急性心肌梗死溶栓治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本情況患者男性，65歲，因“持續(xù)性胸痛2小時”于2025年5月12日14:30急診入院。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認藥物過敏史，吸煙30年，每日約20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前2小時無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，伴胸悶、大汗淋漓、惡心，無嘔吐，疼痛向左肩背部放射，休息后無緩解。自行服用“硝酸甘油片0.5mg”舌下含服，15分鐘后疼痛仍未緩解，家屬遂撥打120急救電hua，急診送入我院。急救途中患者血壓150/95mmHg，心率88次/分，給予吸氧（3L/min）、心電監(jiān)護，急查心電圖提示“竇性心律，V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV”，急診以“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”收入心內科CCU病房。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO294%（吸氧3L/min下）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，端坐位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（入院時）：竇性心律，心率92次/分，V1-V4導聯(lián)ST段呈弓背向上抬高，T波高尖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段無明顯異常，未見病理性Q波。2.心肌酶譜（入院時）：肌酸激酶（CK）280U/L（參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（參考值0-0.04ng/ml），乳酸脫氫酶（LDH）250U/L（參考值120-250U/L）。3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78%（參考值50-70%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)220×10?/L（參考值100-300×10?/L）。4.生化檢查：空腹血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿酸360μmol/L（參考值150-416μmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉1xmmol/L（參考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（參考值99-110mmol/L），總膽固醇5.6mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L（參考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L）。5.凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11-13秒），國際標準化比值（INR）1.05（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（參考值25-35秒），纖維蛋白原3.0g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.5mg/L（參考值0-0.5mg/L）。6.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。7.心臟超聲（入院后6小時）：左心室前壁、前間壁運動幅度減低，左心室射血分數(shù)（LVEF）55%（參考值50-70%），各心腔大小正常，各瓣膜形態(tài)及功能未見明顯異常，未見心包積液。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與冠狀動脈阻塞導致心肌缺血缺氧有關。2.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（溶栓治療后）、再發(fā)心肌梗死。3.焦慮：與對疾病預后不確定、擔心治療效果及疼痛有關。4.知識缺乏：與對急性心肌梗死的病因、治療、護理及預防復發(fā)知識不了解有關。5.活動無耐力：與心肌缺血導致心功能下降有關。（二）護理目標1.患者胸痛癥狀在溶栓治療后2小時內緩解，疼痛評分（NRS）降至3分以下。2.患者住院期間不發(fā)生嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥，溶栓后出血風險得到有效控制，無嚴重出血事件發(fā)生。3.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護理。4.患者及家屬能掌握急性心肌梗死的相關知識，包括病因、治療措施、自我護理方法及預防復發(fā)的要點。5.患者活動耐力逐漸恢復，出院前能完成日常輕度活動（如床邊站立、緩慢行走50米）而無明顯不適。三、護理過程與干預措施（一）溶栓治療前的護理干預1.緊急救治準備：患者入院后立即送入CCU病房，安置于監(jiān)護病床，連接心電監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO2。給予鼻導管吸氧，氧流量調整為4-6L/min，維持SpO2在95%以上。建立兩條靜脈通路，一條用于溶栓治療及搶救用藥，另一條用于常規(guī)補液及其他藥物輸注，均選擇外周大靜脈（如肘正中靜脈），并使用靜脈留置針。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評分，入院時患者疼痛評分為8分。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，30分鐘后再次評估疼痛評分降至5分，仍有明顯胸悶不適，遵醫(yī)囑再次給予嗎啡3mg皮下注射。同時指導患者深呼吸、放松心情，避免情緒緊張加重疼痛。3.病史采集與評估：快速準確采集患者病史，包括胸痛發(fā)作時間、性質、部位、放射痛情況、緩解因素，既往疾病史、用藥史、過敏史、吸煙飲酒史等。同時評估患者是否符合溶栓治療適應證及排除禁忌證。經評估，患者發(fā)病時間小于3小時，符合急性ST段抬高型心肌梗死溶栓適應證，無活動性出血、近期手術史、腦出血病史等溶栓禁忌證，與患者及家屬充分溝通溶栓治療的目的、方法、可能的風險及獲益后，患者及家屬簽署溶栓治療知情同意書。4.術前檢查與準備：急查血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、生化檢查，同時留取血標本送檢，為溶栓治療效果評估及并發(fā)癥監(jiān)測提供依據。準備溶栓藥物（尿激酶150萬U）、生理鹽水、注射器、輸液泵等物品，確保溶栓治療順利進行。（二）溶栓治療中的護理干預1.藥物輸注護理：遵醫(yī)囑將尿激酶150萬U加入生理鹽水100ml中，使用輸液泵控制輸注速度，30分鐘內勻速輸注完畢。輸注過程中密切觀察輸液部位有無滲漏、紅腫，確保藥物順利輸注。2.病情監(jiān)測：持續(xù)嚴密監(jiān)測患者心電監(jiān)護情況，每15分鐘記錄一次心率、心律、血壓、SpO2。密切觀察患者胸痛癥狀變化，每30分鐘評估一次疼痛評分。輸注溶栓藥物15分鐘后，患者胸痛癥狀明顯緩解，疼痛評分降至2分；30分鐘溶栓藥物輸注完畢時，疼痛評分降至1分，胸悶癥狀基本消失。同時觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，監(jiān)測肺部呼吸音，警惕心力衰竭發(fā)生。3.出血監(jiān)測：溶栓治療過程中密切觀察患者有無出血傾向，包括皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑，牙齦有無出血，有無鼻出血、嘔血、黑便、血尿等。每30分鐘檢查一次皮膚黏膜情況，詢問患者有無頭痛、頭暈等不適，警惕顱內出血發(fā)生。（三）溶栓治療后的護理干預1.病情觀察與監(jiān)測（1）心電監(jiān)護：溶栓后持續(xù)心電監(jiān)護24小時，密切觀察心率、心律變化，警惕心律失常發(fā)生。溶栓后2小時內患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，每分鐘3-5次，遵醫(yī)囑給予利多ka因50mg靜脈注射，隨后以1mg/min的速度靜脈泵入維持，30分鐘后室性早搏消失。之后繼續(xù)監(jiān)測，未再出現(xiàn)心律失常。（2）心肌酶譜監(jiān)測：溶栓后2小時、4小時、6小時、8小時、12小時、24小時分別復查心肌酶譜，觀察心肌酶峰是否提前出現(xiàn)?；颊呷芩ê?小時CK升至峰值（1200U/L），CK-MB峰值為120U/L，較溶栓前明顯升高后逐漸下降，提示溶栓治療后心肌再灌注成功。（3）血壓監(jiān)測：每30分鐘測量一次血壓，穩(wěn)定后改為每1小時測量一次。溶栓后患者血壓維持在120-135/75-85mmHg，未出現(xiàn)低血壓情況。（4）癥狀觀察：密切觀察患者有無胸痛復發(fā)，溶栓后24小時內未再出現(xiàn)胸痛癥狀。觀察患者有無呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，監(jiān)測肺部呼吸音，溶栓后6小時復查心臟超聲提示左心室前壁運動幅度較前略有改善，LVEF58%，無心力衰竭表現(xiàn)。2.出血并發(fā)癥的預防與護理（1）加強觀察：溶栓后24小時內每1小時檢查一次皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，觀察牙齦、鼻腔有無出血，監(jiān)測尿液顏色、大便顏色及性狀，必要時送檢尿常規(guī)、大便潛血試驗。患者溶栓后8小時出現(xiàn)牙齦少量出血，遵醫(yī)囑暫停口服阿司匹林腸溶片，給予生理鹽水漱口，告知患者避免用力刷牙，2小時后牙齦出血停止，繼續(xù)遵醫(yī)囑服用阿司匹林腸溶片。（2）用藥護理：溶栓后遵醫(yī)囑給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，之后改為100mgqd口服；氯吡格雷片300mg口服，之后改為75mgqd口服；低分子肝素鈣4000U皮下注射，q12h，連續(xù)使用7天。注射低分子肝素鈣時選擇腹部臍周皮下注射，輪換注射部位，避免在同一部位反復注射，注射后按壓穿刺點5-10分鐘，防止皮下出血。（3）生活護理：指導患者溶栓后24小時內臥床休息，避免劇烈活動，翻身時動作輕柔，防止皮膚擦傷。避免進食過硬、過燙食物，防止口腔黏膜損傷。保持大便通暢，避免用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10mlpobid，預防便秘導致腹壓增加引起出血。3.心理護理：患者溶栓后雖然胸痛癥狀緩解，但仍擔心疾病預后，表現(xiàn)出焦慮情緒，夜間入睡困難。護士主動與患者溝通交流，向患者解釋溶栓治療成功的指標，告知患者目前病情穩(wěn)定，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時向患者介紹CCU病房的環(huán)境、醫(yī)護人員資質，讓患者感受到安全。與家屬溝通，讓家屬多給予患者關心和支持，緩解患者焦慮情緒。經過心理干預后，患者焦慮情緒明顯緩解，夜間能安靜入睡。4.飲食護理：根據患者病情及血糖情況，給予低鹽、低脂、低糖飲食。溶栓后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，開始給予流質飲食，如米湯、藕粉等；24小時后改為半流質飲食，如小米粥、面條、蒸蛋等；逐漸過渡到軟食，避免辛辣、油膩、刺激性食物。指導患者少食多餐，避免暴飲暴食，每餐進食量控制在七分飽左右。同時監(jiān)測患者血糖變化，根據血糖情況調整飲食，患者溶栓后空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L，遵醫(yī)囑調整二甲雙胍緩釋片劑量為0.85gbid，血糖逐漸控制在6.5-7.5mmol/L。5.活動指導：根據患者病情制定循序漸進的活動計劃。溶栓后24小時內絕對臥床休息，協(xié)助患者進行床上翻身、四肢活動，防止下肢深靜脈血栓形成；24-48小時后，若患者病情穩(wěn)定，可協(xié)助患者坐起，在床邊站立；3-5天后，可在病房內緩慢行走，逐漸增加活動量?；顒舆^程中密切觀察患者有無胸痛、胸悶、氣促、頭暈等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息?；颊咴谌芩ê?8小時坐起時無明顯不適，3天后能在病房內緩慢行走30米，5天后能行走50米，活動耐力逐漸恢復。6.用藥護理：除抗血小板、抗凝藥物外，患者還遵醫(yī)囑服用硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，二甲雙胍緩釋片0.85gbid控制血糖，阿托伐他汀鈣片20mgqn調脂穩(wěn)定斑塊。護士嚴格按照醫(yī)囑給藥，告知患者各類藥物的作用、用法、用量及注意事項，觀察藥物不良反應。如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛，阿托伐他汀鈣片可能引起肝功能異常，定期復查肝功能，患者住院期間肝功能未見異常。（四）出院前的護理干預1.健康教育：向患者及家屬進行全面的健康教育，包括急性心肌梗死的病因、誘發(fā)因素（如勞累、情緒激動、吸煙、飲酒等）、治療措施、康復過程及預防復發(fā)的要點。指導患者堅持規(guī)律服藥，不可自行增減藥物或停藥，告知患者藥物的不良反應及應對方法。教會患者自我監(jiān)測血壓、血糖的方法，定期復查心電圖、心肌酶譜、血常規(guī)、凝血功能、生化指標等。2.生活方式指導：指導患者戒煙限酒，避免吸煙及被動吸煙，飲酒量控制在每日白酒不超過50ml或啤酒不超過300ml。合理飲食，堅持低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果、粗糧，少吃動物內臟、油炸食品等。適當運動，出院后根據自身情況逐漸增加活動量，避免劇烈運動，可選擇散步、太極拳等輕度運動方式，每周運動3-5次，每次30分鐘左右。保持良好的心態(tài)，避免情緒激動、緊張、焦慮等不良情緒。3.急救知識指導：告知患者如再次出現(xiàn)胸痛、胸悶、大汗淋漓等癥狀，應立即停止活動，臥床休息，舌下含服硝酸甘油片0.5mg，若5分鐘后癥狀未緩解，可再次含服，同時撥打急救電hua等待救援，不可自行前往醫(yī)院，以免途中發(fā)生意外。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.溶栓治療前準備及時充分：患者入院后迅速完成心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路、病史采集、輔助檢查等準備工作，為溶栓治療爭取了寶貴時間，符合急性心肌梗死“時間就是心肌，時間就是生命”的治療原則。2.病情監(jiān)測嚴密到位：溶栓治療過程中及溶栓后，對患者的心電、血壓、心肌酶譜、出血情況等進行嚴密監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理了偶發(fā)室性早搏、牙齦出血等問題，有效預防了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。3.個性化護理措施落實到位：根據患者的病情特點及心理狀態(tài)，制定了個性化的護理計劃，如疼痛護理、心理護理、飲食護理、活動指導等，護理措施針對性強，患者及家屬滿意度較高。（二）護理不足1.對患者心理需求的評估不夠細致：雖然在護理過程中進行了心理干預，但初期對患者焦慮情緒的程度及原因評估不夠深入，導致心理干預措施的針對性有待進一步提高。2.健康教育的方式較為單一：健康教育主要以口頭講解為主，患