醫(yī)療機構感染控制手冊及操作指南一、總則（一）目的與意義醫(yī)療機構感染控制以預防、控制醫(yī)院感染發(fā)生與傳播為核心，通過規(guī)范診療操作、優(yōu)化環(huán)境管理、強化監(jiān)測評估，保障醫(yī)患人員安全，維護醫(yī)療服務質(zhì)量與公共衛(wèi)生安全，從源頭降低感染風險，提升醫(yī)療安全水平。（二）適用范圍本指南適用于各級各類醫(yī)療機構（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、民營醫(yī)療機構等）的臨床、醫(yī)技、后勤等所有部門及人員，覆蓋診療活動全流程的感染防控管理。（三）基本原則1.預防為主：以源頭防控為核心，通過規(guī)范操作、環(huán)境管理、人員防護，將感染風險消除于萌芽階段。2.標準預防：將所有患者血液、體液、分泌物、排泄物等視為潛在感染源，采取手衛(wèi)生、個人防護、環(huán)境清潔等通用防控措施。3.分級防護：根據(jù)感染風險等級（如普通診療、傳染病診療、侵入性操作），選擇適配的防護裝備與操作規(guī)范，避免過度防護或防護不足。二、重點部門感染控制要點（一）門診與急診1.患者分流：設置預檢分診臺，對發(fā)熱、呼吸道癥狀、傳染病風險患者快速篩查，引導至專用診室或區(qū)域，避免交叉感染。2.環(huán)境管理：候診區(qū)、診室每日至少2次通風（每次≥30分鐘）或機械通風；診療臺、門把手、電梯按鈕等高頻接觸表面每2小時用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，作用30分鐘后清水擦拭。3.器械管理：體溫計、血壓計等復用器械一人一用一消毒，聽診器每次使用后用75%乙醇擦拭，壓舌板采用一次性使用或高溫滅菌。（二）住院病房1.患者管理：新入院患者開展感染篩查（如呼吸道病毒、血源性傳染?。嘀啬退幘腥?定植患者實施單間隔離或同類患者集中隔離，床頭懸掛警示標識。2.陪護管理：限制陪護人數(shù)（原則上1人/床），陪護人員需健康篩查、佩戴口罩，禁止串病房；每日對陪護進行手衛(wèi)生與防護知識宣教。3.終末消毒：患者出院或轉科后，床單元（床墊、被褥、床架）采用紫外線照射（距離≤1米，時間≥60分鐘）或臭氧消毒；床頭柜、床欄等表面用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，作用30分鐘后清潔。（三）手術室1.無菌操作：手術人員進入手術室需更換衣褲、鞋，戴口罩、帽子；手術區(qū)皮膚消毒范圍超出切口周邊15cm，使用碘伏或安爾碘，待干后鋪無菌巾。2.環(huán)境管理：術前30分鐘開啟層流系統(tǒng)，術中保持正壓通風；手術間每日術后清潔消毒，每周進行一次徹底終末消毒（包括天花板、地面、器械臺），每月進行空氣培養(yǎng)（菌落數(shù)≤200CFU/m3）。3.器械管理：手術器械采用“清洗-消毒-滅菌”流程，耐高溫器械首選壓力蒸汽滅菌（溫度134℃，時間3分鐘；或121℃，時間15分鐘），不耐熱器械采用低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過氧化氫等離子體）。滅菌包裝要求：器械干燥后放入滅菌包，包內(nèi)放置化學指示卡，包外粘貼化學指示膠帶，標注滅菌日期、鍋次、責任人及器械名稱；植入物滅菌包需額外放置生物指示物，監(jiān)測合格后方可使用。（四）消毒供應中心1.回收與分類：使用專用密閉容器回收污染器械，按材質(zhì)、污染程度分類，尖銳器械單獨放置，避免刺傷。2.清洗消毒：器械先預處理（流動水沖洗、酶液浸泡），再通過機械清洗或手工清洗（管腔器械需用專用刷），清洗后用軟水或純化水漂洗，干燥后檢查器械完整性。3.滅菌監(jiān)測：每鍋次滅菌物品放置化學指示卡，每周進行生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢），植入物滅菌必須進行生物監(jiān)測且結果合格后方可使用。（五）檢驗科與微生物實驗室1.生物安全：操作感染性標本（如血液、痰液、分泌物）時，需在生物安全柜內(nèi)進行，佩戴二級生物安全防護（口罩、帽子、手套、護目鏡/面屏、隔離衣）。2.廢棄物管理：標本容器、污染耗材放入雙層醫(yī)療廢物袋，感染性廢物需高壓滅菌或化學消毒后處理；實驗臺面每日用含氯消毒劑（1000mg/L）消毒，遇污染時立即消毒。3.儀器維護：生物安全柜每周清潔紫外線燈，每月進行氣流監(jiān)測；離心機、孵箱等設備定期消毒，避免氣溶膠擴散。三、核心操作流程規(guī)范（一）手衛(wèi)生1.時機：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。2.方法：流動水洗手：取適量洗手液，按“七步洗手法”規(guī)范揉搓≥15秒：內(nèi)：掌心相對，手指并攏相互揉搓；外：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換雙手重復；夾：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；弓：彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換雙手重復；大：右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換雙手重復；立：將五個手指尖并攏在另一手掌心旋轉揉搓，交換雙手重復；腕：揉搓手腕、前臂（至少到腕上10cm），交換雙手重復；流動水沖凈，使用一次性干手巾或干手機徹底干燥。速干手消毒劑：無可見污染時，取足量速干手消毒劑于掌心，按七步洗手法揉搓至手部干燥（作用時間≥20秒），過程中無需用水沖洗。（二）個人防護裝備（PPE）使用1.口罩：醫(yī)用外科口罩（普通診療）、N95口罩（呼吸道傳染病診療），佩戴時確保金屬條貼合鼻梁，下方覆蓋下頜，避免觸摸口罩外表面；連續(xù)使用≤4小時，污染或潮濕時立即更換。2.手套：接觸血液、體液、分泌物時佩戴一次性乳膠或丁腈手套，一人一用一更換；脫手套后立即手衛(wèi)生，避免手套表面污染接觸皮膚或環(huán)境。3.護目鏡/面屏：進行氣管插管、吸痰等可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，佩戴護目鏡或面屏，使用后用含氯消毒劑（500mg/L）浸泡30分鐘，清水沖洗晾干。（三）清潔、消毒與滅菌1.清潔：采用濕式清潔，由上而下、由潔到污，地面用清水或清潔劑拖拭，污染時用含氯消毒劑（500mg/L）處理。2.消毒：環(huán)境表面：高頻接觸表面每日至少2次消毒，污染時立即消毒；傳染病病房終末消毒采用含氯消毒劑（____mg/L）或過氧乙酸噴霧。醫(yī)療器械：復用器械按“清洗-消毒-滅菌”流程，一次性器械禁止重復使用；內(nèi)鏡采用高水平消毒（如2%戊二醛浸泡≥10分鐘）或滅菌。3.滅菌：壓力蒸汽滅菌為首選，滅菌物品需干燥、包裝規(guī)范，滅菌后檢查化學指示物變色情況，每月進行生物監(jiān)測。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：感染性廢物（如污染敷料、標本）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、病理性廢物（如人體組織）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學性廢物（如消毒劑）分別放入對應顏色的醫(yī)療廢物袋（感染性為黃色，損傷性為黃色利器盒）。2.暫存與轉運：醫(yī)療廢物暫存時間≤48小時，暫存處每日用含氯消毒劑（1000mg/L）消毒，轉運時使用專用工具，避免遺撒；病理性廢物需低溫貯存，及時交由專業(yè)機構處置。（五）職業(yè)暴露處理1.銳器傷：立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出少量血液，流動水沖洗（≥5分鐘），75%乙醇或碘伏消毒，報告科室與感控部門，根據(jù)暴露源情況（如HBV、HIV）評估是否需要預防用藥。2.黏膜暴露：立即用大量生理鹽水或流動水沖洗（≥15分鐘），報告后進行病原學檢測，必要時采取預防措施。四、監(jiān)測與持續(xù)改進（一）感染監(jiān)測1.監(jiān)測類型：綜合性監(jiān)測：對全院住院患者進行醫(yī)院感染發(fā)病率、部位分布監(jiān)測，每月匯總分析，識別高發(fā)科室或部位。目標性監(jiān)測：針對重點科室（如ICU、新生兒科）、重點人群（如免疫抑制患者）、重點操作（如導管相關感染）開展專項監(jiān)測，每周分析數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)收集：通過電子病歷系統(tǒng)、手工填報等方式，收集患者基本信息、感染診斷、危險因素（如插管、抗菌藥物使用），確保數(shù)據(jù)真實、完整。（二）質(zhì)量評估1.過程指標：手衛(wèi)生依從率（≥95%）、消毒滅菌合格率（100%）、醫(yī)療廢物分類正確率（≥90%）、防護裝備正確使用率（≥95%）。2.結果指標：醫(yī)院感染發(fā)病率（≤8%）、導管相關血流感染率（≤2.5‰導管日）、手術部位感染率（≤1.5%）、多重耐藥菌感染率（持續(xù)下降）。（三）持續(xù)改進采用PDCA循環(huán)（計劃-執(zhí)行-檢查-處理），針對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題（如某科室手衛(wèi)生依從率低），制定改進措施（如加強培訓、增設手消液點），跟蹤效果并優(yōu)化方案，每季度召開感控委員會會議，通報改進成果。五、突發(fā)感染事件應急處置（一）醫(yī)院感染暴發(fā)1.報告流程：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同源感染病例（如同一病原體、同一手術部位感染），立即報告感控科，感控科2小時內(nèi)上報分管院長，同時啟動調(diào)查。2.處置措施：隔離患者：將感染患者單間隔離，同類患者集中隔離，限制探視。環(huán)境消毒：對患者活動區(qū)域進行終末消毒，采用過氧乙酸噴霧或紫外線照射，污染物品按感染性廢物處理。追溯感染源：開展流行病學調(diào)查（患者接觸史、操作流程、器械滅菌記錄），采集標本進行病原學檢測，分析傳播途徑（接觸傳播、空氣傳播等）。（二）傳染病疫情應對1.預檢分診：嚴格執(zhí)行“四早”（早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療），設置發(fā)熱門診、黃碼/紅碼診室，配備專用設備與人員。2.防護升級：接診傳染病患者時，采用三級防護（N95口罩、護目鏡、防護服、鞋套、雙層手套），操作后規(guī)范脫卸防護裝備，避免污染。3.終末消毒：患者轉出或出院后，對診室、病房進行徹底消毒，空調(diào)系統(tǒng)濾網(wǎng)拆除消毒，空氣采用過氧乙酸熏蒸（1g/m3，作用2小時）。六、人員培訓與管理（一）培訓體系1.新員工培訓：入職后1周內(nèi)完成感染控制理論培訓（標準預防、手衛(wèi)生、防護裝備使用）與實操考核，考核合格后方可上崗。2.在職培訓：每季度開展專項培訓（如多重耐藥菌防控、消毒技術更新），每年進行全員復訓，采用案例分析、情景模擬等方式提升實操能力。（二）制度建設1.感染控制制度：制定《手衛(wèi)生管理制度》《消毒滅菌制度》《醫(yī)療廢物管理制度》等，明確各部門職責與操作規(guī)范，確保有章可循。2.考核機制：將感染控制執(zhí)行情況納入科室績效考核（如手衛(wèi)生依從率、感染率），對優(yōu)秀科室與個人給予獎勵，對違規(guī)行為進行處罰。（三）質(zhì)量控制1.日常督導：感控專職