急性腦中風(fēng)的早期救治流程演講人：日期:目錄CATALOGUE識別與初步評估緊急醫(yī)療響應(yīng)院內(nèi)急救措施影像學(xué)與分型診斷急性期并發(fā)癥防治早期康復(fù)干預(yù)01識別與初步評估FAST原則應(yīng)用觀察患者面部是否出現(xiàn)一側(cè)下垂或表情僵硬，要求患者微笑時可見明顯不對稱，提示可能存在面神經(jīng)受累。面部不對稱（Face）讓患者雙臂平舉，若一側(cè)手臂無法維持姿勢或逐漸下垂，表明運(yùn)動功能受損，需警惕腦卒中。一旦上述任一癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即啟動急救流程，爭取在最短時間內(nèi)獲得專業(yè)醫(yī)療干預(yù)。上肢無力（Arm）患者可能出現(xiàn)吐字不清、表達(dá)困難或理解力下降，需通過簡單對話測試其語言能力是否異常。言語障礙（Speech）01020403及時呼救（Time）癥狀分級評估表現(xiàn)為短暫性肢體麻木或輕微言語障礙，但意識清醒且生命體征穩(wěn)定，需密切監(jiān)測是否進(jìn)展。輕度癥狀中度癥狀重度癥狀包括持續(xù)性單側(cè)肢體無力、行走不穩(wěn)或部分視野缺損，可能伴隨頭痛或惡心，需緊急影像學(xué)檢查確認(rèn)病灶?；颊叱霈F(xiàn)意識障礙、昏迷或雙側(cè)肢體癱瘓，常提示大面積梗死或出血，需立即進(jìn)行氣道管理和降顱壓治療。發(fā)病時間窗確認(rèn)病史采集通過家屬或目擊者了解癥狀起始時間，重點(diǎn)詢問患者最后一次正常表現(xiàn)的時間點(diǎn)，以確定溶栓或取栓的適用性。動態(tài)觀察需鑒別癲癇發(fā)作、低血糖或暈厥等類似癥狀的疾病，避免誤判時間窗導(dǎo)致治療延誤。對于不明發(fā)病時間的患者，需結(jié)合影像學(xué)檢查（如彌散加權(quán)MRI）判斷缺血核心與半暗帶范圍，指導(dǎo)治療決策。排除干擾因素02緊急醫(yī)療響應(yīng)明確癥狀描述需告知患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病）、當(dāng)前用藥情況，并強(qiáng)調(diào)癥狀發(fā)作的具體時間窗，以便急救團(tuán)隊(duì)預(yù)判溶栓或取栓治療的可行性。提供關(guān)鍵信息保持通訊暢通確保電話通暢，隨時接受急救調(diào)度員的指導(dǎo)，如調(diào)整患者體位、監(jiān)測呼吸等，同時安排人員到指定地點(diǎn)引導(dǎo)救護(hù)車快速抵達(dá)。呼叫時應(yīng)清晰說明患者出現(xiàn)的典型癥狀，如突發(fā)面部歪斜、肢體無力、言語含糊或意識障礙，避免模糊表述以縮短急救響應(yīng)時間。急救呼叫要點(diǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)先級別若患者符合疑似大血管閉塞或重癥腦卒中特征，應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具備血管內(nèi)治療能力的綜合卒中中心，避免二次轉(zhuǎn)診延誤救治黃金時間。高級卒中中心優(yōu)先根據(jù)患者最后正常時間計算是否在靜脈溶栓或機(jī)械取栓時間窗內(nèi)，若符合條件則啟動“綠色通道”優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，途中提前通知醫(yī)院準(zhǔn)備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。時間窗評估對孕婦、兒童或合并多器官衰竭患者，需協(xié)調(diào)?？茍F(tuán)隊(duì)參與轉(zhuǎn)運(yùn)計劃，確保途中生命體征穩(wěn)定及應(yīng)急預(yù)案到位。特殊人群處理院前生命支持氣道與呼吸管理立即評估患者氣道通暢性，對嘔吐或舌后墜者采用側(cè)臥位防止誤吸，必要時使用口咽通氣管或球囊面罩輔助通氣，避免過度通氣導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。循環(huán)系統(tǒng)維護(hù)監(jiān)測血壓并維持適度水平（通常收縮壓控制在180mmHg以下），避免快速降壓影響腦灌注，對心律失?；蛐菘嘶颊邌涌剐穆墒СＫ幬锘驍U(kuò)容治療。血糖與體溫調(diào)控快速檢測血糖并糾正低血糖（＜60mg/dL時靜推葡萄糖），對高熱患者采取物理降溫，避免體溫過高加重腦損傷。03院內(nèi)急救措施靜脈溶栓治療適用于發(fā)病4.5小時內(nèi)的缺血性腦卒中患者，需嚴(yán)格評估禁忌癥（如出血傾向、近期手術(shù)史等），通過CT排除腦出血后，盡快給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。靜脈溶栓治療適應(yīng)癥與時間窗rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜脈推注，剩余90%持續(xù)滴注1小時。治療期間需密切監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化及出血并發(fā)癥。藥物劑量與監(jiān)測溶栓后24小時內(nèi)禁止抗凝或抗血小板治療，若出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血（如意識惡化、血壓驟升），需立即停用rt-PA并輸注冷沉淀或血小板糾正凝血功能。并發(fā)癥管理血管內(nèi)介入治療針對大血管閉塞（如大腦中動脈M1段）患者，發(fā)病6小時內(nèi)（部分病例可延長至24小時）可行機(jī)械取栓，需結(jié)合多模影像評估缺血半暗帶存活情況。機(jī)械取栓適應(yīng)癥采用支架取栓器或抽吸導(dǎo)管，通過股動脈穿刺建立通路，在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下清除血栓，術(shù)后需肝素化防止再閉塞。手術(shù)操作要點(diǎn)監(jiān)測再灌注損傷（如腦水腫、出血轉(zhuǎn)化），控制血壓至<180/105mmHg，并啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）預(yù)防復(fù)發(fā)。術(shù)后管理血壓緊急調(diào)控動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整每15分鐘監(jiān)測血壓，結(jié)合神經(jīng)功能評估調(diào)整降壓速度，避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足，尤其關(guān)注基底動脈狹窄患者。藥物選擇首選拉貝洛爾（靜脈推注10-20mg）或尼卡地平（靜脈泵入5-15mg/h），避免使用硝普鈉以防顱內(nèi)壓升高。降壓目標(biāo)分層未接受溶栓者血壓>220/120mmHg時需降壓，目標(biāo)為降低15%-25%；溶栓后患者需維持血壓<185/110mmHg，避免溶栓相關(guān)出血風(fēng)險。04影像學(xué)與分型診斷CT平掃排除出血評估血腫體積與位置測量血腫最大徑線并計算體積（ABC/2公式），結(jié)合部位（如基底節(jié)、腦葉、小腦）預(yù)測腦疝風(fēng)險，指導(dǎo)手術(shù)干預(yù)時機(jī)選擇?？焖僮R別出血性卒中CT平掃是急性腦卒中首選的影像學(xué)檢查手段，能在發(fā)病早期（尤其6小時內(nèi)）清晰顯示腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔出血的高密度影，為后續(xù)治療決策（如溶栓禁忌癥判定）提供關(guān)鍵依據(jù)。鑒別缺血與出血通過CT值差異區(qū)分缺血性梗死（低密度灶）與腦出血（高密度團(tuán)塊），避免誤診導(dǎo)致治療方向錯誤。需注意超早期缺血可能表現(xiàn)為灰白質(zhì)界限模糊或腦溝消失等間接征象。CT灌注（CTP）識別缺血半暗帶通過腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）及達(dá)峰時間（TTP）參數(shù)圖，量化核心梗死區(qū)與可挽救組織范圍，為血管內(nèi)治療提供靶區(qū)定位。MR-DWI/PWI不匹配評估彌散加權(quán)成像（DWI）顯示不可逆損傷區(qū)域，灌注加權(quán)成像（PWI）顯示低灌注區(qū)，兩者不匹配區(qū)域提示潛在可挽救腦組織，是機(jī)械取栓病例篩選的重要依據(jù)。血管成像（CTA/MRA）明確責(zé)任血管CTA可快速檢出大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段），MRA無需對比劑即可評估顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，輔助制定血管再通策略。多模態(tài)影像評估TOAST病因分型大動脈粥樣硬化型（LAA）01需結(jié)合頸動脈超聲、高分辨率MRI等證實(shí)責(zé)任動脈狹窄≥50%或斑塊潰瘍，常伴分水嶺梗死或串聯(lián)病變，強(qiáng)調(diào)抗血小板聯(lián)合他汀治療。心源性栓塞型（CE）02經(jīng)食道超聲心動圖或長程心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)房顫、瓣膜病等高危心源性栓子來源，需啟動抗凝治療（如華法林或新型口服抗凝藥）。小動脈閉塞型（SVD）03臨床表現(xiàn)為腔隙綜合征（如純運(yùn)動性輕偏癱），影像顯示穿支動脈供血區(qū)小梗死灶（直徑<1.5cm），需控制高血壓等小血管病危險因素。其他明確病因型/不明原因型04包括血管炎、夾層等罕見病因，需完善免疫指標(biāo)、凝血功能等特殊檢查；不明原因卒中需延長心電監(jiān)測及遺傳代謝篩查。05急性期并發(fā)癥防治將患者頭部抬高30度以促進(jìn)靜脈回流，必要時采用機(jī)械通氣維持正常氧合及二氧化碳分壓，減少腦血管擴(kuò)張。頭位抬高與通氣支持通過亞低溫治療降低腦代謝率，減輕腦細(xì)胞水腫，需注意避免寒戰(zhàn)及心律失常等副作用。低溫療法控制01020304使用甘露醇或高滲鹽水等藥物降低顱內(nèi)壓，需密切監(jiān)測電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過度脫水導(dǎo)致血容量不足。滲透性脫水治療爭議性較大，僅在特定情況下短期使用地塞米松，需權(quán)衡免疫抑制與抗水腫效果。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用腦水腫管理癲癇發(fā)作預(yù)防抗癲癇藥物選擇根據(jù)患者肝腎功能及藥物相互作用，選用丙戊酸鈉、左乙拉西坦等一線藥物，避免苯妥英鈉的骨髓抑制風(fēng)險。對昏迷或疑似非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，持續(xù)腦電圖監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)異常放電，指導(dǎo)治療調(diào)整。急性癥狀性癲癇發(fā)作通常短期用藥，若存在結(jié)構(gòu)性腦損傷或反復(fù)發(fā)作，需延長療程并定期評估撤藥指征。及時處理低血糖、低鈉血癥等誘因，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以減少癲癇發(fā)作風(fēng)險。腦電監(jiān)測必要性藥物療程個體化代謝紊亂糾正對出血高風(fēng)險患者采用間歇性充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯。在排除顱內(nèi)出血擴(kuò)展后，低分子肝素或普通肝素皮下注射可有效預(yù)防血栓形成，需監(jiān)測血小板計數(shù)以防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。病情穩(wěn)定后盡早開展被動關(guān)節(jié)活動及床旁坐位訓(xùn)練，通過肌肉泵作用降低靜脈血栓發(fā)生率。采用Caprini評分等工具動態(tài)評估患者血栓風(fēng)險，個體化調(diào)整預(yù)防方案，平衡出血與血栓防治矛盾。深靜脈血栓預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施藥物抗凝時機(jī)早期康復(fù)介入風(fēng)險評估分層06早期康復(fù)干預(yù)03良肢位擺放02促進(jìn)血液循環(huán)和神經(jīng)功能恢復(fù)采用抗痙攣體位（如上肢伸展、下肢屈曲）可降低肌張力異常，改善患側(cè)血流灌注，為后續(xù)主動訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)。提高患者舒適度和配合度根據(jù)個體情況調(diào)整體位（如半臥位、側(cè)臥位），結(jié)合枕頭和支具固定，減輕疼痛和焦慮，增強(qiáng)患者對康復(fù)的信心。01預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和壓瘡?fù)ㄟ^科學(xué)擺放患側(cè)肢體（如肩關(guān)節(jié)外展墊枕、膝關(guān)節(jié)微屈等），減少肌肉痙攣和關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險，同時使用減壓墊保護(hù)骨突部位，避免長期臥床導(dǎo)致的皮膚損傷。關(guān)節(jié)被動活動預(yù)防深靜脈血栓下肢關(guān)節(jié)的被動活動（如髖膝關(guān)節(jié)屈伸）可加速靜脈回流，降低臥床患者血栓形成風(fēng)險，需結(jié)合壓力襪或藥物干預(yù)綜合管理。刺激本體感覺輸入通過被動活動向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞運(yùn)動信號，促進(jìn)神經(jīng)可塑性，同時觀察患者是否出現(xiàn)疼痛或異常反應(yīng)，及時調(diào)整力度和頻率。維持關(guān)節(jié)活動范圍由治療師或家屬每日進(jìn)行緩慢、輕柔的關(guān)節(jié)被動活動（如肩關(guān)節(jié)屈伸、踝泵運(yùn)動），防止關(guān)節(jié)囊粘連和肌肉萎縮，尤其關(guān)注腕、手指等易攣縮部位