外科常見創(chuàng)傷的基礎知識、診斷、治療培訓時間：2016年5月一、教學目的：了解創(chuàng)傷的分類和創(chuàng)傷后人體的病理生理變化。掌握創(chuàng)傷的診斷、急救和處理原則。掌握燒傷的診斷、治療和處理。熟悉沖擊傷、電燒傷化學燒傷的初期處理。課型：新授課課時：3學時教學重點：創(chuàng)傷的急救和處理原則。燒傷的診斷、治療和現場急救、初期處理。教學難點：創(chuàng)傷的急救和處理原則。燒傷的診斷和處理。教學過程：第1課時：導入新課：煤礦作業(yè)過程中，職工受傷的情況在所難免，我們作為煤礦職工醫(yī)院，在日常工作中，會經常遇到受傷的患者，要正確處理創(chuàng)傷，才能減少病人的痛苦。因此，大家對創(chuàng)傷應予更加重視，我們今天開始就來學習創(chuàng)傷的一些知識。提問：大家在工作中，都遇到過什么樣的外傷患者？你是如何處理的？結果又如何？講授新課：1、創(chuàng)傷的概論：（10分鐘）（1）、概念：廣義的創(chuàng)傷是指機械、物理、化學或生物因素造成的機體損傷；狹義的創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于機體造成的組織機構完整性破壞或功能障礙。（2）、分類：①、按致傷因素分類：燒傷、冷傷、擠壓傷、刀器傷、沖擊傷及復合傷等。②、按受傷部位分類：顱腦傷、頸部傷、胸部傷、腹部傷、四肢傷等。③、按傷后皮膚完整性分類：閉合性（皮膚完整）和開放性（皮膚破損）。④、按傷情輕重分類：輕、中、重傷。（3）、病理：①、局部反應：主要表現為局部炎癥反應。②、全身反應：包括神經內分泌系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)變化和物質能量代謝變化。③、組織修復基本過程：局部炎癥反應→細胞增殖分化和肉芽組織生成→組織塑料形階段④、愈合分類：一期愈合和二期愈合2、創(chuàng)傷的診斷：（15分鐘）（1）、受傷史：主要了解受傷的經過、癥狀及既往疾病情況。①、受傷情況：應了解致傷原因、受傷時間、地點、受傷時的體位。對暴力作用致傷，還應了解暴力的大小、著力部位、作用方式及作用持續(xù)時間。②、傷后表現及其演變過程：根據不同部位創(chuàng)傷，了解傷后可能出現的表現出現了沒有。疼痛部位有指示受傷部位或繼發(fā)損傷的診斷意義。對開放性損傷失血較多者，應詢問大致的失血量、失血速度及口渴情況，還應了解傷后的處理情況。③、傷前情況：了解傷員有無其他相關疾病、用藥史、飲酒史、藥物過敏史等情況。（2）、體格檢查：①、全身情況的檢查可采取臨床的一般檢查步驟。②、根據受傷史或某處突出的體征，詳細檢查。③、對開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面。（3）、輔助檢查：①、實驗室檢查。②、穿刺和導管檢查。③、影像學檢查。（4）、注意事項：①、發(fā)現危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。②、檢查步驟盡量簡捷，詢問病史和體格檢查可同時進行。③、重視癥狀明顯的部位，同時應仔細尋找比較隱蔽的損傷。④、接收批量傷員時，不可忽視異常安靜的病人。⑤、一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。創(chuàng)傷的急救：（20分鐘）（1）、基本原則：先救命，后治傷。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括：心跳、呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。常用急救技術主要有復蘇、止血、包扎、固定和搬運等。（2）、復蘇：心跳，呼吸驟停時，從現場開始行體外心臟按壓和口對口人工呼吸。（3）、通氣：即解除傷員的呼吸障礙。若通氣部分障礙，在短時間內可影響傷員的預后。若通氣完全障礙者，可在幾分鐘內喪失生命。①、通氣障礙的原因：ａ、直接原因：咽、喉、氣管、支氣管、肺損傷、肋骨骨折及血、氣、胸等。ｂ、間接原因：顱腦損傷、脊骨髓中上段損傷，上腹部擠壓傷等。②、通氣障礙的緊急處理：解除呼吸道受阻時，首先是要清除呼吸道異物或解除舌根后墜，其次是使用通氣管等。ａ、清除呼吸道異物方法：指摳咽喉法推壓腹部法背擊法ｂ、解除舌根后墜方法：頭后仰，下顎上托法頭后仰，下顎上提法（4）、止血：①、出血特點：動脈出血：鮮紅，噴射狀，發(fā)生在血管斷裂的近心端。靜脈出血：暗紅，涌出，發(fā)生在血管斷裂的遠心端。毛細血管出血：鮮紅，滲出。②、出血量判斷：出血量＜5%（200-400ml）可自行代償，無異常表現；出血量＞20%（800-1000ml）面色蒼白，肢冷；出血量＞40%（2000ml以上）心慌、呼吸快、脈搏血壓測不到，可致死亡。③、止血方法：ａ、指壓止血法：只用于急救暫時止血，利用大拇指的壓力將出血傷口的供血動脈壓向骨骼。列舉身體常見部位出血的壓迫點。ｂ、加壓包扎止血法：用棉花、紗布等作成襯墊，直接放在傷口上，在用繃帶加壓包扎而達到止血的目的。ｃ、填血止血法：用消毒紗布或敷料等填塞傷口后，在用加壓包扎法包扎。ｄ、加墊屈肢止血法：在肘窩或腘窩部加墊，利用關節(jié)的極度屈曲，壓迫血管達到止血的目的。ｅ、止血帶止血法：在四肢較大的血管破裂出血時，經加壓包扎無效時，可選用止血帶止血。上止血部位盡量靠近傷口，但上肢應在上臂的上1/3處，下肢應在大腿上2/3處?，F場演示止血帶止血法。(三)、作業(yè)布置：實踐操作：各種止血方法練習。第2課時：(一)、導入新課：提問創(chuàng)傷的急救原則及常用的止血方法，讓后引出創(chuàng)傷急救還有一些其它技術，進入今天的新課。（二）、講授新課：1、創(chuàng)傷的急救：（15分鐘）（5）、包扎：包扎有保護創(chuàng)口、壓迫止血，減少感染和固定骨折的作用。操作時動作要穩(wěn)、準、輕、快，松緊要適度?，F多用繃帶包扎法。①、繃帶包扎法：先在傷口上蓋好消毒紗布，然后左手拿住繃帶頭，右手拿繃帶卷。包扎時應由傷口低處開始，繃帶的外面貼皮膚，由左向右，從上到下纏繞。包扎時松緊腰適宜，包扎肢體時，上肢近關節(jié)部位要屈曲，下肢要伸直。ａ、環(huán)形包扎法；ｂ、螺旋包扎法；ｃ、螺旋反折包扎法；ｄ、“8”字包扎法；ｅ、回返包扎法②、三角巾包扎法：僅作了解。③、尼龍網套包扎法：僅作了解。（6）、固定：凡骨折的傷員都需要進行及時，正確的固定，以防止骨折斷端損傷周圍的血管神經及其重要組織或器官，減輕傷員的痛苦，防止休克，有利于傷員的搬運。①、上肢骨折的臨時固定：固定前，傷口要預先妥善包扎好，再放夾板，繃帶纏繞固定。若要長途乘車轉送傷員，臨時固定要超越骨折部的兩端關節(jié)，并用三角巾或繃帶作頸、臂懸吊固定。②、下肢骨折的臨時固定：在妥善包扎傷口以后，用夾板作臨時固定。如為小腿骨折，應在傷肢的骨突部加厚軟墊，然后用三塊夾板超膝、踝關節(jié)固定。如為大腿骨折，可用長木板固定整個下肢。③、頸椎骨折的臨時固定：仰臥位，頸后枕部墊軟枕，頭的兩側再用軟墊固定，頭部用繃帶固定，平仰臥于擔架上。④、胸、腰椎骨折的臨時固定：傷員平仰臥在硬板上，板上墊以平整的軟墊，腰部墊軟枕，然后方向搬運。（6）、搬運：經現場緊急處理后的傷員，需要及時、安全的轉送，以使傷員得到進一步的治療。常用的搬運方法有單人抱傷員法、單人背背法、單人肩扛法、雙人座椅式搬運法、雙人擔架帶搬運法和擔架搬運法。2、沖擊傷：（5分鐘）（1）、概念：沖擊波作用于人體而造成的損傷稱沖擊傷。（2）聽器沖擊傷的處理：用消毒干棉球和小鑷清除外耳道血性液，污物，但禁止填塞、沖洗或向耳內滴注藥液。清潔后用酒精棉球消毒。（3）、眼沖擊傷的處理：早期可冷敷，沖洗傷部，取出可見異物，滴抗生素眼藥水。（4）胸部沖擊傷的處理：半臥位，避免過多運動。保持呼吸道通暢，給氧治療。（5）、腹部沖擊傷的處理：休息、禁食。確定或懷疑有腹部內臟器損傷者，應及時手術。3、冷傷：（5分鐘）（1）、定義：冷傷是機體遭受低溫侵襲所引起的局部或全身性損傷。（2）、分類冷傷可分為凍瘡、水浸足、水浸手等。（3）、臨床表現機體局部長時間暴露于濕冷環(huán)境中發(fā)生，受影響的部位最初感覺缺失，待局部復溫后，出現感覺異常與燒灼樣痛，局部出現水腫、起皰可形成潰瘍。（4）、預防和治療冬季外出應有防寒、防水服裝，寒冷環(huán)境中工作時應注意防寒保暖，手、耳處外涂防凍瘡霜劑。凍瘡發(fā)生后局部摩擦與按摩并無益處，局部可外用凍瘡膏，已破潰者也可涂含抗菌藥物的軟膏。4、電燒傷：（5分鐘）（1）、臨床表現：①、全身性損害：惡心、心悸、頭暈，重者昏迷，呼吸、心跳驟停。②、局部損害：電流通過人體有“入口”和“出口”，入口處較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，燒傷深達肌肉、肌腱、骨周，損傷范圍常外小內大。（2）、現場急救立即切斷電源或用不導電的物體拔離電源，呼吸心跳驟停者，立即進行心肺復蘇，復蘇后還應注意心電監(jiān)護。（3）、治療①、液體復蘇；②、清創(chuàng)，特別注意切開減張；③、早期應用大劑量的抗生素，注射破傷風抗毒素是絕對指征。5、化學燒傷（5分鐘）（1）、特點：某些化學物質在接觸人體后，除立即損傷外，還可繼續(xù)浸入或被吸收，導致進行局部損害或全身性中毒。（2）、一般處理的原則立即解脫被化學物質浸漬的衣物，連續(xù)大量清水沖洗，時間應較長。特應注意眼部與五官的沖洗。急救時不要使用中和劑沖洗。已明確為化學毒物致傷者，應選用相應的解毒劑或對抗劑。6、獸咬傷：（5分鐘）獸（寵物、家眷、野獸等）咬傷后，傷口應立即清創(chuàng)，清除異物和壞死組織，以生理鹽水或稀釋的碘伏液沖洗傷口，再用3%過氧化氫液淋澆，傷口應開放引流，不宜作一期縫合。注射破傷風抗毒素1500u，并給予青霉素、甲硝唑或二代頭孢菌素等抗生素預防感染。并注射狂犬病疫苗。（三）、作業(yè)布置實踐操作：包扎、固定的練習。第3課時：（一）、導入新課我們面前已經學習了創(chuàng)傷的各項知識，并了解了一些我們工作中可能遇到的創(chuàng)傷的一般處理。在我們日常生活和工作中，還有一種創(chuàng)傷比較常見，就是燒傷，我們今天就來學習燒傷的各項知識。（二）、講授新課：燒傷1、傷情判斷；（20分鐘）（1）、燒傷面積的估算：采用九分法部位占成人體表%占兒童體表%頭頸發(fā)部39*19+（12-年齡）面部3頸部3雙上肢雙上臂79*29*2雙下臂6雙手5軀干軀干前139*39*3軀干后13會陰1雙下肢雙臂59*5+19*5+1-（12-年齡）雙大腿21雙小腿13雙足7此外，不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%。（2）燒傷深度的識別采用三度四分法I°燒傷：表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3～7天脫屑痊愈，短期內有色素沉著。淺II°燒傷：局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕，疼痛明顯。如不感染，1～2周痊愈，一般不留瘢痕，多數有色素沉著。深II°燒傷：介于淺II°和深III°之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。如不感染，可融合修復，需3～4周，但常有瘢痕增生。III°燒傷：創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管，必須靠植皮而愈合。（3）燒傷嚴重性分類：輕度燒傷：II°燒傷面積9%以下。中度燒傷：II°燒傷面積10%～29%，或III°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%～49%，或III°燒傷面積10%～19%，或II°、III°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥，呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷：燒傷總面積50%以上，或III°燒傷20%以上，或已有嚴重并發(fā)癥。2、燒傷的臨床分期：（5分鐘）根據燒傷病理生理特點，病程大致分三期：（1）、急性體液滲出期（2）、感染期（3）、修復期3、治療原則：（5分鐘）（1）、小面積淺表燒傷按外科原則、清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。（2）、大面積深度燒傷的治療原則。①、早期及時補液，維持呼吸道順暢，糾正低血容量休克；②、深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自異體皮移植覆蓋；③、及時糾正休克，控制感染是防治多內臟功能障礙的關鍵；④、重視形態(tài)，功能的修復。4、現場急救：（5分鐘）（1）、迅速脫離熱源；（2）、保護受傷部位；（3）、維護呼吸道通暢；（4）、建立靜脈輸液通道；5、初期處理：（12分鐘）（1）、輕度燒傷：主要為創(chuàng)面處理，包括剃凈周毛發(fā)，清潔健康皮膚，創(chuàng)面可用1:1000苯扎溴銨或1:2000氯已定輕澆，移出異物，淺II°水皰皮應于保留，水皰大者，可用消毒空針抽去水