非因工死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)甲方（死者家屬）：姓名：，性別：，身份證號(hào)：，聯(lián)系地址：，聯(lián)系電話：與死者關(guān)系：乙方（用人單位或相關(guān)責(zé)任方）：名稱：，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：，法定代表人：，聯(lián)系地址：，聯(lián)系電話：鑒于[死者姓名]（以下簡(jiǎn)稱“死者”）于[具體日期]在[工作地點(diǎn)或相關(guān)地點(diǎn)]發(fā)生非因工死亡事件，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就該事件相關(guān)事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事件概述死者于[入職時(shí)間]與乙方建立勞動(dòng)關(guān)系，在[工作崗位]工作。[非因工死亡具體日期]，死者在[具體情況描述，如在家中突發(fā)疾病、在非工作時(shí)間非工作場(chǎng)所遭遇意外等]，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，對(duì)死者非因工死亡事件承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.甲方應(yīng)向乙方提供死者的身份信息、與死者關(guān)系證明、死亡證明等相關(guān)資料，確保資料真實(shí)有效。3.甲方應(yīng)積極配合乙方處理與死者非因工死亡相關(guān)的事宜，包括但不限于提供協(xié)助調(diào)查所需信息、參與協(xié)商會(huì)議等。4.甲方承諾在本協(xié)議履行過(guò)程中，遵守法律法規(guī)，不得采取任何違法違規(guī)行為干擾乙方正常工作秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整的相關(guān)資料，以便準(zhǔn)確了解事件情況。2.乙方應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，對(duì)死者非因工死亡承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.乙方應(yīng)積極與甲方溝通協(xié)商，制定合理的解決方案，并按照本協(xié)議約定及時(shí)履行相關(guān)義務(wù)。4.乙方應(yīng)妥善保管與死者非因工死亡事件相關(guān)的文件、資料等，以備后續(xù)可能的查詢或核實(shí)。三、賠償及補(bǔ)償內(nèi)容（一）喪葬補(bǔ)助金乙方同意向甲方支付喪葬補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額或計(jì)算方式，參照當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠ぴ缕骄べY標(biāo)準(zhǔn)，以6個(gè)月總額計(jì)算]，共計(jì)人民幣元。該款項(xiàng)用于支付死者的喪葬費(fèi)用，包括但不限于遺體運(yùn)輸、冷藏、火化及骨灰盒購(gòu)置、墓地費(fèi)用、喪葬儀式相關(guān)費(fèi)用等。甲方應(yīng)提供正規(guī)發(fā)票或有效憑證，以便乙方核實(shí)費(fèi)用支出情況。（二）一次性撫恤金乙方同意向甲方支付一次性撫恤金，標(biāo)準(zhǔn)為[具體金額或計(jì)算方式，可參照死者生前工資、工作年限等因素確定，如死者生前月工資×[X]個(gè)月等]，共計(jì)人民幣元。該款項(xiàng)作為對(duì)甲方因死者非因工死亡所遭受精神痛苦和經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償。（三）其他費(fèi)用1.若死者在死亡前產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用，且該費(fèi)用尚未結(jié)清，乙方同意承擔(dān)其中合理且必要的部分。甲方應(yīng)提供詳細(xì)的醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)票據(jù)，經(jīng)雙方共同核實(shí)后，由乙方按照醫(yī)保報(bào)銷范圍及比例承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。若存在醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人承擔(dān)的部分，由乙方直接支付給甲方。2.對(duì)于死者家屬因處理非因工死亡事件所產(chǎn)生的合理交通費(fèi)用、誤工費(fèi)用等，乙方同意給予適當(dāng)補(bǔ)償。交通費(fèi)用應(yīng)提供正規(guī)交通票據(jù)，誤工費(fèi)用應(yīng)提供單位出具的誤工證明及工資損失明細(xì)。經(jīng)雙方協(xié)商確定，乙方共計(jì)補(bǔ)償甲方交通、誤工等費(fèi)用人民幣元。四、支付方式及時(shí)間1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將喪葬補(bǔ)助金人民幣元支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào)：賬戶名稱：2.一次性撫恤金人民幣元及其他費(fèi)用人民幣元，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，完成內(nèi)部審批流程，并在審批通過(guò)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付至甲方指定賬戶。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未履行相關(guān)義務(wù)或提供虛假資料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方返還已支付的款項(xiàng)，并賠償因此造成的直接經(jīng)濟(jì)損失及預(yù)期利益損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)足額支付各項(xiàng)賠償及補(bǔ)償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部應(yīng)付款項(xiàng)及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日乙方（簽字或蓋章）：簽訂日期：年月日以上非因工死亡調(diào)解協(xié)議書(shū)，嚴(yán)格按照法律規(guī)范和格式要求書(shū)