輸尿管結(jié)石手術(shù)協(xié)議書(shū)甲方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系電話(huà)：鑒于甲方患有輸尿管結(jié)石，需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和手術(shù)能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受輸尿管結(jié)石手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及要求1.手術(shù)名稱(chēng)：輸尿管結(jié)石手術(shù)2.手術(shù)目的：通過(guò)手術(shù)取出輸尿管內(nèi)的結(jié)石，解除梗阻，恢復(fù)輸尿管正常生理功能，緩解甲方的病痛。3.手術(shù)方式：根據(jù)甲方的具體病情和身體狀況，乙方將采用[具體手術(shù)方式，如輸尿管鏡碎石取石術(shù)、開(kāi)放性輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等]進(jìn)行手術(shù)。4.手術(shù)預(yù)期效果：成功取出結(jié)石，解除輸尿管梗阻，術(shù)后甲方的癥狀得到明顯改善，腎功能逐步恢復(fù)正常。但手術(shù)效果可能受到多種因素影響，如結(jié)石的大小、位置、數(shù)量、甲方自身的身體狀況等，乙方將盡最大努力達(dá)到最佳手術(shù)效果，但不保證完全消除所有風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，乙方應(yīng)向甲方充分說(shuō)明。有權(quán)選擇是否接受手術(shù)及手術(shù)方案，在簽署本協(xié)議前，甲方有足夠的時(shí)間考慮并咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士。在手術(shù)過(guò)程中，如甲方意識(shí)清醒，有權(quán)對(duì)手術(shù)操作提出合理的意見(jiàn)和建議。有權(quán)要求乙方保護(hù)其隱私，妥善保管其個(gè)人信息和病歷資料。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人病史、過(guò)敏史、家族病史及目前身體狀況等與手術(shù)相關(guān)的詳細(xì)信息，不得隱瞞或虛報(bào)重要信息。若因甲方隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，積極配合乙方做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，包括但不限于調(diào)整身體狀態(tài)、簽署各項(xiàng)知情同意書(shū)等。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，配合乙方完成術(shù)后的康復(fù)治療和護(hù)理工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與手術(shù)相關(guān)的信息，并根據(jù)甲方的身體狀況制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定收取手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在手術(shù)過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知甲方并取得其同意（在緊急情況下為保障甲方生命安全而進(jìn)行的必要調(diào)整除外）。2.義務(wù)乙方應(yīng)具備開(kāi)展輸尿管結(jié)石手術(shù)所需的合法資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作。向甲方詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，確保甲方充分理解并簽署相關(guān)知情同意書(shū)（包括但不限于手術(shù)知情同意書(shū)、麻醉知情同意書(shū)等）。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的手術(shù)計(jì)劃，采取必要的安全措施，確保手術(shù)的順利進(jìn)行和甲方的醫(yī)療安全。術(shù)后為甲方提供必要的護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，密切關(guān)注甲方的身體恢復(fù)情況，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。妥善保管甲方的病歷資料，按照國(guó)家規(guī)定的期限保存，不得泄露甲方的隱私信息。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)總費(fèi)用：人民幣[X]元整。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等與本次輸尿管結(jié)石手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用，但不包括術(shù)后可能出現(xiàn)的特殊治療費(fèi)用及因甲方個(gè)人原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后[X]日內(nèi)支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元整；在手術(shù)前[X]日支付剩余費(fèi)用，即人民幣[X]元整。乙方應(yīng)在收到甲方支付的款項(xiàng)后出具相應(yīng)的收款憑證。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若因甲方逾期支付導(dǎo)致手術(shù)延誤或無(wú)法進(jìn)行，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于如實(shí)提供信息、配合術(shù)前檢查及術(shù)后康復(fù)等義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果或增加乙方的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方未經(jīng)乙方同意擅自中途退出手術(shù)或拒絕配合術(shù)后治療，乙方有權(quán)要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，并要求甲方賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定履行義務(wù)，如未具備合法資質(zhì)、未充分說(shuō)明手術(shù)相關(guān)情況、未按照規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作等，導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他不良后果，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）等。若乙方泄露甲方的隱私信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照約定的時(shí)間和方式進(jìn)行手術(shù)，每逾期一日，應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。若因乙方原因?qū)е率中g(shù)延誤超過(guò)[X]日，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失。五、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)輸尿管結(jié)石手術(shù)雖然是一種較為成熟的治療方法，但仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、輸尿管穿孔、周?chē)M織損傷、麻醉意外等。乙方將在手術(shù)前對(duì)甲方進(jìn)行全面評(píng)估，采取必要的措施降低風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法完全避免所有風(fēng)險(xiǎn)。2.并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于輸尿管狹窄、尿漏、結(jié)石殘留、泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損害等。若出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方將積極采取相應(yīng)的治療措施，但不保證能夠完全治愈并發(fā)癥。對(duì)于因并發(fā)癥導(dǎo)致的不良后果，乙方將根據(jù)具體情況承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，但乙方的責(zé)任以法律法規(guī)規(guī)定及本協(xié)議約定為限。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）