急性心肌梗死診療規(guī)范與流程急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧導致的心肌壞死，具有起病急、致死致殘率高的特點。規(guī)范的診療流程貫穿“識別-救治-康復”全周期，是降低死亡率、改善預后的核心保障。本文結合最新臨床指南與實踐經(jīng)驗，梳理AMI診療的關鍵環(huán)節(jié)。一、快速識別：癥狀與風險分層的臨床判斷AMI的典型癥狀為壓榨性、瀕死感胸痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側或下頜，持續(xù)≥30分鐘，休息或含服硝酸甘油無法緩解，常伴隨大汗、惡心、呼吸困難。但臨床中需警惕不典型表現(xiàn)：老年患者可能以“牙痛”“上腹痛”“暈厥”為首發(fā)癥狀，糖尿病患者可無明顯疼痛（“無痛性心?！保?。輔助判斷工具包括：缺血性胸痛評分（如HEART評分）：結合病史、心電圖、肌鈣蛋白快速分層，≥4分提示高風險需緊急處理；危險分層模型：NSTEMI患者采用GRACE評分（計算院內(nèi)死亡風險），STEMI患者根據(jù)Killip分級（評估心功能）指導治療強度。二、精準診斷：心電圖與生物標志物的核心價值（一）心電圖診斷STEMI：心電圖特征為至少兩個相鄰導聯(lián)ST段弓背向上抬高（V?-V?導聯(lián)抬高提示前壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高提示下壁心梗），數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)可進展為病理性Q波；NSTEMI：ST段壓低（≥0.1mV）或T波倒置（深倒、對稱），無病理性Q波；動態(tài)演變：發(fā)病數(shù)小時內(nèi)T波高尖，隨后ST段抬高，數(shù)天至兩周后ST段回落、T波倒置，慢性期可遺留病理性Q波。（二）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：AMI的“金標準”，發(fā)病3-6小時開始升高，10-24小時達峰，持續(xù)1-2周（cTnT）或5-10天（cTnI）；CK-MB：敏感性稍低，發(fā)病4-6小時升高，16-24小時達峰，持續(xù)3-4天，可用于判斷再梗死。（三）鑒別診斷需與以下疾病區(qū)分：主動脈夾層：撕裂樣劇痛，雙上肢血壓差＞20mmHg，CT血管造影（CTA）可見內(nèi)膜片；肺栓塞：突發(fā)呼吸困難、咯血，D-二聚體顯著升高，CT肺動脈造影（CTPA）確診；急性心包炎：胸膜性胸痛，可聞及心包摩擦音，心電圖廣泛ST段抬高但無動態(tài)演變及病理性Q波。三、規(guī)范治療：分類型、分階段的精準干預（一）STEMI：再灌注治療是核心1.院前急救與轉運啟動急救系統(tǒng)（如120），現(xiàn)場完成心電圖并傳輸至胸痛中心；即刻嚼服阿司匹林（300mg）+替格瑞洛（180mg）（或氯吡格雷____mg），有硝酸甘油禁忌者除外；持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧（血氧飽和度＜90%時）。2.院內(nèi)再灌注策略直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入）：發(fā)病≤12小時、有PCI條件的醫(yī)院，要求門-球時間≤90分鐘；若發(fā)病12-24小時但仍有缺血癥狀/心電圖改變，也可考慮PCI；溶栓治療：無PCI條件且無法在120分鐘內(nèi)轉運至PCI中心時，發(fā)病≤12小時、無溶栓禁忌（如出血史、顱內(nèi)病變）者，首選替奈普酶（TNK）或阿替普酶，溶栓后3-24小時內(nèi)轉運至PCI中心行“補救PCI”；CABG（冠狀動脈旁路移植術）：僅用于PCI失敗、多支血管嚴重病變且適合外科手術的患者。（二）NSTEMI：危險分層指導治療強度高風險患者（GRACE評分＞140分、心肌壞死標志物顯著升高、血流動力學不穩(wěn)定）：24小時內(nèi)急診介入；中低風險患者：保守治療（藥物+無創(chuàng)檢查）后，72小時至7天內(nèi)擇期介入。（三）藥物治療的“黃金組合”抗血小板：阿司匹林（終身）+P2Y??抑制劑（替格瑞洛/氯吡格雷，至少12個月）；抗凝：依諾肝素（低分子肝素）、比伐蘆定（PCI時）或新型口服抗凝藥（如利伐沙班，特定人群）；抗心肌缺血：硝酸酯類（緩解胸痛）、β受體阻滯劑（如美托洛爾，無禁忌時盡早使用）、鈣通道阻滯劑（如地爾硫?，β受體阻滯劑禁忌時）；改善預后：他汀類（如阿托伐他汀，LDL-C目標＜1.8mmol/L）、ACEI/ARB（如貝那普利，改善心功能）、醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯，EF＜40%時）。（四）并發(fā)癥處理心力衰竭：利尿劑（呋塞米）、血管擴張劑（硝普鈉）、正性肌力藥（多巴酚丁胺），必要時機械循環(huán)支持（IABP、ECMO）；心源性休克：補液+血管活性藥物（去甲腎上腺素）+緊急血運重建；心律失常：室顫/室速立即電除顫，房室傳導阻滯（Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度）需臨時起搏。四、質量控制：多學科協(xié)作與時間節(jié)點把控（一）胸痛中心建設構建“院前-院內(nèi)”無縫銜接體系：急救人員現(xiàn)場完成心電圖并上傳，胸痛中心遠程診斷；急診、心內(nèi)科、影像科、檢驗科“一鍵啟動”，確保門-心電圖時間≤10分鐘、門-溶栓時間≤30分鐘。（二）關鍵時間節(jié)點監(jiān)控STEMI患者：記錄發(fā)病時間、首份心電圖時間、再灌注啟動時間；NSTEMI患者：動態(tài)監(jiān)測肌鈣蛋白、心電圖變化，避免“觀察等待”導致延誤。五、長期管理：隨訪與二級預防的“全周期”思維（一）隨訪計劃出院后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，評估心功能（超聲心動圖）、血脂、肝腎功能；關注藥物不良反應（如替格瑞洛的呼吸困難、他汀的肝酶升高）。（二）二級預防“ABCDE”方案A：阿司匹林/ACEI/ARB；B：β受體阻滯劑/控制血壓；C：戒煙/控制血脂；D：合理飲食（低鹽低脂）/控制血糖；E：規(guī)律運動（心臟康復）/健康教育。（三）心臟康復運動康復：出院后2-4周開始，從低強度（如慢走）逐步過渡到中等強度（如慢跑、游泳），每周150分鐘；心理支持：焦慮/抑郁患者聯(lián)合心理干預；營養(yǎng)指導：限制飽和脂肪、增加膳食纖維，控制體重（BMI18.5-24.