液過多護(hù)理1.密切觀察患者腹脹的程度、腹圍、尿量及生命體征變化，每日測量腹圍（以臍部為中心）、體重各1次，記錄24小時出入量。觀察腹水的顏色、性狀，如有變化及時報告醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑給予利尿劑治療，如螺內(nèi)酯40mg口服，每日3次，呋塞米20mg口服，每日2次。用藥期間密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止發(fā)生低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應(yīng)。定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整利尿劑的劑量。3.當(dāng)患者腹水較多，腹脹明顯影響呼吸及進(jìn)食時，遵醫(yī)囑進(jìn)行腹腔穿刺放腹水治療。術(shù)前向患者及家屬解釋操作目的、過程及注意事項，消除其緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者的生命體征，如面色、血壓、心率等，防止發(fā)生休克。每次放腹水量不超過3000ml，放腹水后用腹帶加壓包扎腹部，防止腹壓驟降引起不良反應(yīng)。術(shù)后觀察穿刺部位有無滲液、出血，保持穿刺部位清潔干燥，預(yù)防感染。4.指導(dǎo)患者低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2-3g以下，避免食用腌制食品、罐頭食品等含鈉高的食物，以減少腹水生成。（四）體溫過高護(hù)理1.密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時每1-2小時測量一次，并記錄體溫變化曲線。觀察體溫升高的規(guī)律、伴隨癥狀及熱型。2.當(dāng)患者體溫低于38.5℃時，采用物理降溫方法，如溫水擦?。ú潦们邦~、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位）、冰袋冷敷（置于前額、頸部）等。擦浴時注意保暖，避免受涼。3.當(dāng)體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚0.5g口服，必要時重復(fù)使用，間隔時間不少于4小時。用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如出汗情況、有無胃腸道不適等。4.鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分丟失，促進(jìn)毒素排出。給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等。5.保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%?；颊叱龊馆^多時，及時更換衣物和床單，保持皮膚清潔干燥。（五）焦慮護(hù)理1.與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解患者的焦慮原因及程度。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，消除患者對疾病的誤解和恐懼。2.向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。3.指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松法等，緩解焦慮情緒。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行2-3次放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘。4.為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于緩解焦慮情緒。必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，如地西泮2.5mg口服，每晚1次，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（六）知識缺乏護(hù)理1.制定詳細(xì)的健康教育計劃，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖片展示等多種形式進(jìn)行健康教育。2.向患者及家屬講解干酪性結(jié)核性腹膜炎的病因（主要由結(jié)核分枝桿菌感染引起）、臨床表現(xiàn)（腹痛、腹脹、低熱、乏力、消瘦等）、治療原則（早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程抗結(jié)核治療）及療程（一般為12-18個月）。3.告知患者抗結(jié)核藥物的名稱、用法、劑量、療程及常見不良反應(yīng)，如異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎，利福平可引起肝功能損害、胃腸道反應(yīng)等。指導(dǎo)患者定期復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時報告醫(yī)生。4.向患者及家屬講解飲食、休息、活動等方面的護(hù)理要點，如合理飲食、充足休息、適當(dāng)活動等。指導(dǎo)患者如何觀察病情變化，如腹痛、腹脹、體溫等癥狀的變化，以及腹水的觀察方法。5.定期對患者及家屬進(jìn)行知識掌握情況的評估，及時調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆占膊∠嚓P(guān)知識。（七）皮膚完整性受損風(fēng)險護(hù)理1.評估患者皮膚狀況，每日檢查患者皮膚，尤其是受壓部位（骶尾部、肩胛部、足跟部等）的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等。2.指導(dǎo)患者定時翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在受壓部位墊氣墊床或軟枕，減輕*局部皮膚壓力。3.保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴1-2次，擦浴后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥。及時更換潮濕的衣物和床單，保持床單位整潔、平整、干燥。4.對于腹水較多、腹壓較高的患者，注意觀察腹部皮膚有無張力性水皰，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。（八）感染風(fēng)險護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進(jìn)行腹腔穿刺、靜脈輸液等侵入性操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。2.保持患者口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次，鼓勵患者飯后漱口，防止口腔感染。對于臥床患者，指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，防止肺部感染。3.保持患者會陰部清潔，每日用溫水清洗會陰部2次，女性患者月經(jīng)期加強(qiáng)會陰部護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染。鼓勵患者多飲水，增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路的目的。4.密切觀察患者有無感染征象，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，以及血常規(guī)、CRP等指標(biāo)的變化。一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。5.加強(qiáng)患者營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力，減少感染的發(fā)生風(fēng)險。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化護(hù)理計劃的制定：針對患者的具體病情和護(hù)理診斷，制定了全面、個性化的護(hù)理計劃，各項護(hù)理措施具有針對性和可操作性，有效緩解了患者的癥狀，改善了患者的營養(yǎng)狀況和心理狀態(tài)。2.密切的病情觀察：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的腹痛、腹脹、體溫、腹水、營養(yǎng)狀況等病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，在患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂前兆時，及時報告醫(yī)生，給予及時糾正，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.多學(xué)科協(xié)作：積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師等相關(guān)科室人員溝通協(xié)作，為患者提供全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定了合理的飲食計劃，促進(jìn)了患者營養(yǎng)狀況的改善。4.心理護(hù)理的重視：充分認(rèn)識到心理因素對患者疾病恢復(fù)的影響，加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，通過溝通交流、健康教育、放松訓(xùn)練等方法，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護(hù)理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然對患者及家屬進(jìn)行了疾病相關(guān)知識的健康教育，但在教育內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對于抗結(jié)核藥物的長期服用的重要性及停藥的危害講解不夠透徹，部分患者及家屬對疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險認(rèn)識不足。2.患者依從性管理需進(jìn)一步優(yōu)化：在護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)患者存在偶爾漏服抗結(jié)核藥物的情況，雖然及時進(jìn)行了提醒和教育，但患者的依從性仍有待提高。缺乏有效的長期依從性管理措施。3.康復(fù)指導(dǎo)的針對性不足：在患者出院前的康復(fù)指導(dǎo)中，雖然涵蓋了飲食、休息、活動等方面的內(nèi)容，但缺乏針對患者具體情況的個性化康復(fù)計劃，如患者出院后的活動強(qiáng)度、活動時間等沒有明確的指導(dǎo)。4.護(hù)理細(xì)節(jié)有待加強(qiáng)：在皮膚護(hù)理方面，雖然采取了定時翻身、墊氣墊床等措施，但對于患者骶尾部皮膚的觀察還不夠細(xì)致，在患者住院后期出現(xiàn)了輕微