演講人：日期:急診科心肌梗死急救措施指南目錄CATALOGUE01初步識別與評估02快速診斷支持03急救藥物治療04再灌注治療決策05并發(fā)癥防治06監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)PART01初步識別與評估典型癥狀快速識別持續(xù)性胸痛或壓迫感患者常描述胸骨后或心前區(qū)劇烈疼痛，呈壓榨性或緊縮感，可能放射至左肩、背部、下頜或上肢，持續(xù)時(shí)間超過20分鐘且含服硝酸甘油無效。伴隨癥狀多樣性除胸痛外，患者可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、呼吸困難、暈厥或?yàn)l死感，部分老年或糖尿病患者可能僅表現(xiàn)為乏力或意識模糊。不典型癥狀鑒別需警惕非典型表現(xiàn)如牙痛、上腹痛或單純呼吸困難，尤其女性、高齡或合并慢性病患者，避免漏診。生命體征緊急監(jiān)測血壓與心率動(dòng)態(tài)觀察立即監(jiān)測血壓（警惕心源性休克或高血壓危象）及心率（識別心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩或心律失常），每5-10分鐘重復(fù)記錄直至穩(wěn)定。血氧飽和度監(jiān)測通過脈搏血氧儀評估氧合狀態(tài)，維持SpO?≥90%，必要時(shí)給予氧療以改善心肌缺氧。呼吸頻率與意識狀態(tài)觀察呼吸是否急促或淺慢，評估意識水平（如格拉斯哥昏迷評分），及時(shí)發(fā)現(xiàn)心源性肺水腫或腦灌注不足。123風(fēng)險(xiǎn)評估分級標(biāo)準(zhǔn)GRACE評分系統(tǒng)應(yīng)用綜合年齡、心率、血壓、肌酐值、Killip分級等參數(shù)計(jì)算死亡風(fēng)險(xiǎn)，分為低危（≤108分）、中危（109-140分）和高危（≥141分），指導(dǎo)治療策略選擇。Killip分級評估心功能Ⅰ級（無心力衰竭）至Ⅳ級（心源性休克），分級越高提示預(yù)后越差，需優(yōu)先干預(yù)。心電圖ST段變化分型ST段抬高型心肌梗死（STEMI）需緊急再灌注治療，非ST段抬高型（NSTEMI）則根據(jù)危險(xiǎn)分層決定侵入性治療時(shí)機(jī)。PART02快速診斷支持急診心電圖操作規(guī)范右胸及后壁導(dǎo)聯(lián)補(bǔ)充若下壁心肌梗死合并低血壓，需加做V3R-V5R及V7-V9導(dǎo)聯(lián)，以排除右室或后壁心肌梗死。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測對于疑似非ST段抬高型心肌梗死患者，需持續(xù)監(jiān)測心電圖變化，捕捉一過性心律失?；騍T-T動(dòng)態(tài)演變。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖采集確保患者靜息狀態(tài)下完成12導(dǎo)聯(lián)采集，重點(diǎn)關(guān)注ST段抬高或壓低、T波倒置及病理性Q波等急性心肌缺血特征性表現(xiàn)。采用高靈敏度檢測方法，在患者到達(dá)急診科后即刻、3小時(shí)及6小時(shí)分別采樣，動(dòng)態(tài)觀察肌鈣蛋白升高幅度及變化趨勢。心肌酶譜檢測流程高敏肌鈣蛋白快速檢測對于肌鈣蛋白結(jié)果存疑的病例，聯(lián)合檢測CK-MB及其相對指數(shù)，提高診斷特異性。肌酸激酶同工酶（CK-MB）輔助診斷在延遲就診患者中，LDH和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）的峰值時(shí)間可輔助判斷心肌梗死發(fā)生階段。乳酸脫氫酶（LDH）與AST的臨床意義通過胸骨旁長軸、短軸及心尖切面觀察節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，定位梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈。心臟超聲評估室壁運(yùn)動(dòng)測量射血分?jǐn)?shù)（EF）及整體縱向應(yīng)變（GLS），評估心肌收縮功能受損程度。左心室功能量化分析重點(diǎn)排查乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、心包積液等機(jī)械并發(fā)癥，指導(dǎo)緊急干預(yù)決策。并發(fā)癥篩查床旁超聲重點(diǎn)評估PART03急救藥物治療阿司匹林早期負(fù)荷劑量立即給予患者嚼服阿司匹林，通過快速抑制血小板環(huán)氧化酶活性，阻斷血栓素A2生成，有效減少血小板聚集和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)?？寡“逅幬飸?yīng)用P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷或替格瑞洛，協(xié)同抑制ADP介導(dǎo)的血小板活化途徑，顯著降低冠狀動(dòng)脈再閉塞發(fā)生率。GPIIb/IIIa受體拮抗劑選擇性使用對于高?；颊呋驍M行介入治療者，靜脈應(yīng)用替羅非班等藥物，直接阻斷血小板纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)，提供更強(qiáng)抗栓效果。抗凝治療方案選擇普通肝素靜脈給藥通過激活抗凝血酶Ⅲ抑制凝血因子Ⅱa和Ⅹa，需根據(jù)體重調(diào)整劑量并監(jiān)測APTT，維持抗凝強(qiáng)度在治療窗內(nèi)。低分子肝素皮下注射如依諾肝素具有更穩(wěn)定的抗Ⅹa活性，無需頻繁監(jiān)測，適用于非介入治療患者的長期抗凝管理。直接口服抗凝藥輔助應(yīng)用對特定合并房顫患者，可考慮利伐沙班等藥物，但需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)與給藥時(shí)機(jī)。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周靜脈，改善心肌供血并減輕心臟前負(fù)荷，使用時(shí)需避免血壓過度下降。硝酸甘油舌下或靜脈應(yīng)用對焦慮躁動(dòng)患者可小劑量使用地西泮，通過增強(qiáng)GABA能神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，需監(jiān)測意識狀態(tài)變化。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物通過激活中樞μ受體緩解劇烈胸痛，同時(shí)降低交感神經(jīng)張力，但需警惕呼吸抑制和低血壓等不良反應(yīng)。嗎啡靜脈滴定給藥鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理PART04再灌注治療決策PCI適應(yīng)證及時(shí)機(jī)明確ST段抬高型心肌梗死（STEMI）01對于心電圖明確顯示ST段抬高且符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮PCI治療，以迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流。高危非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）02對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性胸痛或合并嚴(yán)重心律失常的高危NSTEMI患者，需緊急PCI干預(yù)以改善預(yù)后。時(shí)間窗內(nèi)優(yōu)先選擇PCI03若患者就診于具備PCI能力的醫(yī)院，且從發(fā)病至就診時(shí)間在合理范圍內(nèi)，應(yīng)直接進(jìn)行PCI治療，以最大程度挽救心肌。多支血管病變的個(gè)體化決策04對于合并多支血管病變的患者，需根據(jù)病變特點(diǎn)、患者耐受性及術(shù)中情況，制定個(gè)體化的PCI策略。溶栓治療操作流程嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥溶栓治療適用于無法及時(shí)接受PCI的STEMI患者，需排除活動(dòng)性出血、近期手術(shù)史及嚴(yán)重高血壓等禁忌癥。藥物選擇與劑量計(jì)算根據(jù)患者體重、腎功能等指標(biāo)選擇纖溶酶原激活劑（如阿替普酶），并精確計(jì)算給藥劑量，確保溶栓效果最大化。給藥方式與監(jiān)測采用靜脈推注+滴注的給藥方式，溶栓過程中持續(xù)監(jiān)測心電圖、生命體征及出血傾向，及時(shí)處理并發(fā)癥。溶栓后評估與后續(xù)治療溶栓后需評估血管再通情況（如ST段回落、胸痛緩解），無論成功與否均應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心進(jìn)一步處理。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI銜接要點(diǎn)院前急救人員需提前聯(lián)系PCI中心，傳輸心電圖等關(guān)鍵信息，確?；颊叩竭_(dá)后直接進(jìn)入導(dǎo)管室，縮短門-球時(shí)間。院前急救與院內(nèi)無縫對接急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)需提前溝通，明確分工，確保患者從入院到PCI的各個(gè)環(huán)節(jié)高效銜接。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需維持患者生命體征穩(wěn)定，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備好除顫儀及急救藥品，隨時(shí)應(yīng)對惡性心律失?；蛐脑葱孕菘恕＾D(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)護(hù)010302PCI術(shù)后患者需轉(zhuǎn)入CCU密切監(jiān)護(hù)，規(guī)范抗血小板、抗凝治療，并制定長期隨訪計(jì)劃以優(yōu)化二級預(yù)防。術(shù)后管理與隨訪04PART05并發(fā)癥防治快速識別與分類對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室顫或室速立即進(jìn)行同步電復(fù)律，同時(shí)靜脈注射胺碘酮或利多卡因；緩慢性心律失?？煽紤]阿托品或臨時(shí)起搏。電復(fù)律與藥物干預(yù)電解質(zhì)平衡管理糾正低鉀血癥、低鎂血癥等電解質(zhì)紊亂，維持血清鉀濃度在理想范圍以減少心律失常復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。通過心電圖監(jiān)測明確心律失常類型（如室顫、室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯），區(qū)分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定與不穩(wěn)定狀態(tài)，優(yōu)先處理危及生命的類型。惡性心律失常應(yīng)對心源性休克處理立即建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測，使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持灌注壓，必要時(shí)啟動(dòng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）。血流動(dòng)力學(xué)支持對合并機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂）者評估急診手術(shù)指征；冠狀動(dòng)脈再灌注治療（PCI或溶栓）需在休克穩(wěn)定后盡早實(shí)施。病因針對性治療通過超聲心動(dòng)圖或肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測指導(dǎo)補(bǔ)液，避免容量過負(fù)荷加重心功能惡化。容量狀態(tài)評估急性心衰干預(yù)措施利尿劑與血管擴(kuò)張劑應(yīng)用靜脈推注呋塞米減輕肺淤血，硝酸甘油或硝普鈉降低前后負(fù)荷，需密切監(jiān)測血壓避免過度降壓。氧療與呼吸支持對低氧血癥患者給予高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣，嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需氣管插管機(jī)械通氣。正性肌力藥物選擇對低心排血量患者謹(jǐn)慎使用多巴酚丁胺或左西孟旦，合并房顫者需控制心室率以改善舒張期充盈。PART06監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)CCU收治標(biāo)準(zhǔn)明確診斷依據(jù)并發(fā)癥評估高?；颊邇?yōu)先患者需符合心肌梗死的典型臨床表現(xiàn)，如持續(xù)性胸痛、心電圖ST段抬高或壓低，并伴有心肌酶譜（如肌鈣蛋白、CK-MB）顯著升高，確保診斷準(zhǔn)確性。對于合并心源性休克、惡性心律失常（如室顫、三度房室傳導(dǎo)阻滯）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需優(yōu)先安排CCU床位，以提供高級生命支持。需評估是否存在機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂）或再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)，確保CCU具備處理此類復(fù)雜情況的能力。轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)要求持續(xù)心電監(jiān)測轉(zhuǎn)運(yùn)過程中必須全程監(jiān)測患者心率、心律及ST段變化，配備除顫儀以應(yīng)對突發(fā)室顫或室速，確保實(shí)時(shí)干預(yù)。急救藥品備用轉(zhuǎn)運(yùn)車需配備阿托品、胺碘酮、硝酸甘油等急救藥物，以及抗血小板藥物（如替格瑞洛），確保隨時(shí)可用。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血壓、血氧飽和度在目標(biāo)范圍，必要時(shí)使用血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）或機(jī)械通氣支持，避免轉(zhuǎn)運(yùn)期間病情惡化。