目錄

前言

本書(shū)考點(diǎn)標(biāo)記的說(shuō)明

第四部分內(nèi)科學(xué)

第1章慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺疾病.........................................1

第2章支氣管哮喘............................................................8

第3章支氣管擴(kuò)張癥.........................................................13

第4章肺部感染性疾?。ǚ窝着c肺膿腫）........................................16

第5章肺結(jié)核與原發(fā)性支氣管肺癌.............................................23

第6章間質(zhì)性肺疾病.........................................................28

第7章肺血栓栓塞癥.........................................................32

第8章肺動(dòng)脈島壓與慢性肺源性心臟病.........................................35

第9章胸膜疾?。ㄐ厍环e液與氣胸）...........................................40

第10章急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）............................................................................................46

第11章呼吸衰竭............................................................50

第12章心力衰竭............................................................55

第13章心律失常............................................................67

第14章高血壓..............................................................79

第15章動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病.................................................86

第16章感染性心內(nèi)膜炎......................................................98

第17章心肌疾病（原發(fā)性心肌病、心肌炎）...................................103

第18章心臟瓣膜病.........................................................111

第19章心包炎（急性心包炎與縮窄性心包炎）..................................122

第20章心臟驟停與心臟性猝死...............................................126

第21章胃食管反流病（GERD）.....................................................................................................128

第22章慢性胃炎............................................................131

第23章消化性潰瘍.........................................................135

第24章腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎...............................................143

第25章炎癥性腸病.........................................................149

第26章腸易激綜合征.......................................................157

第27章肝硬化.............................................................160

第28章原發(fā)性肝癌、肝性腦病和胰腺炎........................................166

第29章泌尿系統(tǒng)疾病總論...................................................177

第30章腎小球腎炎、腎病綜合征與IgA腎病....................................180

第31章尿路感染...........................................................192

第32章急性腎損傷與慢性腎衰竭..............................................197

第33章貧血概述與缺鐵性貧血...............................................203

第34章再生障礙性貧血與溶血性貧血.........................................209

第35章骨髓增生異常綜合征與白血病.........................................215

第36章淋巴瘤.............................................................226

第37章多發(fā)性骨髓瘤.......................................................232

第38章出血性疾病概述和特發(fā)性血小板減少性紫瘢.............................236

第39章甲狀腺功能亢進(jìn)癥與減退癥...........................................242

第40章庫(kù)欣綜合征.........................................................252

第41章嗜格細(xì)胞瘤和原發(fā)性醛固酮增多癥.....................................257

第42章糖尿病.............................................................262

第43章風(fēng)濕性疾病總論.....................................................275

第44章類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.......................................................279

第45章系統(tǒng)性紅斑狼瘡.....................................................282

第46章干燥綜合征.........................................................287

第47章原發(fā)性血管炎.......................................................291

第48章急性中毒...........................................................295

第五部分外科學(xué)

第1章無(wú)菌術(shù)..............................................................300

第2章外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)........................................302

第3章輸血.................................................................310

第4章外科休克............................................................313

第5章麻醉................................................................319

第6章重癥監(jiān)測(cè)治療與復(fù)蘇...................................................327

第7章疼痛治療和圍術(shù)期處理................................................328

第8章外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療.............................................333

第9章外科感染.............................................................335

第10章創(chuàng)傷和燒傷.........................................................345

第11章腫瘤和移植.........................................................350

第12章外科微創(chuàng)技術(shù)........................................................354

第13章頸部疾病............................................................354

第14章乳腺疾病...........................................................362

第15章胸部外科疾病........................................................369

第16章腹外疝.............................................................374

第17章腹部損傷...........................................................381

第18章急性化膿性腹膜炎...................................................386

第19章胃十二指腸疾........................................................389

第20章小腸疾病............................................................398

第21章闌尾炎.............................................................402

第22章結(jié)、直腸與肛管疾病.................................................406

第23章肝膿腫、肝癌、門(mén)靜脈高壓癥與肝囊腫.................................415

第24章膽道疾病...........................................................419

第25章上消化道大出血與急腹癥.............................................430

第26章胰腺疾病...........................................................433

第27章脾切除術(shù)和血管外科疾病.............................................443

第28章泌尿外科疾病.......................................................448

第29章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形.......................................................456

第30章骨折概論...........................................................460

第31章骨折與脫位.........................................................466

第32章膝關(guān)節(jié)韌帶損傷和半月板損傷.........................................477

第33章手外傷和斷肢（指）再植.............................................478

第34章周?chē)窠?jīng)損傷.......................................................480

第35章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷...................................................483

第36章股骨頭壞死.........................................................486

第37章頸椎病和腰椎間盤(pán)突出癥.............................................489

第38章骨與關(guān)節(jié)化膿性感染.................................................495

第39章骨與關(guān)節(jié)結(jié)核.......................................................499

第40章非化膿性關(guān)節(jié)炎......................................................504

第41章骨腫瘤.............................................................506

第六部分臨床醫(yī)學(xué)人文精神

第1章醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)素養(yǎng)........................................................511

第2章醫(yī)患關(guān)系............................................................512

第3章臨床倫理............................................................519

第4章衛(wèi)生法律法規(guī)........................................................522

第四部分內(nèi)科學(xué)

第1章慢性支氣管炎與慢性阻塞性肺疾病

①兩種通氣障礙的特點(diǎn)（8版P10,2010、2013、2014、2015、2016考點(diǎn)）★★★★

（1）阻塞性與限制性通氣功能障礙的鑒別

阻塞性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙

②VC減低或正常（晚期，比較特殊）減低（肺容量降低為主）

②RV增加（晚期）減低（肺容量降低為主）

②TLC正?；蛟黾樱ㄍ砥冢p低（肺容量降低為主）

③RV/TLC明顯增加（晚期）正?；蚵栽黾樱═LC降低可能比RV更明顯）

①FEX減低（流速降低為主）正?；驕p低

①FEV/FVC減低（流速降低為主）正?；蛟黾?/p>

①M(fèi)MFR減低（流速降低為主）正常或減低

@DLcoC0PD減低，支氣管哮喘正常特發(fā)性肺纖維化及ARDS明顯減低

通氣障礙特點(diǎn)以流速降低為主以肺容量降低為主

慢性阻塞性肺氣腫（C0PD）支氣管間質(zhì)性肺疾病（持發(fā)性肺纖維化）

?？即砑膊?/p>

哮喘急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

常考指標(biāo)分類(lèi)?？贾笜?biāo)中文含義

FEV,笫1秒用力呼氣容積

第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值（即一秒

FEV./FEC

率）

①流速指標(biāo)

MMFR（或稱(chēng)MMEF、MMF）最大呼氣中期流速

MEF50%、MEF75%、MEF25%分別為50%、75%、25%肺活量時(shí)的最大呼氣流量

PEF最高呼氣流量

VC肺活量

FVC用力肺活量

②肺容量指標(biāo)RV殘氣量

FRC功能殘氣量

TLC肺總量

③“中立”指標(biāo)RV/TLC殘氣量/肺總量比值

④彌散指標(biāo)DLco（常表示肺換氣功能）CO彌散量

【注意】

①為了便于理解和解題，編者將考題中常出現(xiàn)的指標(biāo)分為4大類(lèi)：“流速指標(biāo)”、“肺容量

指標(biāo)”、“中立指標(biāo)”和“彌散指標(biāo)”。從上表可以看出，“流速指標(biāo)”的特征是英文縮寫(xiě)代號(hào)

中均含有字母“F”，如上表所示。

但請(qǐng)注意代號(hào)中含有“F”的指標(biāo)并不一定是“流速指標(biāo)”，如FVC（用力肺活量）和FRC（功能殘

氣量）雖然均含有“F”，但均為“肺容量指標(biāo)”。

②阻塞性肺通氣功能障礙的代表疾病是COPD和支氣管哮喘。

③限制性肺通氣功能障礙的代表疾病是間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性肺纖維化）和ARDS?

④阻塞性肺通氣功能障礙以流速降低為主，記憶為英文縮寫(xiě)代號(hào)中含有“F”的指標(biāo)通常是

降低的。

⑤限制性肺通氣功能障礙以肺容量降低為主，即肺容量指標(biāo)VC、RV、TLC均是降低的。

?RV/TLC比較特殊，編者將其歸為“中立指標(biāo)”（即“不偏向”上述兩種通氣功能的任何一

方）。阻塞性和限制性肺通氣功能障礙的RV/TLC均可以是增加的。

（2）常考疾病的肺容量、通氣功能和換氣功能指標(biāo)的變化歸納總結(jié)（考點(diǎn)重點(diǎn)）

①流速指標(biāo)都是減低的

@TLCt、FRCt、RVt（這三者均為“肺容量指標(biāo)”）

C0PD③肺活量（VC）減低（注意這個(gè)特殊點(diǎn)：VC也具有部分“流速指標(biāo)”的性

（8版內(nèi)科學(xué)）質(zhì)）

④RV/TLCt（“中立指標(biāo)”是增加的，是由于TLC增加不及RV增高明顯）

⑤肺換氣（彌散功能）減低:DLcol（“彌散指標(biāo)”是減低的）

①FEVJ/FVCJFVC、PEF1（“流速指標(biāo)”都是減低的）。

②FVC基本正常或輕度1（FVC為“肺容量指標(biāo)”）

支氣管哮喘③RVt（“肺容量指標(biāo)”是增加的）、RV/TLCt（“中立指標(biāo)”是增加

（8版內(nèi)科學(xué)和生理學(xué)）的）

③肺換氣（彌散功能）正常：DLco正常（支氣管哮喘對(duì)肺氣功能影響不

大）

①TLC1、VC1、R￥1、FVC1（“肺容量指標(biāo)”都是減低的）、FEV.1

間質(zhì)性肺疾?、贔EW/FVC基本正?；蜉p度t（由于間質(zhì)性肺疾病以“肺容量指標(biāo)”如FVC

（8版內(nèi)科學(xué)生理學(xué)）降低為主，因此FEVMFVC基本正?；蜉p降t,而不會(huì)降低）

③肺換氣（彌散功能）減低:DLco1

【注意】

①COPD的大部分“肺容量指標(biāo)”（如TLC、FRC、RV）都是增加的，但VC卻是減低的。

②8版生理學(xué)P162強(qiáng)調(diào)：哮喘等阻塞性肺疾病，F(xiàn)E%的降低比FVC更明顯（FVC基本正常或輕度

下降）,因此FEV/FVC變小;而肺纖維化等限制性肺疾病,FEV,,和FVC均下降，但FEV/FVC仍

可基本正常。

③間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性肺纖維化）的FE%下降，但FEV/FVC基本正?；蜉p度增加（不會(huì)降低）。

④支氣管哮喘和間質(zhì)性肺疾病的FEV/FVC:支氣管哮喘表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，以“流速指

標(biāo)”如FEV”降低為主，而“肺容量指標(biāo)"FVC變化不明顯（基本正?；蜉p度增加），F(xiàn)E%的降

低比FVC更明顯，因此FEV/FVC降低。間質(zhì)性肺疾病病表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙，以“肺容

量指標(biāo)”如FVC降低為主，但FEV”也降低（FVC的降低比FE%更明顯），因此FEVMFVC基本

正?；蜉p度增加，而不會(huì)降低。

⑤COPD、間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性肺纖維化）、ARDS的彌散指標(biāo)DLc。均是減低的。但由于支氣管

哮喘對(duì)肺換氣功能影響不大，因此其DLco變化不明顯。

⑥解題時(shí)應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分FEV./FVC與FEV.占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV桃預(yù)計(jì)值），后者主要用于判斷C0PD

的嚴(yán)重程度。

2病因和發(fā)病機(jī)制（8版P19、P22,2008.2011考點(diǎn)）★★★

C0PD與慢性支氣管炎相似，可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。

（1）病因

①吸煙吸煙為最重要的環(huán)境發(fā)病因素。

②職業(yè)粉塵和化學(xué)因素接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，濃度過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，均可能促進(jìn)發(fā)病。

③空氣污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏脫上皮，使纖毛潔

除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。

④感染因素病毒、支原體、細(xì)菌等感染是疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一。

⑤其他免疫功能紊亂、氣道高反應(yīng)性、年齡增大等機(jī)體因素和氣候等環(huán)境因素均與疾病的發(fā)生

和發(fā)展有關(guān)。

（2）COPD的發(fā)病機(jī)制

①炎癥機(jī)制氣道、肺實(shí)質(zhì)及盹血管的慢性炎癥是慢阻肺的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、

T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了慢阻肺的發(fā)病過(guò)程。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是慢阻肺炎癥過(guò)程

的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過(guò)釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶等多種生物活性物質(zhì)引起慢性黏液高分泌狀態(tài)

并破壞肺實(shí)質(zhì)。

②蛋白酶-抗蛋內(nèi)醐失衡蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用，抗蛋內(nèi)酶對(duì)彈性蛋內(nèi)酶等多種

蛋內(nèi)酶具有抑制作用，其中a「抗胰蛋白酶（a「AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋內(nèi)酶增多或抗蛋白酶

不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞，產(chǎn)生肺氣腫。吸入有害氣體和有害物質(zhì)可以導(dǎo)致蛋白酶產(chǎn)生增多或

活性增強(qiáng)，而抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快；同時(shí)氧化應(yīng)激、吸煙等危險(xiǎn)因素也可以降低抗蛋內(nèi)

酶的活性。先天性a「抗胰蛋白酶缺乏多見(jiàn)于北歐血統(tǒng)的個(gè)體，我國(guó)尚未見(jiàn)正式報(bào)道。

【注意】

①8版病理學(xué)P171強(qiáng)調(diào)aHVT參與肺氣腫的發(fā)病引起全腺泡型肺氣腫，但是并不是常見(jiàn)病因。

②8版內(nèi)科學(xué)P22強(qiáng)調(diào)遺傳a「AT缺乏多見(jiàn)于北歐血統(tǒng)個(gè)體，我國(guó)未見(jiàn)報(bào)道，故先天性a「AT缺

乏并不是引起我國(guó)COPD的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。

③氧化應(yīng)激COPD患者氧化應(yīng)激增加；氧化物主要有超氧陰離子、羥根、次氯酸H曲和一氧化

氮（NO）等，氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子，如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功

能障礙或細(xì)胞死亡；引起蛋白酶-抗蛋由酶失衡;促進(jìn)炎癥反應(yīng)等。

④其他發(fā)病機(jī)制自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。

（3）阻塞性肺氣腫的發(fā)病機(jī)制（補(bǔ)充考點(diǎn)）8版內(nèi)科學(xué)未詳述，以下為3版8年制內(nèi)科學(xué)P33內(nèi)

容。

①支氣管慢性炎癥，使管腔狹窄，形成不完全阻塞，吸氣時(shí)氣體容易進(jìn)入肺泡，呼氣時(shí)由于胸

膜腔內(nèi)壓增加使氣管閉塞，殘留在肺泡內(nèi)的氣體過(guò)多，使肺泡充氣過(guò)度；

②慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，支氣管失去正常的支架結(jié)構(gòu)，吸氣時(shí)支氣管舒張，氣體尚能

進(jìn)入肺泡，但呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小、陷閉，阻礙氣體排出，肺泡內(nèi)積聚多量的氣體，使肺泡明

顯膨脹和壓力升高；

③支氣管慢性炎癥損害肺組織和肺泡壁，致多個(gè)肺泡融合成肺大皰或氣腫；

④肺泡壁的毛細(xì)血管受壓，血液供應(yīng)減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙，也引起肺泡壁彈力減退，參與阻塞

性肺氣腫發(fā)生；

⑤肺泡壁破壞和彈性減低又可使細(xì)小支氣管失去對(duì)管壁的外向牽拉力，在呼氣時(shí)管腔更容易提

前關(guān)閉，加重氣體閉陷。

【注意】慢性炎癥導(dǎo)致阻塞性肺氣腫發(fā)生發(fā)展的機(jī)制:①損害肺組織和肺泡壁;②損害支氣管，使

管腔狹窄，形成不完全阻塞;③破壞小支氣管壁軟骨（并不是肺泡間質(zhì)），使之失去正常的支架

作用，當(dāng)肺泡過(guò)度充氣時(shí)，促使肺泡過(guò)度膨脹，肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰，彈

力纖維網(wǎng)破壞（并不是肺纖維化），致使肺毛細(xì)血管（并不是肺小動(dòng)脈）受壓，血液供應(yīng)減少，

肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙。本知識(shí)點(diǎn)?？迹?qǐng)熟記！

3病理生理改變（8版P23）★★★

COPD發(fā)展進(jìn)程開(kāi)始出現(xiàn)的病理生理改變

閉合氣量或閉合容積（CV）t,最大呼氣流速-容量曲線（MEFV

①早期病變局限于細(xì)小氣道曲線）1,靜態(tài)肺順應(yīng)性t,動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性1（記憶為：兩高

兩低）

通氣明顯障礙,FEV.1,最大通氣量1MMFR1（“流速指標(biāo)”

②病變侵入大氣道時(shí)（中期）

降低）

③肺組織彈性回縮力降低（中期）RV、FRC、TLCf,VC、FVCI,RV/TLCt(>40%為阻塞性肺

氣腫）

肺換氣功能障礙一一生理無(wú)效腔氣量t,通氣/血流（V/Q）

④肺氣腫，血管受壓、血流量減少,

比例失調(diào)彌散面積減少（彌散障礙）一Dicol（反映肺換氣

肺泡及毛細(xì)血管大量喪失（晚期）

功能的指標(biāo)）

缺氧、二氧化碳潴留一低氧血癥和高碳酸血癥f（II型）呼

⑤通氣和換氣功能同時(shí)障礙（晚期）

吸衰竭

【知識(shí)補(bǔ)充】

①閉合容積（CV）、MEFV曲線為反映小氣道功能肺功能檢查指標(biāo)，當(dāng)小氣道阻塞時(shí)，CV可增高，

MEFV曲線明顯降低。

②注意區(qū)分CV與VC,CV為閉合容積，VC為肺活量。

③肺順應(yīng)性是指單位壓力改變時(shí)所引起的肺容積的改變，它代表了胸腔壓力改變對(duì)肺容積的影

響。按照順應(yīng)性測(cè)定時(shí)有無(wú)氣流流動(dòng)，分為靜態(tài)順應(yīng)性和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性?xún)烧?。前者是指在呼吸周?/p>

中，氣流暫時(shí)阻斷時(shí)測(cè)得的肺順應(yīng)性，即肺組織的彈力，反映了肺組織的彈性。動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性是

指在呼吸周期中，氣流未阻斷時(shí)測(cè)得的肺順應(yīng)性，此受氣道阻力的影響，后者受肺組織彈性和氣

道阻力的雙重影響。因此，COPD進(jìn)展早期時(shí)小氣道阻塞，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低，靜態(tài)肺順應(yīng)性隨

肺組織彈力減弱而升高。

4輔助檢查（8版P30?31,2006、2008考點(diǎn)）★★★

肺功能檢查為最為意義（首選）的輔助檢查手段，是判斷氣流持續(xù)受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)

COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。FEV./FVC是評(píng)價(jià)氣流受

限的敏感指標(biāo);第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV秘預(yù)計(jì)值）是評(píng)估C0PD嚴(yán)重程度的常

用指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV./FVC<0.70（正常值為0.83）可確定存在持續(xù)氣流受限。

5診斷（8版P20、P24,2016考點(diǎn)）★★★

【診斷公式】長(zhǎng)期吸煙史+慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰（或伴喘息）N年+通常無(wú)咯血=COPD

【注意】今后解題時(shí)看到一個(gè)中老年患者有吸煙史N年+慢性咳嗽、咳痰N年，應(yīng)高度懷疑診斷

為COPD。類(lèi)似地，看到一個(gè)患者有慢性血尿、蛋白尿、水腫和高血壓N年，應(yīng)高度懷疑診斷為

慢性腎小球腎炎。

6COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)（8版P24,2005、2006、2012、2013考點(diǎn)）★★★★

肺功能檢查見(jiàn)持續(xù)氣流受限是慢阻肺診斷的必備條件，吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV./FVC<0.

70（正常值為0.83）為確定存在持續(xù)氣流受限的界限。穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估可根據(jù)GOLD分

級(jí):慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEVMFVC<0.70（為肺功能檢查），再根據(jù)其FEV”下降程度

進(jìn)行氣流受限的嚴(yán)重程度分級(jí)。

肺功能分級(jí)患者肺功能FE%,占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV桃預(yù)計(jì)值或FE%%pred）

G0LD1級(jí):輕度FEVi/FVC<0.70,FEVi%pred^80%

G0LD2級(jí)：中度FEVMFVCCO.70,50%<FEV1%pred<80%

G0LD3級(jí)：重度FEV,/FVC<0.70,30%WFEV,%pred<50%

G0LD4級(jí):極重度FEV/FVC<0.70,FEVi%pred<30%

【注意】

①應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分FEVMFVC與FEV樓預(yù)計(jì)值，兩者的共同點(diǎn)是都有“FE%（1秒用力呼氣量）”，且都

是“比值”指標(biāo)。FEV/FVC是FE%與用力肺活量的比值，而FE%%預(yù)計(jì)值是FE%與預(yù)計(jì)值的比值。

但是FEV,/FVC主要用于判斷有無(wú)氣流受限，而FEV仇預(yù)計(jì)值主要用于判斷COPD的嚴(yán)重程度。

②解題時(shí)看到“嚴(yán)重程度（COPD嚴(yán)重程度肺功能指標(biāo)）”，直接去選項(xiàng)中找“預(yù)計(jì)值（FE%%

預(yù)計(jì)值）”。

7COPD的并發(fā)癥（8版P25,2005、2009、2013考點(diǎn)）★★★★

（1）慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，表現(xiàn)為低氧血癥和（或）高

碳酸血癥，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)

（2）自發(fā)性氣胸表現(xiàn)為突然加重的呼吸困難，并伴有明顯發(fā)絹，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽(tīng)診

呼吸音減弱或消失，通過(guò)X線檢查可以確診。本考點(diǎn)常以病例分析題的形式出現(xiàn)，請(qǐng)牢記以下診

斷公式。

【診斷公式】COPD（慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰N年）+突發(fā)胸痛、呼吸困難+患肺呼吸音減弱=自發(fā)性

氣胸

【智取分析】患者有慢性（或反復(fù)）咳嗽、咳痰N年（即考慮COPD）的病史，在無(wú)明顯誘因下（或

改變體位，抑或是運(yùn)動(dòng)后）突發(fā)（矣感或突然出現(xiàn)）胸痛、呼吸閑難（這兩個(gè)癥狀可出現(xiàn)1個(gè)或

2個(gè)），并且患肺呼吸音降低，那就是（自發(fā)性）氣胸。題干往往強(qiáng)調(diào)患者有“突發(fā)（突感，突

然出現(xiàn)）”的胸痛、呼吸困難。

①慢性咳嗽、咳痰N年+無(wú)咯血=COPD;②慢性咳嗽、咳痰N年+咯血=支氣管擴(kuò)張。

（3）慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。┯捎诼璺畏闻K病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈收縮、

血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。

8急性加重期（AECOPD）的治療（8版P26,2016考點(diǎn)）★★★

確定病因最常見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病染，使氣道炎癥加重，氣流受限加重

①?lài)?yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇、異丙

支氣管擴(kuò)張劑托浪鎮(zhèn)

②對(duì)喘息癥狀較重者常給予靜滴茶堿類(lèi)藥（如氨茶堿）

低流量:吸氧①吸人氧濃度（％）=21+4x氧流量（L/min）（常用，務(wù)必掌握該計(jì)算公

（基礎(chǔ)治療）式）②一般吸入氧濃度為28%'30軋應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高二氧公碳潴留

當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)積極用抗生素治

抗生素

療

對(duì)需住院治療的患者宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上口服或靜脈用糖皮質(zhì)

糖皮質(zhì)激素

激索

祛痰劑主要用于痰不易咳出（痰液黏稠）的患者，酌情選用澳己新或鹽酸氨濕索

【注意】

①COPD急性加重期關(guān)鍵的治療措施是控制感染。

②肺源性心臟?。ǚ涡牟。┘毙约又仄陉P(guān)鍵的治療措施是控制感染。

③3版8年制內(nèi)科學(xué)P42指出“COPD急性加重期應(yīng)積極排痰治療，最有效的措施是保持機(jī)體有足

夠體液，使痰液變稀薄”。因此，COPD加重期通常不宜應(yīng)用利尿劑，以防痰液黏稠，不易咳出

而加重呼吸道阻塞。

第2章支氣管哮喘

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T

淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如氣道上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞）以及細(xì)胞組分參與的氣道

慢性炎癥性疾病。主要特征包括氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限及氣道重構(gòu)。臨

床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，可自行緩解

或經(jīng)治療緩解。

【記憶技巧】參與支氣管哮喘發(fā)病的細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)

胞、氣道上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞，記憶為“識(shí)大體（T）,中氣平”。

1病因（8版P28）★★

哮喘與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受遺傳因素和環(huán)境因索的雙重影響。以下內(nèi)容來(lái)源于8版內(nèi)科

學(xué)P28和3版8年制內(nèi)科學(xué)P43.

（1）內(nèi)源性因素包括哮喘易感基因、過(guò)敏體質(zhì)等。目前已鑒定多個(gè)哮喘易感基因位點(diǎn)。過(guò)敏

體質(zhì)是哮喘的主要危險(xiǎn)因素，哮喘患者通常合并其他過(guò)敏性疾病如過(guò)敏性鼻炎、濕疹等。

（2）環(huán)境因素包括變應(yīng)原性因素和非變應(yīng)原因素。

①變應(yīng)原性因素包括室內(nèi)變應(yīng)原（塵螭、家養(yǎng)寵物、螳螂）、室外變應(yīng)原（花粉、草粉）、

職業(yè)性變應(yīng)原（油漆、飼料、活性染料）、食物（閾、蝦、蛋類(lèi)、牛奶）、藥物（阿開(kāi)發(fā)中心匹

林、抗生素）。

②非變應(yīng)原因素包括大氣污染、吸煙、運(yùn)動(dòng)、肥胖等。

2發(fā)病機(jī)制（8版P28~29）★★

哮喘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及其相互

作用。

（1）氣道免疫-炎癥機(jī)制T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)的失衡與慢性氣道炎癥的發(fā)生是最重

要的哮喘發(fā)病機(jī)制。氣道重構(gòu)與慢性炎癥和上皮損傷修復(fù)相關(guān)。氣道慢性炎癥與氣道重構(gòu)共同導(dǎo)

致氣道高反應(yīng)性的發(fā)生。

①氣道炎癥形成機(jī)制氣道慢性炎癥反應(yīng)（支氣管哮喘的本質(zhì)）是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介

質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、相互作用的結(jié)果。當(dāng)外源性變應(yīng)原進(jìn)入機(jī)體后激活T細(xì)胞。一方面，活

化的輔助性TH2細(xì)胞可激活B淋巴細(xì)胞，使之合成特異性IgE,后者結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿性粒

細(xì)胞等表面的IgE受體。若變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，可與結(jié)合在細(xì)胞表面的IgE交聯(lián)，使該細(xì)胞合

成并釋放多種活性介質(zhì)導(dǎo)致氣道平滑肌收縮、黏液分泌增加和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生哮喘的臨床癥

狀。另一方而，活化的輔助性Th2細(xì)胞可激活肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等，使之分泌多種炎癥介

質(zhì)和細(xì)胞因子，如組胺、白三烯、前列腺素、活性神經(jīng)肽、血小板活化因子等，導(dǎo)致氣道慢性炎

癥。

②氣道高反應(yīng)性是指氣道對(duì)各種刺激因子如變應(yīng)原、理化因素、運(yùn)動(dòng)、藥物等呈現(xiàn)的高度

敏感狀態(tài)，表現(xiàn)為患者接觸這些刺激因子時(shí)對(duì)氣道出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)。氣道高反應(yīng)性是

哮喘的基本特征。目前認(rèn)為氣道慢性炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一。

③氣道重構(gòu)是哮喘的重要病理特征，表現(xiàn)為氣道上皮細(xì)胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、

上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等，多出現(xiàn)在反復(fù)發(fā)作、長(zhǎng)期沒(méi)有得到良好控制的哮喘患者。

（2）神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制神經(jīng)因素是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，

除腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)外，還有非腎上腺素非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘患者存在

膽堿能神經(jīng)張力的增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)如血管活性腸肽、一氧化氮

及收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)如P物質(zhì)、神經(jīng)激肽，兩者平衡失調(diào)，則可引起支氣管平滑肌收縮。

3臨床表現(xiàn)（8版P30）★★

（1）典型癥狀

①典型癥狀為發(fā)作性（陣發(fā)性）伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難（有氣呼不出）。

②癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，并持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可經(jīng)平喘藥物治療后緩解或自行緩解。

③夜間及凌晨發(fā)作或加重是哮喘的重要臨床特征。

【智取分析】解題時(shí)看到一個(gè)患者夜間及凌晨發(fā)作或加重的喘息（或呼吸困難）應(yīng)高度懷疑支氣

管哮喘。

（2）運(yùn)動(dòng)性哮喘有些青少年患者，其哮喘癥狀（胸悶、咳嗽和呼吸閑難）在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，稱(chēng)

為運(yùn)動(dòng)性哮喘。

（3）咳嗽變異性哮喘（CVA）以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘。

【注意】

①咳嗽變異性哮喘的特點(diǎn)：日輕夜重，夜間咳嗽明顯，無(wú)呼吸困難，輔助檢查往往正常。

②間斷干咳（咳嗽）+無(wú)其他癥狀+抗生素?zé)o效十支氣管舒張劑有效+輔助檢查正常=咳嗽變異

性哮喘。

（4）胸悶變異性哮喘（CTVA）以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘。

（5）體征

①發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)（有氣呼不出），哮喘發(fā)作時(shí)典型的體征是雙肺可聞及廣泛的

哮鳴音（兩肺散在、彌漫分布的呼氣相哮鳴音），呼氣音延長(zhǎng)。

②非常嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，哮鳴音反而減弱，甚至完全消失，表現(xiàn)為“沉默肺”（也稱(chēng)“寂靜

胸、靜止肺”），是病情危重的表現(xiàn)。

③嚴(yán)重哮喘患者可出現(xiàn)心率增快、奇脈、血壓降低、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)綱及意識(shí)模糊。

④非發(fā)作期體檢可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，故未聞及哮鳴音，不能排除哮喘。

4輔助檢查（8版P30~31,2006、2008考點(diǎn)）★★★

（1）肺功能檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）最有意義，在哮喘診斷、病情嚴(yán)重程度分級(jí)及治療效果評(píng)估方面

具有關(guān)鍵作用。

項(xiàng)目檢測(cè)目的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)

通氣功能肺通氣功能參見(jiàn)本書(shū)內(nèi)科學(xué)第1章

吸入支氣管激發(fā)劑乙酰甲膽堿、組胺等（激發(fā)支氣管收縮）

支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定氣道反應(yīng)性

FE%下降》20%為陽(yáng)性，提示存在氣道高反應(yīng)性

吸入支氣管舒張劑沙丁胺醇、特布他林20min后重復(fù)測(cè)定肺

測(cè)定氣道的可逆

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)功能，F(xiàn)EM較用藥前增加》12%,且其絕對(duì)值增加》200ml為

性改變

陽(yáng)性，提示存在可逆性氣道阻塞

哮喘有通氣功能時(shí)間節(jié)律變化的特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)PEF（最高呼氣流

PEF及其變異率測(cè)定氣道的可逆

M）日間變異率有助于診斷和病情評(píng)估,若晝夜PEF變異率20%

測(cè)定性改變

提示存在可逆性的氣道改變

【注意】

①FEV/FVC<0.70或FEV,〈正常預(yù)計(jì)值的80%為判斷氣流受限的最重要指標(biāo)。

②支氣管激發(fā)試驗(yàn)臨床上少用，具有一定的危險(xiǎn)性，適用于非哮喘發(fā)作期、FEV〉正常預(yù)計(jì)值的

70%者。

③支氣管舒張?jiān)囼?yàn)臨床上常用，其安全性較高，可使哮喘發(fā)作時(shí)的氣道痙攣得到改善。

@C0PD和支氣管哮喘的確診均依賴(lài)于肺功能檢查。請(qǐng)放在一起記憶。

⑤C0PD和支氣管哮喘均存在氣流受限:前者有氣道壁破壞，其病理改變是不可逆的，即表現(xiàn)為不

完全可逆氣流受限，但后者表現(xiàn)為可逆性氣流受限。由于支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的檢測(cè)目的是測(cè)定氣道

的可逆性改變，因此可用于鑒別C0PD與支氣管哮喘。

5急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)（8版P31,2011、2012考點(diǎn)）★★★

（1）急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級(jí)急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度和危重4

級(jí)。下表中①?⑥項(xiàng)為解題時(shí)常用的分度指標(biāo)。

臨床特點(diǎn)輕度中度重度（?？迹┪Ｖ兀ǔ？迹?/p>

①精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁—

②體位可平臥喜坐位端坐呼吸—

③講話方式連續(xù)成句單詞（講話常有中斷）單字不能講話

④心率（次/分）<100100-120>120慢或不規(guī)則

⑤奇脈無(wú)可有常有無(wú)

減弱，甚至消失

⑥哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫

（“沉默肺”）

（2）心率（P）解題時(shí)常根據(jù)心率來(lái)判斷患者的嚴(yán)重程度分級(jí)。

【記憶技巧】

①輕度:PC100次/分——記憶為“不需要打電話給分0急救?100）”。

②中度：100~120次/分一一記憶為“暫時(shí)不需要打電話給120急救（＜120）”。

③重度:P＞120次/分——記憶為“嚴(yán)重了,需要打（＞）電話給120急救（＞120）”。

④由于散在哮鳴音或無(wú)哮鳴音可見(jiàn)于急性輕度、危重支氣管哮喘，因此解題時(shí)不可看到散在哮鳴

音或無(wú)哮鳴音就想當(dāng)然地認(rèn)為只是急性輕度支氣管哮喘，而應(yīng)考慮到急性危重支氣哮喘的可能！

（3）?？伎沙霈F(xiàn)奇脈的疾病歸納總結(jié)奇脈是指吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱(chēng)吸停脈?？?/p>

見(jiàn)于右心衰、大量胸腔積液、大量心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、支氣管哮喘等，請(qǐng)牢記！

6治療（8版P32"36,2009＞2011、2012、2015、2016考點(diǎn)）★★★★

（1）確定并減少危險(xiǎn)因素接觸使患者脫離并長(zhǎng)期避免接觸危險(xiǎn)因素（脫離變應(yīng)原）是最有效的

防治方法。

（2）藥物治療哮喘治療藥物分為緩解性藥4物和控制性藥物。

緩解性藥物控制性藥物

解痙平喘藥（針對(duì)哮喘的癥狀一一

又稱(chēng)抗炎藥（針對(duì)哮喘的本質(zhì)一一“治本”）

“治標(biāo)”）

是指按需使用的藥物，通過(guò)迅速解是指需要長(zhǎng)期使用的藥物，主要用于治療氣道慢性炎

定義

除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀癥，使哮喘維持臨床控制

①短效B2受體激動(dòng)劑（SABA）

①吸入型糖皮質(zhì)激素（IC$）（可單獨(dú)使用）

②短效吸入型抗膽堿能藥物（SAMA）

②白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑（可單獨(dú)使用）

③短效茶堿

包括③長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑（LABA,不能單獨(dú)使用）

④全身用糖皮質(zhì)激素，（即短期口

④緩釋茶堿、⑤色甘酸鈉、⑥抗IgE抗體、⑦聯(lián)合藥

服、靜脈用糖皮質(zhì)激素，一般用3~5

物（如ICS/LABA）

天，不宜長(zhǎng)期使用）

【記憶技巧】

①緩解性藥物與控制性藥物的分類(lèi)需要掌握，前者包括的藥物種類(lèi)少，容易記住。由于緩解

性藥物是短期使用，用以緩解哮喘的癥狀（類(lèi)似于速效救心丸在治療心絞痛急性發(fā)作中的作用），

因此其名稱(chēng)中常含有“短效”二字，即緩解性藥物=短效制劑+全身用糖皮質(zhì)激素（也是短期使用）。

②控制性藥物除吸入型糖皮質(zhì)激素（1CS）和白三烯調(diào)節(jié)劑外，其余均不能單獨(dú)使用。

③控制性藥物L(fēng)ABA不能單獨(dú)使用，臨床上通常與ICS聯(lián)合使用（目前最常用的哮喘控制性

藥物）。

（3）?？即硇运幬锏奶攸c(diǎn)歸納總結(jié)

分類(lèi)代表藥物?？继攸c(diǎn)（8版內(nèi)科學(xué)“最”、“首選”、“唯一”）

SABA為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物

SABA:沙丁胺酚、特布他林

支氣82受體激動(dòng)劑LABA與ICS聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物

LABA:福莫特羅、沙尖特羅

管舒LABA不能單獨(dú)用于哮喘的治療

張藥抗膽堿藥異丙托漠鍍尤其適用于夜間哮喘及多痰的患者

茶堿類(lèi)藥物氨茶堿用藥期間監(jiān)測(cè)血藥濃度，安全有效濃度6'15mg/L

分類(lèi)代表藥物?？继攸c(diǎn)（8版內(nèi)科學(xué)“最”、“首選”、“唯一”）

目前控制哮喘最有效的藥物（針對(duì)哮喘本質(zhì)治療）

糖皮質(zhì)激素倍氯米松、布地奈德

抗炎ICS已成為目前哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物

不主張長(zhǎng)期口服激素用于維持哮喘控制的治療

藥類(lèi)

白三烯凋節(jié)劑扎魯司特是目前除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物

色甘酸鈉—用于預(yù)防支氣管哮喘的發(fā)作

酮替酚一一

【注意】

①目前支氣管哮喘急性發(fā)作的首選藥物一一短效的B2受體激動(dòng)劑。

②目前支氣管哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物一吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）o

③目前控制支氣管哮喘最有效的藥物一一糖皮質(zhì)激素;不良反應(yīng)最小的糖皮質(zhì)激素一一布地奈

德。

④吸入治療是目前推薦長(zhǎng)期抗炎治療哮喘的最常用方法。

（4）急性發(fā)作期的治療由于糖皮質(zhì)激素副作用大，因此支氣管哮喘急性發(fā)作期糖皮質(zhì)激素的

治療原則為“能吸入不口服，能「I服不靜脈注射”。

分度可供選擇的治療方案記憶關(guān)鍵詞

間斷吸入短效82受