演講人：日期:腎衰竭透析治療流程大綱目錄CATALOGUE01治療前評(píng)估02透析方案制定03血液透析實(shí)施04腹膜透析實(shí)施05并發(fā)癥管理06長(zhǎng)期治療管理PART01治療前評(píng)估腎功能指標(biāo)檢測(cè)血清肌酐與尿素氮測(cè)定通過(guò)血液生化分析評(píng)估腎臟排泄功能，肌酐值持續(xù)升高提示腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿素氮水平反映蛋白質(zhì)代謝廢物蓄積程度。電解質(zhì)與酸堿平衡檢測(cè)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉、血鈣及血磷水平，評(píng)估是否存在高鉀血癥、低鈣高磷等電解質(zhì)紊亂，同時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治雠袛啻x性酸中毒嚴(yán)重程度。結(jié)合患者年齡、性別、體重及血清肌酐值，采用CKD-EPI公式計(jì)算eGFR，明確慢性腎臟病分期以指導(dǎo)透析時(shí)機(jī)選擇。123患者出現(xiàn)尿毒癥癥狀如惡心嘔吐、頑固性水腫、難以控制的高血壓或心包炎，且eGFR持續(xù)低于15ml/min/1.73m2時(shí)需啟動(dòng)透析?；颊哌m應(yīng)癥確認(rèn)終末期腎病（ESRD）指征符合少尿或無(wú)尿超過(guò)48小時(shí)、血鉀>6.5mmol/L、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.1）或液體超負(fù)荷導(dǎo)致急性肺水腫等危急情況。急性腎損傷（AKI）緊急透析標(biāo)準(zhǔn)合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如意識(shí)障礙）或藥物治療無(wú)效的充血性心力衰竭時(shí)，需優(yōu)先考慮透析干預(yù)。并發(fā)癥綜合評(píng)估03血管通路評(píng)估02中心靜脈導(dǎo)管置入指征臨時(shí)通路適用于急診透析或AVF未成熟患者，需評(píng)估頸內(nèi)靜脈、股靜脈通暢性，避免鎖骨下靜脈置管以減少遠(yuǎn)期狹窄風(fēng)險(xiǎn)。血管影像學(xué)檢查對(duì)復(fù)雜病例行CT血管造影或磁共振血管成像，明確血管解剖變異、狹窄或血栓形成，為手術(shù)方案提供精準(zhǔn)依據(jù)。01動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟度檢查通過(guò)超聲評(píng)估瘺管血流量（目標(biāo)>600ml/min）、血管直徑（>4mm）及靜脈擴(kuò)張程度，確保穿刺安全性及透析充分性。PART02透析方案制定透析模式選擇（血液/腹膜）通過(guò)體外循環(huán)裝置清除血液中的代謝廢物和多余水分，適用于急性腎損傷或終末期腎病患者，需依賴(lài)透析中心專(zhuān)業(yè)設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員操作。血液透析（HD）利用患者自身腹膜作為半透膜，通過(guò)腹腔內(nèi)灌注透析液實(shí)現(xiàn)毒素清除，適合居家操作，靈活性高但對(duì)患者無(wú)菌操作要求嚴(yán)格。腹膜透析（PD）部分患者可能需結(jié)合血液透析與腹膜透析優(yōu)勢(shì)，如夜間間歇性血液透析聯(lián)合日間腹膜透析，以優(yōu)化溶質(zhì)清除效率?；旌夏Ｊ綉?yīng)用治療頻率與時(shí)長(zhǎng)設(shè)定常規(guī)血液透析方案每周3次，每次4小時(shí)，確保尿素清除率（Kt/V）達(dá)標(biāo)，同時(shí)需根據(jù)殘余腎功能動(dòng)態(tài)調(diào)整。個(gè)體化腹膜透析計(jì)劃持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）每日交換4-5次，自動(dòng)化腹膜透析（APD）夜間循環(huán)8-10小時(shí)，需結(jié)合患者溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性定制。高頻短時(shí)透析策略部分患者可采用每日短時(shí)透析（如每日2小時(shí)），減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，尤其適用于心血管功能不穩(wěn)定者。個(gè)體化抗凝策略肝素抗凝標(biāo)準(zhǔn)方案普通肝素或低分子肝素用于血液透析，需監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），避免出血或凝血風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)域性枸櫞酸抗凝通過(guò)局部鈣離子螯合抑制凝血，適用于合并肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）患者，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)離子鈣水平。無(wú)肝素透析技術(shù)針對(duì)高危出血患者，采用高血流速、生理鹽水沖洗管路等方式減少凝血，需密切觀察體外循環(huán)壓力變化。PART03血液透析實(shí)施血管通路建立與維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）手術(shù)通過(guò)外科手術(shù)將動(dòng)脈與靜脈吻合，形成高流量血管通路，需術(shù)后4-8周成熟期，定期超聲評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如流量＞500ml/min）。030201中心靜脈導(dǎo)管置入臨時(shí)或長(zhǎng)期導(dǎo)管（如帶Cuff的隧道導(dǎo)管）需嚴(yán)格無(wú)菌操作，置入后需影像學(xué)確認(rèn)位置，日常護(hù)理需每周更換敷料并監(jiān)測(cè)感染征象（紅腫、滲出）。通路并發(fā)癥管理包括血栓形成（采用尿激酶溶栓或手術(shù)取栓）、狹窄（球囊擴(kuò)張成形術(shù)）和感染（抗生素聯(lián)合導(dǎo)管拔除），需每月監(jiān)測(cè)Kt/V值評(píng)估通路功能。初始血流量設(shè)為200-250ml/min（逐步增至300-400ml/min），透析液流量500-800ml/min，根據(jù)患者殘余腎功能調(diào)整。血流量與透析液流量基于干體重設(shè)定超濾目標(biāo)（通常＜13ml/kg/h），避免低血壓，需結(jié)合血壓、血鈉濃度動(dòng)態(tài)調(diào)整。超濾率計(jì)算肝素首劑50IU/kg，維持量1000IU/h；高危出血患者改用枸櫞酸局部抗凝（ACD-A溶液與鈣劑同步輸注）?？鼓桨高x擇透析機(jī)參數(shù)設(shè)置動(dòng)脈壓與靜脈壓監(jiān)測(cè)光電傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣泡（＞0.05ml觸發(fā)停機(jī)），漏血檢測(cè)靈敏度0.35ml/min，誤報(bào)時(shí)需排除透析液渾濁干擾。氣泡檢測(cè)與漏血報(bào)警電解質(zhì)平衡調(diào)控鈉曲線模式預(yù)防失衡綜合征，鈣離子濃度1.25-1.5mmol/L維持心肌穩(wěn)定性，鉀濃度2-3mmol/L糾正高鉀血癥。動(dòng)脈壓下限-250mmHg，靜脈壓上限250mmHg，異常提示管路扭曲或凝血，需立即排查。體外循環(huán)監(jiān)測(cè)操作PART04腹膜透析實(shí)施術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備需全面評(píng)估患者凝血功能、腹部手術(shù)史及感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前禁食6小時(shí)，通過(guò)影像學(xué)定位確定導(dǎo)管插入位置（通常為臍下2-3cm）。手術(shù)操作流程在無(wú)菌條件下局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)或開(kāi)放手術(shù)置入Tenckhoff導(dǎo)管，確保導(dǎo)管末端位于盆腔Douglas窩，術(shù)后需X線確認(rèn)位置并固定導(dǎo)管。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)保持切口干燥，每日觀察滲出液性狀及導(dǎo)管出口處有無(wú)紅腫，預(yù)防導(dǎo)管移位或堵塞，術(shù)后2-4周待隧道愈合后方可開(kāi)始透析。腹膜透析管置入換液操作規(guī)范換液前需洗手、戴口罩，使用碘伏消毒導(dǎo)管接口及連接部位，嚴(yán)格執(zhí)行“不接觸技術(shù)”以避免污染，換液環(huán)境需定期紫外線消毒。無(wú)菌操作流程透析液需加熱至37℃±1℃，根據(jù)患者容量狀態(tài)選擇葡萄糖濃度（1.5%、2.5%或4.25%），必要時(shí)添加肝素或抗生素預(yù)防纖維蛋白堵塞或感染。腹透液溫度與成分控制記錄引流液量、顏色及透明度，若引流不暢需排查導(dǎo)管位置或纖維蛋白鞘形成，灌注時(shí)間控制在10-15分鐘，避免空氣進(jìn)入腹腔。引流與灌注監(jiān)測(cè)腹透液留腹時(shí)間控制留腹時(shí)間與溶質(zhì)清除關(guān)系延長(zhǎng)留腹時(shí)間可提高小分子毒素清除率，但超過(guò)4小時(shí)后葡萄糖吸收導(dǎo)致滲透壓下降，超濾效率降低，需平衡溶質(zhì)清除與容量管理。03特殊情況調(diào)整高轉(zhuǎn)運(yùn)患者需縮短留腹時(shí)間以避免葡萄糖過(guò)度吸收，低轉(zhuǎn)運(yùn)患者可延長(zhǎng)留腹時(shí)間或增加換液次數(shù)，合并腹膜炎時(shí)需縮短留腹時(shí)間并加強(qiáng)引流。0201常規(guī)留腹時(shí)間設(shè)定CAPD（持續(xù)非臥床腹膜透析）患者白天留腹4-6小時(shí)，夜間8-10小時(shí)；APD（自動(dòng)化腹膜透析）患者夜間循環(huán)留腹時(shí)間根據(jù)超濾需求調(diào)整。PART05并發(fā)癥管理低血壓預(yù)防措施嚴(yán)格控制超濾率根據(jù)患者干體重和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整超濾速度，避免短時(shí)間內(nèi)大量脫水導(dǎo)致循環(huán)血容量驟降。采用等溫或低溫透析液（35-36℃）以減少外周血管擴(kuò)張，維持血壓穩(wěn)定。通過(guò)調(diào)節(jié)透析液鈉濃度曲線，減少血漿滲透壓的快速變化，從而降低低血壓發(fā)生率。對(duì)高?；颊呖深A(yù)先使用α-受體激動(dòng)劑或擴(kuò)容劑，必要時(shí)調(diào)整降壓藥使用時(shí)間。優(yōu)化透析液溫度鈉濃度梯度透析藥物干預(yù)血管通路無(wú)菌操作嚴(yán)格執(zhí)行穿刺部位消毒、使用無(wú)菌敷料覆蓋，并定期評(píng)估導(dǎo)管或瘺管感染跡象。透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)確保反滲水細(xì)菌內(nèi)毒素<0.25EU/mL，定期檢測(cè)透析液微生物指標(biāo)，防止致熱原反應(yīng)。免疫接種建議為患者接種乙肝疫苗、流感疫苗等，降低感染性疾病風(fēng)險(xiǎn)?？股胤夤芗夹g(shù)對(duì)中心靜脈導(dǎo)管患者采用抗生素-肝素混合封管液，減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染。感染風(fēng)險(xiǎn)防控根據(jù)血鉀、鈣、磷水平調(diào)整透析液電解質(zhì)濃度，如高鉀血癥患者使用低鉀透析液（1-2mmol/L）。在透析中段及結(jié)束時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑或葡萄糖酸鈣糾正低鈣血癥。結(jié)合透析后口服磷結(jié)合劑（如碳酸鑭、司維拉姆），控制高磷血癥。通過(guò)碳酸氫鹽透析液糾正代謝性酸中毒，維持pH值在7.35-7.45范圍。電解質(zhì)失衡糾正個(gè)體化透析液配方實(shí)時(shí)血生化監(jiān)測(cè)磷結(jié)合劑協(xié)同使用酸堿平衡管理PART06長(zhǎng)期治療管理營(yíng)養(yǎng)支持方案根據(jù)患者殘余腎功能及透析頻率，制定個(gè)性化蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)（通常為1.0-1.2g/kg/d），同時(shí)確保充足熱量供應(yīng)以避免營(yíng)養(yǎng)不良。需優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、瘦肉，并限制高磷食物攝入。蛋白質(zhì)與熱量控制嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉水平，避免高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)；控制每日液體攝入量（通常為尿量+500ml），防止容量負(fù)荷過(guò)重引發(fā)心衰或高血壓。電解質(zhì)與水分管理針對(duì)性補(bǔ)充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，糾正鈣磷代謝紊亂；避免含鋁制劑，預(yù)防鋁中毒相關(guān)骨病。維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充生活質(zhì)量干預(yù)心理支持與疏導(dǎo)建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括心理醫(yī)生、社工）定期評(píng)估患者抑郁或焦慮狀態(tài)，通過(guò)認(rèn)知行為療法或團(tuán)體輔導(dǎo)改善心理適應(yīng)能力。社會(huì)資源整合協(xié)助患者申請(qǐng)醫(yī)療補(bǔ)助或交通援助，提供透析中心接送服務(wù)；鼓勵(lì)加入病友互助組織，增強(qiáng)社會(huì)歸屬感。設(shè)計(jì)低至中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、游泳）結(jié)合抗阻訓(xùn)練，每周3-5次，以改善肌肉萎縮、心血管功能及睡眠質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃定期效果評(píng)估治療目標(biāo)