急性呼吸窘迫綜合癥搶救流程演講人：日期:目錄CATALOGUE早期識(shí)別與初步評(píng)估診斷確認(rèn)與鑒別診斷分級(jí)管理與支持治療核心搶救措施實(shí)施并發(fā)癥防治策略動(dòng)態(tài)評(píng)估與預(yù)后管理01早期識(shí)別與初步評(píng)估PART高危因素快速篩查直接肺損傷因素包括重癥肺炎（細(xì)菌/病毒性）、胃內(nèi)容物誤吸、肺挫傷、吸入性損傷等，需結(jié)合患者病史及暴露史進(jìn)行針對(duì)性排查。特殊人群風(fēng)險(xiǎn)慢性基礎(chǔ)疾?。–OPD、免疫抑制）、高齡、長(zhǎng)期吸煙或酗酒者，其ARDS進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，需優(yōu)先納入篩查流程。間接全身性因素如膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量輸血、急性胰腺炎等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）相關(guān)疾病，需評(píng)估多器官功能狀態(tài)。觀察是否存在呼吸頻率＞30次/分、輔助呼吸肌參與、鼻翼扇動(dòng)及三凹征等典型體征，同時(shí)注意患者主訴（如窒息感、胸痛）。呼吸窘迫表現(xiàn)通過脈氧儀監(jiān)測(cè)SpO?＜90%（未吸氧時(shí)），或動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示PaO?/FiO?≤300mmHg（輕度ARDS標(biāo)準(zhǔn)），需警惕病情惡化。低氧血癥判斷排查心源性肺水腫（端坐呼吸、粉紅色泡沫痰）、肺栓塞（突發(fā)胸痛、咯血）等易混淆疾病，避免誤診延誤治療。伴隨癥狀鑒別010203臨床癥狀緊急評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估記錄潮氣量、氣道平臺(tái)壓及驅(qū)動(dòng)壓，結(jié)合呼吸機(jī)波形分析是否存在人機(jī)對(duì)抗或肺順應(yīng)性下降。呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)觀察評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（如GCS評(píng)分）、瞳孔反應(yīng)及四肢肌力，排除缺氧性腦病或代謝性腦病等并發(fā)癥。持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，警惕休克（如膿毒性休克）導(dǎo)致的組織灌注不足，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)?；A(chǔ)生命體征監(jiān)測(cè)02診斷確認(rèn)與鑒別診斷PART雙側(cè)肺部浸潤(rùn)影胸部X線或CT顯示雙側(cè)彌漫性斑片狀陰影，且無法完全用胸腔積液、肺葉塌陷或結(jié)節(jié)解釋，需符合急性發(fā)作的時(shí)間窗（通常為1周內(nèi)新發(fā)或加重）。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肺水腫分布特征CT可見重力依賴性肺水腫改變，但心臟超聲排除靜水壓升高型肺水腫（如心源性肺水腫），同時(shí)需結(jié)合臨床病史排除其他非ARDS病因。影像動(dòng)態(tài)演變48小時(shí)內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn)快速進(jìn)展，從局部磨玻璃影發(fā)展為融合性實(shí)變，且氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）持續(xù)惡化，符合柏林標(biāo)準(zhǔn)中中重度ARDS的影像學(xué)演變規(guī)律。血?dú)夥治鲫P(guān)鍵指標(biāo)在呼氣末正壓（PEEP）≥5cmH2O條件下，PaO2/FiO2≤300mmHg為ARDS診斷閾值，其中≤200mmHg提示中度，≤100mmHg為重度，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以評(píng)估病情進(jìn)展。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）顯著增大（通常＞350mmHg），反映肺內(nèi)分流和通氣/血流比例失調(diào)，需結(jié)合混合靜脈血氧飽和度（SvO2）評(píng)估組織氧供情況。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）pH值升高（＞7.45）伴PaCO2降低（＜35mmHg），提示代償性過度通氣；晚期可能出現(xiàn)混合性酸中毒（pH＜7.35伴乳酸＞4mmol/L），提示多器官功能障礙。呼吸性堿中毒早期表現(xiàn)通過NT-proBNP（＜300pg/mL）、超聲心動(dòng)圖（LVEF＞50%且E/e'＜8）及肺動(dòng)脈楔壓（PAWP≤18mmHg）排除左心衰竭，同時(shí)觀察利尿治療后氧合是否改善。排除性診斷要點(diǎn)心源性肺水腫鑒別需進(jìn)行支氣管肺泡灌洗（BAL）檢查，若灌洗液呈血性且含鐵血黃素巨噬細(xì)胞＞20%，需考慮血管炎或Goodpasture綜合征等病因。彌漫性肺泡出血排查包括軍團(tuán)菌尿抗原、呼吸道病毒PCRpanel、GM試驗(yàn)（曲霉）、GeneXpertMTB/RIF（結(jié)核）等，排除重癥肺炎導(dǎo)致的ARDS樣表現(xiàn)，尤其需關(guān)注免疫抑制宿主的機(jī)會(huì)性感染。特殊感染篩查03分級(jí)管理與支持治療PART高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）適用于輕癥ARDS患者，提供恒定的吸入氧濃度（FiO?）和溫和的呼氣末正壓（PEEP），減少呼吸功耗，同時(shí)避免氣管插管風(fēng)險(xiǎn)。需監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）及呼吸頻率變化。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無多器官衰竭的患者，可短期嘗試雙水平正壓通氣（BiPAP），但需警惕延遲插管風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，如合并慢性阻塞性肺?。–OPD）或心源性肺水腫者更適用。俯臥位通氣輔助即使未達(dá)機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)，早期聯(lián)合俯臥位可改善氧合，通過減輕背側(cè)肺區(qū)壓迫促進(jìn)通氣/血流比（V/Q）匹配，但需密切監(jiān)測(cè)耐受性及皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。輕癥氧療策略優(yōu)化中重度機(jī)械通氣指征小潮氣量通氣（LTVV）肌松藥短期應(yīng)用允許性高碳酸血癥（PHC）目標(biāo)潮氣量設(shè)為6-8mL/kg預(yù)測(cè)體重（PBW），平臺(tái)壓≤30cmH?O，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。需動(dòng)態(tài)調(diào)整PEEP水平，優(yōu)先采用ARDSnet階梯式PEEP-FiO?對(duì)照表。當(dāng)嚴(yán)格限制潮氣量導(dǎo)致PaCO?升高時(shí)，可耐受pH≥7.20的輕度酸中毒，避免為糾正CO?而增加潮氣量。需排除顱內(nèi)高壓等禁忌證。對(duì)中重度ARDS（PaO?/FiO?<150）且人機(jī)對(duì)抗顯著者，可考慮48小時(shí)內(nèi)使用順式阿曲庫銨等藥物，降低氧耗并改善胸壁順應(yīng)性，但需警惕ICU獲得性肌無力并發(fā)癥。體外生命支持選擇靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）適用于PaO?/FiO?<80mmHg或pH<7.15的難治性低氧血癥/高碳酸血癥，核心指征為傳統(tǒng)機(jī)械通氣無效且潛在可逆病因。需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、多器官功能及轉(zhuǎn)運(yùn)至ECMO中心的可行性。030201體外CO?清除（ECCO?R）針對(duì)高碳酸型呼吸衰竭但氧合尚可的患者，通過低流量系統(tǒng)（如Hemolung）清除CO?，允許進(jìn)一步降低潮氣量至4-6mL/kgPBW，但證據(jù)等級(jí)較ECMO低?？鼓c容量管理ECMO期間需維持ACT160-220秒或APTT50-80秒，同時(shí)通過超聲評(píng)估容量狀態(tài)，平衡右心功能與肺水腫風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）<12mmHg。04核心搶救措施實(shí)施PART肺保護(hù)通氣策略小潮氣量通氣（6-8ml/kg理想體重）通過限制潮氣量降低肺泡過度膨脹風(fēng)險(xiǎn)，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI），同時(shí)需監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓≤30cmH?O以保障安全性。適當(dāng)呼氣末正壓（PEEP）滴定根據(jù)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）動(dòng)態(tài)調(diào)整PEEP水平（通常5-15cmH?O），以維持肺泡復(fù)張并改善通氣/血流比例失調(diào)，需結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)避免心輸出量下降。允許性高碳酸血癥在保證pH≥7.2的前提下，可耐受PaCO?適度升高（50-80mmHg），以減少呼吸機(jī)對(duì)抗和氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)，但需排除顱內(nèi)高壓等禁忌證。循環(huán)容量精準(zhǔn)管理03血流動(dòng)力學(xué)高級(jí)監(jiān)測(cè)推薦PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)EVLW（血管外肺水）、GEDI（全心舒張末期指數(shù)）等參數(shù)，指導(dǎo)容量與血管活性藥物的精準(zhǔn)調(diào)整。02血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用對(duì)合并休克者，首選去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg，必要時(shí)聯(lián)用血管加壓素或多巴酚丁胺改善微循環(huán)，同時(shí)監(jiān)測(cè)乳酸清除率及ScvO?。01限制性液體復(fù)蘇策略在保證組織灌注的前提下，采用負(fù)平衡或中性液體平衡（每日-500~0ml），使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)如脈壓變異度（PPV）或超聲評(píng)估容量反應(yīng)性，避免肺水腫加重。中毒性ARDS的解毒處理吸入性損傷者需即刻脫離毒源并給予支氣管肺泡灌洗，百草枯中毒需早期血液灌流聯(lián)合免疫抑制劑沖擊治療，阻斷肺纖維化進(jìn)程。感染性ARDS的病原學(xué)干預(yù)在1小時(shí)內(nèi)完成血培養(yǎng)及病原學(xué)檢測(cè)后，立即經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素覆蓋（如碳青霉烯類+萬古霉素），48-72小時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療。創(chuàng)傷相關(guān)ARDS的損傷控制對(duì)多發(fā)傷患者優(yōu)先處理致命性出血（如骨盆固定、栓塞術(shù)），同時(shí)啟動(dòng)限制性輸血策略（Hb≥7g/dl），避免大量庫存血輸注加重炎癥反應(yīng)。原發(fā)病因緊急控制05并發(fā)癥防治策略PART呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防嚴(yán)格無菌操作規(guī)范執(zhí)行氣管插管、吸痰等操作時(shí)需遵循無菌原則，使用一次性無菌耗材，定期更換呼吸機(jī)管路以減少病原體定植風(fēng)險(xiǎn)。體位管理與口腔護(hù)理保持患者半臥位（30-45度），每日進(jìn)行2-3次口腔清潔，使用氯己定等抗菌溶液降低口咽部細(xì)菌負(fù)荷。早期脫機(jī)評(píng)估每日評(píng)估患者自主呼吸能力，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果，制定階梯式撤機(jī)計(jì)劃，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方案肺保護(hù)性通氣策略采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）聯(lián)合適當(dāng)PEEP（5-15cmH2O），限制平臺(tái)壓≤30cmH2O，避免肺泡過度膨脹。動(dòng)態(tài)影像學(xué)監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行床旁胸片或肺部超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥，必要時(shí)行胸腔閉式引流。對(duì)常規(guī)通氣無效的重癥患者，可切換為高頻振蕩模式，通過恒定平均氣道壓減少容積傷和氣壓傷。高頻振蕩通氣應(yīng)用循環(huán)系統(tǒng)優(yōu)化通過PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，維持MAP≥65mmHg，合理使用血管活性藥物及液體復(fù)蘇。腎臟替代治療對(duì)合并急性腎損傷者，采用CVVHDF模式，控制超濾率及電解質(zhì)平衡，避免容量過負(fù)荷加重肺水腫。胃腸功能保護(hù)實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（48小時(shí)內(nèi)），配合質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓預(yù)防腹腔間隔室綜合征。多器官功能支持要點(diǎn)06動(dòng)態(tài)評(píng)估與預(yù)后管理PART2014治療反應(yīng)性監(jiān)測(cè)參數(shù)04010203氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）持續(xù)監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)變化，評(píng)估肺氣體交換功能改善情況，若PaO?/FiO?持續(xù)低于150mmHg提示需調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或考慮俯臥位通氣。呼吸力學(xué)指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察氣道平臺(tái)壓（Pplat）和驅(qū)動(dòng)壓（ΔP），確保Pplat<30cmH?O、ΔP<15cmH?O，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性通過中心靜脈壓（CVP）、心輸出量（CO）等參數(shù)評(píng)估容量狀態(tài)及心功能，避免液體過負(fù)荷加重肺水腫。炎癥標(biāo)志物趨勢(shì)定期檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等，指導(dǎo)抗感染治療調(diào)整及判斷感染控制效果。撤機(jī)流程與標(biāo)準(zhǔn)每日評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，進(jìn)行30-120分鐘SBT（低水平壓力支持或T管試驗(yàn)），通過者方可考慮拔管。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）要求RSBI（呼吸頻率/潮氣量）<105次/min/L，結(jié)合血?dú)夥治觯╬H≥7.25、PaO?≥60mmHg）綜合判斷撤機(jī)時(shí)機(jī)。對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者采用逐步降低壓力支持、間歇脫機(jī)等方式，配合營(yíng)養(yǎng)支持與康復(fù)訓(xùn)練?？焖贉\呼吸指數(shù)（RSBI）檢查患者咳嗽峰流速（>60L/min）及吞咽功能，避免拔管后誤吸風(fēng)險(xiǎn)。氣道保護(hù)能力評(píng)估01020403階梯式撤機(jī)策略長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃