ICU營養(yǎng)支持治療措施指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02營養(yǎng)評估與篩查01概述與基本原則03營養(yǎng)需求計算04喂養(yǎng)途徑選擇05實施與監(jiān)測06并發(fā)癥管理與預(yù)防概述與基本原則01重癥患者營養(yǎng)支持必要性重癥患者因高應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致能量消耗激增，需通過營養(yǎng)支持維持基礎(chǔ)代謝率，防止蛋白質(zhì)分解和肌肉流失。維持代謝需求合理的營養(yǎng)供給可加速創(chuàng)傷愈合、器官功能恢復(fù)，降低感染風(fēng)險并縮短機械通氣時間。促進組織修復(fù)特定營養(yǎng)素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸）能改善免疫功能，減少全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的發(fā)生率。調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答010203個體化能量供給涵蓋醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師團隊協(xié)作，制定動態(tài)調(diào)整方案，覆蓋腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)路徑選擇。多學(xué)科協(xié)作管理并發(fā)癥預(yù)防重點關(guān)注再喂養(yǎng)綜合征、高血糖、電解質(zhì)紊亂等代謝并發(fā)癥的監(jiān)測與干預(yù)?；陂g接測熱法或預(yù)測公式精確計算患者能量需求，避免過度喂養(yǎng)或營養(yǎng)不足。核心目標與指南范圍關(guān)鍵實施原則在血流動力學(xué)穩(wěn)定后24-48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，保護腸道屏障功能并減少細菌易位風(fēng)險。早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先根據(jù)耐受性逐步增加營養(yǎng)劑量，優(yōu)先滿足蛋白質(zhì)目標（1.2-2.0g/kg/d），再調(diào)整碳水化合物與脂肪比例。階梯式營養(yǎng)策略定期檢測血清前白蛋白、氮平衡、血糖等指標，結(jié)合臨床反應(yīng)優(yōu)化營養(yǎng)方案。監(jiān)測與動態(tài)評估營養(yǎng)評估與篩查02風(fēng)險篩查工具應(yīng)用ASPEN/ESPEN指南推薦工具基于國際共識的篩查流程，整合實驗室指標（如白蛋白、前白蛋白）與臨床體征，提高篩查準確性。03結(jié)合體重指數(shù)、體重丟失比例及疾病影響評分，快速識別高風(fēng)險營養(yǎng)不良患者，優(yōu)先干預(yù)以改善臨床結(jié)局。02MUST工具實施NRS-2002量表應(yīng)用通過評估患者疾病嚴重程度、營養(yǎng)狀態(tài)及年齡等參數(shù)，量化營養(yǎng)風(fēng)險等級，為ICU患者制定個體化營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。01營養(yǎng)狀態(tài)評估方法人體測量學(xué)分析通過測量上臂圍、皮褶厚度等指標，評估肌肉和脂肪儲備，結(jié)合體重變化趨勢判斷營養(yǎng)消耗程度。綜合臨床評估結(jié)合膳食攝入記錄、胃腸道功能及并發(fā)癥（如感染、壓瘡）情況，多維度判定營養(yǎng)狀態(tài)。生物電阻抗技術(shù)利用無創(chuàng)設(shè)備檢測體成分（如水分、肌肉量），動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)干預(yù)效果，尤其適用于長期臥床患者?；颊叻謱硬呗愿叽x狀態(tài)患者針對創(chuàng)傷、燒傷或膿毒癥患者，制定高蛋白、高熱量營養(yǎng)方案，補充支鏈氨基酸以減輕分解代謝。胃腸功能障礙患者根據(jù)心衰、腎衰等原發(fā)病調(diào)整電解質(zhì)及液體量，避免營養(yǎng)支持加重器官負擔。優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌，必要時采用短肽或要素型制劑，降低腸道不耐受風(fēng)險。慢性基礎(chǔ)疾病患者營養(yǎng)需求計算03能量需求估算標準通過代謝車測定患者實際能量消耗，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)供給，避免過度喂養(yǎng)或能量不足導(dǎo)致的代謝紊亂。間接測熱法精準計算采用Harris-Benedict公式結(jié)合應(yīng)激因子（如感染、創(chuàng)傷系數(shù)）調(diào)整，重癥患者通常需20-30kcal/kg/d以滿足高代謝狀態(tài)需求?；隗w重公式推算急性期以低熱量喂養(yǎng)（15-20kcal/kg/d）為主，穩(wěn)定期逐步增加至目標量，減少再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險。分階段能量供給策略010203蛋白質(zhì)與微量營養(yǎng)素補充高蛋白供給原則重癥患者蛋白質(zhì)需求達1.2-2.0g/kg/d，優(yōu)先選擇乳清蛋白等易吸收來源，促進正氮平衡與組織修復(fù)。微量營養(yǎng)素個體化補充針對維生素D、鋅、硒等缺乏風(fēng)險，通過血清檢測指導(dǎo)補充，尤其關(guān)注抗氧化營養(yǎng)素在膿毒癥患者中的應(yīng)用。特殊疾病調(diào)整方案肝腎功能不全患者需限制支鏈氨基酸或調(diào)整電解質(zhì)配比，避免加重器官負擔。每4-6小時記錄液體輸入與排出量，結(jié)合中心靜脈壓（CVP）及超聲評估容量狀態(tài)，預(yù)防肺水腫或脫水。動態(tài)監(jiān)測出入量選擇等滲或低滲腸內(nèi)營養(yǎng)液，減少腹瀉風(fēng)險；腸外營養(yǎng)需根據(jù)血糖、血鈉調(diào)整輸注速度。營養(yǎng)制劑滲透壓控制聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)、藥學(xué)團隊制定個體化方案，平衡營養(yǎng)支持與利尿劑、血管活性藥物使用的矛盾需求。多學(xué)科協(xié)作調(diào)整液體平衡管理喂養(yǎng)途徑選擇04腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證患者需具備一定的消化吸收能力，如胃腸蠕動正常、無嚴重腸梗阻或消化道出血等禁忌癥，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)以維持腸道屏障功能。胃腸道功能基本正常對于預(yù)計需要較長時間營養(yǎng)支持的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)可減少感染風(fēng)險，降低腸外營養(yǎng)相關(guān)的代謝并發(fā)癥，如肝功能異?；蚋哐?。長期營養(yǎng)支持需求在胃腸道手術(shù)后，若患者條件允許，應(yīng)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)以促進腸黏膜修復(fù)，減少術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率。術(shù)后早期恢復(fù)胃腸道功能嚴重障礙若患者因嘔吐、腹瀉或吸收不良導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法達到目標熱量需求，需通過腸外營養(yǎng)補充或替代。無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)高代謝狀態(tài)對于嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷或膿毒癥患者，腸外營養(yǎng)可快速提供高熱量、高氮量支持，以滿足機體超高代謝需求。當患者存在腸梗阻、短腸綜合征、嚴重腹腔感染或高流量腸瘺時，需依賴腸外營養(yǎng)提供全面的能量和營養(yǎng)素支持。腸外營養(yǎng)適應(yīng)證01.腸內(nèi)vs.腸外決策流程評估胃腸道功能首先需通過臨床檢查（如腹部體征、影像學(xué)）和實驗室指標（如腸鳴音、胃殘余量）判斷患者是否具備腸內(nèi)營養(yǎng)條件。02.風(fēng)險收益權(quán)衡對比腸內(nèi)營養(yǎng)的腸道保護優(yōu)勢與腸外營養(yǎng)的感染和代謝風(fēng)險，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；若存在絕對禁忌癥，則直接選擇腸外營養(yǎng)。03.動態(tài)調(diào)整方案根據(jù)患者耐受性（如腹瀉、腹脹）和營養(yǎng)達標情況，逐步過渡或聯(lián)合兩種途徑，確保營養(yǎng)支持的安全性和有效性。實施與監(jiān)測05喂養(yǎng)啟動時機標準檢測電解質(zhì)、血糖等基礎(chǔ)代謝指標處于可控范圍，防止因喂養(yǎng)引發(fā)代謝紊亂。代謝指標達標排除活動性消化道出血、腸梗阻等禁忌癥，確保腸內(nèi)營養(yǎng)通路通暢且安全。無絕對禁忌癥通過聽診腸鳴音、觀察排氣排便情況，確認腸道蠕動功能部分恢復(fù)，降低腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受風(fēng)險。胃腸功能初步恢復(fù)患者需達到血壓、心率等生命體征平穩(wěn)狀態(tài)，避免因過早喂養(yǎng)導(dǎo)致胃腸道缺血或代謝負擔加重。血流動力學(xué)穩(wěn)定耐受性評估技術(shù)腹部體征觀察定期檢查腹脹、壓痛、反跳痛等體征，結(jié)合影像學(xué)排除腸缺血或穿孔風(fēng)險。代謝參數(shù)追蹤動態(tài)監(jiān)測血糖、血鈉、尿素氮等指標，及時發(fā)現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征或電解質(zhì)失衡。胃殘余量監(jiān)測每4-6小時測量胃管引流量，若超過200ml需暫停喂養(yǎng)并評估胃腸動力狀態(tài)。腹瀉與便秘評估記錄排便頻率及性狀，區(qū)分感染性腹瀉與營養(yǎng)液滲透壓過高導(dǎo)致的腸道反應(yīng)。方案調(diào)整優(yōu)化要點階梯式增量法根據(jù)肝功能、腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)類型與劑量，優(yōu)先選擇短肽或MCT脂肪等易吸收成分。配方成分優(yōu)化輸注途徑升級多學(xué)科協(xié)作初始采用低速率（如20ml/h）輸注營養(yǎng)液，每12-24小時遞增10-20ml，逐步達到目標熱量需求。對長期不耐受胃內(nèi)喂養(yǎng)者，可更換至空腸營養(yǎng)管，減少誤吸與反流風(fēng)險。聯(lián)合臨床藥師、呼吸治療師調(diào)整營養(yǎng)方案，確保與機械通氣、抗生素使用等治療措施協(xié)同。并發(fā)癥管理與預(yù)防06誤吸與吸入性肺炎腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，患者可能因胃排空延遲或吞咽功能障礙導(dǎo)致誤吸，需通過抬高床頭、調(diào)整喂養(yǎng)速度及監(jiān)測胃殘余量降低風(fēng)險。腹瀉與胃腸道不耐受高滲配方或喂養(yǎng)速度過快可能引發(fā)腹瀉，需選擇等滲配方、逐步增加輸注量，并排查感染性因素如艱難梭菌感染。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥鼻胃管或鼻腸管可能引起黏膜損傷、堵塞或移位，需定期檢查導(dǎo)管位置，采用細軟材質(zhì)導(dǎo)管并規(guī)范護理流程。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)風(fēng)險腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥代謝紊亂長期腸外營養(yǎng)易導(dǎo)致高血糖、電解質(zhì)失衡或再喂養(yǎng)綜合征，需動態(tài)監(jiān)測血糖、血鉀、血磷水平，并調(diào)整營養(yǎng)配方中糖脂比例。肝膽系統(tǒng)損害長期禁食及腸外營養(yǎng)可能引發(fā)膽汁淤積、肝功能異常，建議盡早過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，并添加谷氨酰胺等護肝成分。導(dǎo)管相關(guān)性感染中心靜脈導(dǎo)管留置可能引發(fā)敗血癥，需嚴格無菌操作、定期更換敷料，并監(jiān)測體溫及炎癥指標。通過NRS-2002等工具評估患者