ICU感染的初始抗生素選擇

廣譜聯(lián)合vs單一山東省立醫(yī)院王春亭ICU感染的初始抗生素選擇

廣譜聯(lián)合vs感染性疾病是ICU的首位死因嚴(yán)重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高達(dá)40%抗生素治療包括兩個階段，即早期的經(jīng)驗(yàn)性治療和后期的目標(biāo)性治療早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療能夠明顯降低嚴(yán)重感染患者的病死率

感染性疾病是ICU的首位死因嚴(yán)重感染是目前危重病患者死亡的主2早期經(jīng)驗(yàn)性治療最困難的治療：用/不用，單用/聯(lián)用，足量/減量，長程/短程個人經(jīng)驗(yàn)不能代替科學(xué)依據(jù)根據(jù)多中心大樣本隨機(jī)對照研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析具體病情，結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡餍蟹植荚缙诮?jīng)驗(yàn)性治療最困難的治療：用/不用，單用/聯(lián)用，3

2008年嚴(yán)重膿毒癥與

膿毒性休克治療國際指南

診斷嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克：

1h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素一旦確定病原菌：選擇針對病原菌的靶向治療

CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327.

2008年嚴(yán)重膿毒癥與

膿毒性休克治療國際指南診斷嚴(yán)4HAP/VAP

經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療5早發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性治療早發(fā)：入院不超過5天（排除由其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者）無產(chǎn)生MDR高危因素早發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性治療早發(fā)：入院不超過5天（排除由其它6遲發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性治療晚發(fā)：入院超過4天有產(chǎn)生MDR的高危因素遲發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性治療晚發(fā)：入院超過4天7經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用

-有利因素藥物協(xié)同作用，加速病原菌清除，提高初始治療成功率增加藥物抗菌譜，可覆蓋非典型致病菌喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物潛在的抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用減少耐藥菌株產(chǎn)生

經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用

-有利因素8重癥感染廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用

-不利因素增加藥物毒副作用過度應(yīng)用廣譜抗生素是后期多重耐藥菌株產(chǎn)生和發(fā)生真菌感染的危險因素增加二重感染和死亡率提高費(fèi)用重癥感染廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用

-不利因素9VAP經(jīng)驗(yàn)性治療聯(lián)合

VS

單一VAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的41項(xiàng)RCT研究主要評價指標(biāo)：全因死亡率次要評價指標(biāo)：治療失敗率VAP經(jīng)驗(yàn)性治療聯(lián)合VS單一10

RCT研究中的藥物選擇CombinationTherapy

Monotherapy

Brown1984Kljucar1987Cometta1994Sieger1997Manhold1998Alvare-Lerma2001Heyland2005Damas2006

carbenicillin/tobramycinceftazidime/tobramycinimipenem/netilmicinceftazidime/tobramycinceftazidime/gentamicinceftazidime/amikacinmeropenem/ciprofloxacincefepime/amikacinorcefepime/levofloxacin

MoxalactamCeftazidimeImipenemMeropenemCiprofloxacinMeropenem

Meropenem.CefepimeRCT研究中的藥物選擇CombinationTherap11VAP治療全因死亡率比較

聯(lián)合vs單一無顯著差別Mortalityinpooledtrialscomparingmonotherapytocombinationtherapy.

VAP治療全因死亡率比較

聯(lián)合vs單一無顯著差12VAP治療失敗率比較

聯(lián)合vs單一無顯著差別Treatmentfailureinpooledtrialscomparingmonotherapywithcombinationtherapy.VAP治療失敗率比較

聯(lián)合vs單一無顯著差13研究局限性早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP的病原菌分布不同，影響結(jié)果分析藥物聯(lián)合多局限于β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類沒有根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析研究局限性早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP的病原菌分布不同，影響結(jié)果分14CombinationantibiotictherapyimprovessurvivalinpatientswithCAPandshock多中心，前瞻觀察性隊(duì)列研究西班牙33個ICU中心529例CAP成年患者觀察單藥或兩種抗生素聯(lián)合治療對患者預(yù)后的影響AlejandroRetal.CritCareMed2007Vol.35,No.6Combinationantibiotictherapy15CAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案CAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案16聯(lián)合治療并未改善CAP無休克

患者預(yù)后Fig1.CAP無休克患者60d生存曲線聯(lián)合治療并未改善CAP無休克

患者預(yù)后Fig1.CAP無休17聯(lián)合治療提高CAP合并休克患者生存率Fig2.CAP合并休克患者60d生存曲線聯(lián)合治療提高CAP合并休克患者生存率Fig2.CAP合并18CAP合并休克患者

廣譜聯(lián)合vs單一CombinationTherapyMonotherapy

RRCombinationTherapyVsMonotherapypβ-lactam/macrolide

β-lactam/fluoroquinolone

β-lactamβ-lactam1.7395%CI(1.08–2.76)1.7795%CI(1.01–3.15)0.020.05CAP合并休克患者

廣譜聯(lián)合vs單一Co19嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克

聯(lián)合優(yōu)于單藥嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克抗感染治療的隨機(jī)或觀察性研究共50項(xiàng)研究納入嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克

聯(lián)合優(yōu)于20聯(lián)合治療降低嚴(yán)重感染患者

死亡率FavoursmonotherapyFavourscombination聯(lián)合治療降低嚴(yán)重感染患者

死亡率Favoursmonoth21聯(lián)合治療使重癥患者受益FavourscombinationFavoursmonotherapy

ORPI2﹤15%15-25%﹥25%1.531.050.540.0030.76570.00018.2%30.7%0%聯(lián)合治療使重癥患者受益Favourscombination22結(jié)論抗生素聯(lián)合治療對于膿毒性休克或預(yù)期死亡率高于25%的患者有益低危患者（死亡率低于15%）聯(lián)合治療可能增加病死率結(jié)論抗生素聯(lián)合治療對于膿毒性休克或預(yù)期死亡率高于25%的患者23結(jié)論發(fā)生膿毒性休克可能是提示患者從聯(lián)合治療中獲益的簡單預(yù)測方法疾病嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)可用于預(yù)測患者死亡率，從而發(fā)現(xiàn)可能從聯(lián)合治療獲益的重癥患者結(jié)論發(fā)生膿毒性休克可能是提示患者從聯(lián)合治療中獲益的簡單預(yù)測方24研究局限性隨機(jī)對照研究較少大多為觀察性研究，抗感染治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)療程，治療中許多混雜因素沒有去除大多數(shù)研究沒有根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析；研究局限性隨機(jī)對照研究較少；25重癥感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療重癥感染：選擇經(jīng)驗(yàn)性廣譜聯(lián)合抗生素治療至少維持48h或直至得到可靠的診斷性實(shí)驗(yàn)結(jié)論廣譜聯(lián)合抗生素：β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類可能優(yōu)于其它藥物聯(lián)合重癥感染經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療重癥感染：選擇經(jīng)驗(yàn)性廣譜聯(lián)合抗生素治26提高早期經(jīng)驗(yàn)性治療準(zhǔn)確性

強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用建立院內(nèi)或科室的抗感染治療方案根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)調(diào)查選擇初始抗生素，充分覆蓋提高早期經(jīng)驗(yàn)性治療準(zhǔn)確性強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用27目標(biāo)性治療

加強(qiáng)病原菌檢測一旦獲得可靠的病原學(xué)結(jié)果，根據(jù)臨床反應(yīng)適時換用窄譜抗生素，聯(lián)合治療調(diào)整為單藥的靶向治療，減少耐藥

目標(biāo)性治療加強(qiáng)病原菌檢測28重視抗生素之外的聯(lián)合治療

充分液體復(fù)蘇警惕腎上腺皮質(zhì)功能不全（低血壓，液體復(fù)蘇無效）機(jī)械通氣（ARDS，嚴(yán)重低氧血癥）重視抗生素之外的聯(lián)合治療充分液體復(fù)蘇29聽到中國自己的聲音ThanksforyourAttention!聽到中國自己的聲音ThanksforyourAtten30

ICU感染的初始抗生素選擇

廣譜聯(lián)合vs單一山東省立醫(yī)院王春亭ICU感染的初始抗生素選擇

廣譜聯(lián)合vs感染性疾病是ICU的首位死因嚴(yán)重感染是目前危重病患者死亡的主要原因，病死率高達(dá)40%抗生素治療包括兩個階段，即早期的經(jīng)驗(yàn)性治療和后期的目標(biāo)性治療早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療能夠明顯降低嚴(yán)重感染患者的病死率

感染性疾病是ICU的首位死因嚴(yán)重感染是目前危重病患者死亡的主32早期經(jīng)驗(yàn)性治療最困難的治療：用/不用，單用/聯(lián)用，足量/減量，長程/短程個人經(jīng)驗(yàn)不能代替科學(xué)依據(jù)根據(jù)多中心大樣本隨機(jī)對照研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析具體病情，結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡餍蟹植荚缙诮?jīng)驗(yàn)性治療最困難的治療：用/不用，單用/聯(lián)用，33

2008年嚴(yán)重膿毒癥與

膿毒性休克治療國際指南

診斷嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克：

1h內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素一旦確定病原菌：選擇針對病原菌的靶向治療

CritCareMed.2008Jan;36(1):296-327.

2008年嚴(yán)重膿毒癥與

膿毒性休克治療國際指南診斷嚴(yán)34HAP/VAP

經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療35早發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性治療早發(fā)：入院不超過5天（排除由其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入的患者）無產(chǎn)生MDR高危因素早發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性治療早發(fā)：入院不超過5天（排除由其它36遲發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性治療晚發(fā)：入院超過4天有產(chǎn)生MDR的高危因素遲發(fā)HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)性治療晚發(fā)：入院超過4天37經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用

-有利因素藥物協(xié)同作用，加速病原菌清除，提高初始治療成功率增加藥物抗菌譜，可覆蓋非典型致病菌喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物潛在的抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用減少耐藥菌株產(chǎn)生

經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用

-有利因素38重癥感染廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用

-不利因素增加藥物毒副作用過度應(yīng)用廣譜抗生素是后期多重耐藥菌株產(chǎn)生和發(fā)生真菌感染的危險因素增加二重感染和死亡率提高費(fèi)用重癥感染廣譜抗生素聯(lián)合應(yīng)用

-不利因素39VAP經(jīng)驗(yàn)性治療聯(lián)合

VS

單一VAP經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的41項(xiàng)RCT研究主要評價指標(biāo)：全因死亡率次要評價指標(biāo)：治療失敗率VAP經(jīng)驗(yàn)性治療聯(lián)合VS單一40

RCT研究中的藥物選擇CombinationTherapy

Monotherapy

Brown1984Kljucar1987Cometta1994Sieger1997Manhold1998Alvare-Lerma2001Heyland2005Damas2006

carbenicillin/tobramycinceftazidime/tobramycinimipenem/netilmicinceftazidime/tobramycinceftazidime/gentamicinceftazidime/amikacinmeropenem/ciprofloxacincefepime/amikacinorcefepime/levofloxacin

MoxalactamCeftazidimeImipenemMeropenemCiprofloxacinMeropenem

Meropenem.CefepimeRCT研究中的藥物選擇CombinationTherap41VAP治療全因死亡率比較

聯(lián)合vs單一無顯著差別Mortalityinpooledtrialscomparingmonotherapytocombinationtherapy.

VAP治療全因死亡率比較

聯(lián)合vs單一無顯著差42VAP治療失敗率比較

聯(lián)合vs單一無顯著差別Treatmentfailureinpooledtrialscomparingmonotherapywithcombinationtherapy.VAP治療失敗率比較

聯(lián)合vs單一無顯著差43研究局限性早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP的病原菌分布不同，影響結(jié)果分析藥物聯(lián)合多局限于β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類沒有根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析研究局限性早發(fā)VAP和晚發(fā)VAP的病原菌分布不同，影響結(jié)果分44CombinationantibiotictherapyimprovessurvivalinpatientswithCAPandshock多中心，前瞻觀察性隊(duì)列研究西班牙33個ICU中心529例CAP成年患者觀察單藥或兩種抗生素聯(lián)合治療對患者預(yù)后的影響AlejandroRetal.CritCareMed2007Vol.35,No.6Combinationantibiotictherapy45CAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案CAP患者經(jīng)驗(yàn)性治療方案46聯(lián)合治療并未改善CAP無休克

患者預(yù)后Fig1.CAP無休克患者60d生存曲線聯(lián)合治療并未改善CAP無休克

患者預(yù)后Fig1.CAP無休47聯(lián)合治療提高CAP合并休克患者生存率Fig2.CAP合并休克患者60d生存曲線聯(lián)合治療提高CAP合并休克患者生存率Fig2.CAP合并48CAP合并休克患者

廣譜聯(lián)合vs單一CombinationTherapyMonotherapy

RRCombinationTherapyVsMonotherapypβ-lactam/macrolide

β-lactam/fluoroquinolone

β-lactamβ-lactam1.7395%CI(1.08–2.76)1.7795%CI(1.01–3.15)0.020.05CAP合并休克患者

廣譜聯(lián)合vs單一Co49嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克

聯(lián)合優(yōu)于單藥嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克抗感染治療的隨機(jī)或觀察性研究共50項(xiàng)研究納入嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克

聯(lián)合優(yōu)于50聯(lián)合治療降低嚴(yán)重感染患者

死亡率FavoursmonotherapyFavourscombination聯(lián)合治療降低嚴(yán)重感染患者

死亡率Favoursmonoth51聯(lián)合治療使重癥患者受益FavourscombinationFavoursmonotherapy

ORPI2﹤15%15-25%﹥25%1.531.050.540.0030.76570.00018.2%30.7%0%聯(lián)合治療使重癥患者受益Favourscombination52結(jié)論抗生素聯(lián)合治療對于膿毒性休