目錄

心內科醫(yī)療質量評價體系與考核標準....................................................................2

消化內科醫(yī)療質量評價體系與考核標準................................................................27

呼吸內科醫(yī)療質量評價體系與考核標準.............................................................”..42

兒科醫(yī)療質量評價體系與考核標準..................................................................57

感染內科醫(yī)療質量評價體系與考核標準................................................................81

神經內科醫(yī)療質量評價體系與考核標準..............................................................105

腫瘤科醫(yī)療質量評價體系與考核標準................................................................126

內分泌科醫(yī)療質量評價體系與考核標準.............................................................-148

腎臟內科醫(yī)療質量評價體系與考核標準.............................................................-169

心內科醫(yī)療質量評價體系與考核標準

一、科室管理（50分）

評價指標評價要點評價方法分值

1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療1.無非衛(wèi)生技術人員從事珍療活動。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月8

衛(wèi)生法律、法規(guī)和質控考證為零

規(guī)章

2.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質

控考證為零.

3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)的，

當月質控考證為零

4.無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質控考證

為零

5.衛(wèi)生技術人員與床位比例符合相關規(guī)定的要求。不符合相關規(guī)定要求的，的情扣分

6.護士與床位比例符合相關規(guī)定的要求.不符合相關規(guī)定要求的，酌情扣分

7.在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現此類情況者，當月質控考證為零

8.在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現此類情況者，當月質控考證為零

2.建立健全各項1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位科室規(guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。

規(guī)章制度和崗位職責。重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，內核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣

取費容包括首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理完為止

制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會

診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前

討論制度、處方制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)

范與管理制度、轉科（轉院）制度、臨床用血審核

制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。

2.本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制每月隨機抽查醫(yī)護人員1-2名，不熟悉相4

度。重點是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)關制度者，酌情扣分

療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)

生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士管

理辦法》以及《抗菌藥物蛤床應用指導原則》、《處

方管理辦法民》、《醫(yī)師外出會診管理辦法機《麻醉

藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》

等。

3.醫(yī)務人員嚴格1.醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活發(fā)現醫(yī)護人員在臨床診療過程中未能遵循醫(yī)7

遵守醫(yī)療衛(wèi)生管動相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護理規(guī)范和常療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護理

理法律、法規(guī)、規(guī)規(guī)。規(guī)范和常規(guī)的，的情扣分。

章、診療及護理規(guī)

苑和常規(guī)

4.制定本科室突1.突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。無相應預案不得分。6

發(fā)事件應急預案

（醫(yī)療和非醫(yī)療2.有相關部門或上級主管福門的聯系梟道。無聯系柒道酌情扣分.4

事件）及醫(yī)療救援

任務

5.建立衛(wèi)生專業(yè)1.科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施無科室梯隊建設目標、制度和實施措施的，3

技術人員梯隊建措施。酌情扣分。

設制度、繼續(xù)教育

制度并組織實施2.科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的的情4

目標?？鄯?。

3.每年對本科室本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、未進行考評的不得分.4

科研、繼續(xù)教育進行考評。

6.學科帶頭人的1.學科帶頭人具備承擔省級以上（含省級）繼續(xù)教未達到規(guī)定要求的酌情扣分。5

專業(yè)技術水平領育項目的能力。

先2.學科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學術組未達到規(guī)定要求的酌情扣分.5

織任委員以上職務。

二、門診醫(yī)療質量與持續(xù)改進（100分）

評價指標評價要點評價方法分值

三、急診醫(yī)療質量與持埃改進（50分）

評價指標評價要點評價方法分值

1.依據工作量及1.心內科醫(yī)師有義務參與急診醫(yī)療工作

需求，合理安排2.

專業(yè)技術人員，3.

提高急診能力，4.

保證急診診療質5.

量。6.

四、鬲區(qū)醫(yī)療質量與持續(xù)改進（200分）

評價指標評價要點評價方法分值

1.由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)1.病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。10

師資質的醫(yī)師、護2.普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根未在規(guī)定時間內執(zhí)行的酌情扣分。10

士，按照制度、程據病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小

序與病情評估結時內執(zhí)行.

果為患者提供規(guī)

范的服務。3.危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初未按規(guī)定及時間進行處置的視其情況10

步評估，立即通知上級醫(yī)師到達現場處置病人，情扣分。

確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。

2.由上級醫(yī)師負1.普通病人應在48小時內有主治醫(yī)師評估結果及未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位20

責評價與核準住診治方案，72小時內應有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師評的視其情況情扣分。

院診療（藥物、手估結果及診治方案，并逐步實施。

術/介入、康復）

計劃2.危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫(yī)未成立搶救小組的不得分。未隨時對20

師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變病情變化進行記錄的酌情扣分。

化，及時調整治療方案。

3.72小時內不能確診的患者，科室應進行疑難病科室未進行疑難病例討論的不得分.15

例討論，確定診療方案，并加以實施。

3.應用臨床實踐1.根據病人臨床特征、輔助檢查及初始診療效果，無診療路徑的不得分,珍療秩序漏亂15

指南和臨床路徑確定病人下一步診療路徑，根據專業(yè)特點，盡力的不得分。

指導臨床診療工達到診療流程的標準化。

作；應用臨床路徑

使診療流程標準2.執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關醫(yī)療原未能落實相關核心制度的視其情況發(fā)30

化。則，特別是核心制度必須厚實.現1條未執(zhí)行該項不得分。對核心制

1）交接班制度：實行層交接班制，每日應有值班度落實不到位的，視其情況酌情扣

醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記分.

錄。危重病人床旁交班。

2）查房制度：入院2小時內應有住院醫(yī)師查房；

48小時內應有主治醫(yī)師查房；72小時內應有副主

任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；住睨醫(yī)師隨時查看病人，

主治醫(yī)師每日查房1次，隨時查看危重病人；副

主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。周末

應有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師堂房,節(jié)假日應有副主

任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房。

3）姨睢病例討論制度：對診斷不明的病例應進行

疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師主持。

4）術前討論制度：介入手術應該進行術前討論；

對于疑難、復雜等手術可邀請相關科室參與，應

在副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持下進行。

5.會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內

到達現場；平診會診應在48小時內完成；會診醫(yī)

師應安排本科室主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師會診。

6）轉科（轉院）制度：需玲科患者，應有轉出轉

入記錄；轉入科應按新入院患者標準進行處置；

精神類疾病或特定傳染病帚轉外院治療的患者，

須經醫(yī)務科同意后執(zhí)行。

7）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征、成分輸血

達到相關要求；輸血前患=應簽定用血知情同意

書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；

榆血應有相關記錄.

8）死亡病例討論制度：對死亡病例應進行死亡病

例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)肺主持.

8）死亡病例討論制度：對死亡病例應進行死亡病

例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持.

8）死亡病例討論制度：對死亡病例應進行死亡病

例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持.

4.嚴格執(zhí)行《病歷1.嚴格執(zhí)行病歷的時效性：應及時完成病歷書寫，未在規(guī)定時間內完成相應記錄的，視20

書寫基本規(guī)范》，要求24小時內完成入院記錄、8小時內完成首次其情節(jié)輕重的情扣分。

努力提高病歷質病程記錄、6小時內完成搶救記錄、24小時內完

量。（50分）成手術記錄、24小時內完成死亡記錄、1周內完

成死亡討論記錄。住院滿1月密進行階段小結.

2.嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄病人的診療一旦出現偽造病歷、提前書寫病例、20

過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前電子病歷復制的均不得分。

書寫病歷等不良事件的發(fā)生,嚴禁偽造病歷。

3.嚴格執(zhí)行病歷管理的相關規(guī)定，妥善保存病出現泄密或相關病歷資料遺失的視其10

歷.不泄密.情節(jié)輕重酌情扣分.

5.加強醫(yī)患溝通，1.應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據病情輕重緩無相關記錄不得分。10

維護患者權益.急及時告知患者的診療方案及臨床路徑，井有記

（20今）錄。

2.轉殊檢查、治療及用藥，患者及家屬應有知情無相應知情同意記錄的不得分，無患10

權，并簽定知情同意書。者或患者法定代理人簽字的不得分。

五、7臟介入診療/賈量控制與持續(xù)改進（100分）

評價指標評價要點評價方法分值

1.建立并完善心執(zhí)行各種介入手術臨床路徑時必須遵循相關醫(yī)未建立相應規(guī)章制葭，缺一項扣1分。7

臟介入室各項規(guī)療原則，重點是：介入手術用手術期制度（包

章制度括攸手術前訪視人.手術前對病人病情評估，

介入手術前與病人或家屬談話和簽字；危重疑

難病例有術前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診

斷結論報告審核制度，介入器材管理和登記制

度,介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)

制度，差錯事故登記及分析制度，財產保管及

經濟核算制度，術后隨訪制度，介入治療質量

控制制度.

2.心臟介入診療1.設置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標未按規(guī)定執(zhí)行的不潺分。3

設備及器材要求識清楚。

2.除配備介入相關設備外，應配置高壓注射未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。4

器、心電越護儀、供氧設備、各種常用藥品及

急救藥品箱。

3.開展介入所用放射設備均應為檢測合格產未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。3

品,且經過檢測達到防護要求方可使用,要有

《大型醫(yī)用設備配置許可證》及《射線裝置工

作許可證譏

4.建立介入診?療器材登記晝記制度，保證器材未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。3

來源可追溯,不違規(guī)重亥使用一次性介入診療

器材。

5.各種導管、導絲等要求一次性使用器材不得未按規(guī)定執(zhí)行的不等分.4

重復使用，各種植入體內材料如支架、彈簧圖

等應為合格產品。

6.一次性使用器材使用后要求將植入體的條形未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。5

碼（產品編號）貼在病歷里或介入手術記錄里

以備查。術前術中應嚴格消毒，防止醫(yī)源性感

染.

7.介入設備及器材的維護、校準、保養(yǎng)按照心未按規(guī)定執(zhí)行的不潺分。3

臟診療設備及器材的維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)

行?

3.心臟介入診療1.介入診療醫(yī)護人員應相升固定,獨立排班。未按規(guī)定執(zhí)行的不潺分。2

人員要求

2.能提供臨床24小時介入治療朦務。不能提供臨床24小時介入治療服務不得4

分

3.介入診療技術應有具體的技術負責人,負責無具體的技術負責人不得分.4

介入診療的質量控制。

4.技術人員需接受DSA的專業(yè)技術培訓，熟悉未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。4

造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機

的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的

沖洗技術及高壓注射器技關.了解機器的維護

與保養(yǎng)。

5.護理人員應熟悉介入手術操作技術及流程，抽查護士技能操作及介入相應理論知4

并為介入手術做好器械、導管、藥物及造影劑識.抽查不合理的，視其情節(jié)輕重酌情

等準備工作，配合手術醫(yī)生做好突發(fā)意外事件扣分。

的搶救，做好術后手術器械、導管清洗、整理

和消毒。

4.心臟介入診療1.介入診疔應嚴格掌握適應證、禁忌證。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。5

管理2.實行1）術前：應進行患者訪視、術前討論、未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。25

介入圖病情評估、病人或病人家屬談話、簽

手術期著手術同意書等工作流程.

質量控

制，規(guī)2）術中：介入診療手術操作應嚴格遵未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。

避手術守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合

風險理，介入方式改變等應及時告知家屬

或委托人.

3）術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現未按規(guī)定執(zhí)行的不等分。

并發(fā)癥并妥善處理.做好患者術后相

關治療與護理計劃工作，并記錄在病

歷中。介入報告德經主治醫(yī)師及以上

職稱醫(yī)師審核并卷發(fā)。影像診■斷陽性

者實施手術、診斷,病理追蹤，提高

介入手術、病理、診斷符合率。

3.介入另F術的全過程應及時、準確地記錄在病未按規(guī)定執(zhí)行的不等分.7

歷中。

4.科室實施差錯事故登記，并對事故原因進行未按規(guī)定執(zhí)行的不蹲分。8

分析，有登記分析記錄。更視臨界事故，及時

組織市政府，從中吸取教訓,提高介入治療質

量。

5.介入診療術后1.建立完善的術后隨訪制度。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。2

隨訪2.普通病人應在術后1-3天進行隨訪，并作好未按規(guī)定執(zhí)行的不蹲分。3

隨訪記錄。

3.巳發(fā)生或可疑有并發(fā)癥#應根據病情增加隨未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。3

訪次數，并與術者或病室醫(yī)師保持聯系和溝

通。對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應及時實施干預

措施。

六、護理質量與持續(xù)改進（200分）

評價指標評價要點評價方法分值

2分

1.加張病房管理1.病房環(huán)境整潔、安全，故序良好。1病.房環(huán)境不整潔,秩序不好扣1分；

工作，為病員提存在安全隱患扣1分.

2分

供清沾、舒適、安2爐.理人員行為烷，苑，儀耒整潔。2.不符合要求扣1分。

8分

靜、安全的就醫(yī)環(huán)3.護士長管理到位，工作有計劃及總結,資料3.無工作計劃及總格各扣2分；護士長

境。記錄規(guī)范。資料記錄不規(guī)范或泥錄不全各扣1分。

4分

4.物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。4.物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與

標識不符扣1分；亦識不清扣0.5分。

4分

5.病房設施、設備性能艮好，確保使用過程中5.病房基礎設施、沒備不全扣1分；設

的安全。施、設備性能不好，尚不能確保使用過

5.病房設施、設備性能良好，確保使用過程中程中的安全扣2分.

的安全。5.病房基礎設施、發(fā)備不全扣1分；設

施、設備性能不好，尚不能確保使用過

程中的安全扣2分.

2.護理工作制度、1.護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操1.未按要求組織學習的每項扣0.5分；6分

護士的崗位職責作規(guī)程按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新護理常規(guī)建立水及時扣0.5分；無補充、

和工作標準、各類技術建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有無定期有修改的酌情扣0.5分.

疾病的護理常規(guī)修改，體現護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)

和技術操作規(guī)程。改進。

患者轉入、轉出監(jiān)2.護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常2.現場詢問3名護士，上述內容掌握不4分

護病房有記錄。規(guī)、操作規(guī)程。全每人扣1分。

3.護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、3.落實有缺陷各扣1分6分

操作規(guī)程。

4.護士有效落實查對制度、分級護理制度、交4.現場查看落實各項核心制度的情況，6分

接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分查

診制度、危重病人搶救制度等核心制度。監(jiān)護看.

室有危重病人搶救工作流程。

5.各級護理人員崗位職責明確,按工作質量標5.現場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷的每8分

準落實到位。人扣1分。

5.包級護理人員崗位職責明確，按工作質量標5.見場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷的每

準落實到位。人扣1分。

3.護理人員嚴格1.科室有護理人員“三基三產”培訓考核計劃，L科室無相關培訓考核計劃的每項扣112分

執(zhí)行護理技術操措施有落實,有記錄.分；無培訓及考核引錄的扣1分；記錄

作規(guī)直和常規(guī)，不規(guī)范或無原始資料的扣0.5分。

加強“三基三嚴”

培訓，“基礎理2.“基本理論、基本知識、基本技能"合格率2.現場抽考擰士“三基三嚴”情況，18分

論、基本知識、基達100%.人不合格扣1分。

本技能”合格率達

100%.

4.格氏護理工作1.臨床掙士實行分床護理，責任護士工作體現L未實行分床護理的不得分，未體現以4分

以病人為中心，以病人為中心。病人為中心或不充分的的情扣0.5-1分。

為病人提供基礎2.臨床護理工作體現個性化服務，體現患者知2.抽查3名患者，不知道責任護士的每4分

護理服務和護理情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告人扣0.5分；未落實病人權利與義務告

專業(yè)技術服務。根知義務。知工作制度的酌情扣0.5-1分；對患者

據病大的病情級障私保護落實不到位扣1分。

別有效落實分級3.入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄3.抽查3名患者，健康教育落實不到位4分

護理制度，確保規(guī)范。每一例扣1分。

病員的安全，提4.床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，4.抽查3名患者，一項未達到規(guī)定要求4分

高護理工作質量。不雜亂。扣1分。

5.病人著裝整潔，“三短六潔”落實到位。5.抽查3名患者，一項未達到規(guī)定要求4分

扣1分。

6.各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標6.管道護理未落實扣0.5分；未標示扣2分

識.0.5分；未達到有效引流扣0.5分；固定

不妥善扣0.5分。

7.護理人員了解患者病情，主要治療、護理要7.抽查3.名護士.未達到要求每人扣14分

點等情況，能正確指導或協助病人采集各種標分.

本

8.根據醫(yī)囑及病情開展分級護理服務，護理級8.抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符4分

別實施與醫(yī)網護理級別相符,按照分級護理的扣0.5分；未按照分級護理標準對患者

標準和要求對病人實施護理服務。9.各種管道實施護理各扣1分.

清潔、通暢,固定妥善,無脫落.

9、提供適宜的康復和健康指導，檢查術前健康9.抽查3名患者，未落實的各扣1分；4分

指導和術后康復訓練的情況落實不到位各扣0.5分.

10.各種特殊檢查的護理措施到位。10.未達到規(guī)定要求的每人扣1分。2分

11.每月科室有質控自查記錄，對存在問題有11.無自查原始資料扣1分，對存在問題4分

分析、改進措施和效果反饃，記錄完整無分析、無改進措施和效果評價扣2分，

11.每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分無記錄扣1分。

析、改進措施和效果反饋，記錄完整11.無自查原始資料扣1分，對存在問題

無分析、無改進措施和效果評價扣2分，

無記錄扣1分.

5.加強對急救藥1.搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、1.未達到規(guī)定要求內每項扣1分。4分

品及器材的管理，吸痰器、呼吸器，氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

搶救設備齊備、完2.搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，2.未達到規(guī)定要求內每項扣1分。4分

好，急救儀器處基數固定，補充及時.

于備用狀態(tài)。3.急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質及過3.急救藥品過期、變質不得分；未按要6分

期,基數固定，有交接、有記錄。求固定基數、未做到班班交接及交接無

記錄每項扣0.5分.

4.保證護理人員對急救儀器能正確操作.4.抽查3名護士,未達到要求的扣6分

0.5-1分。

4.抽查3名護士，未達到要求的扣0.5-1

分。

6.加強護理缺陷1.有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處L無管理制度、應急頸案與處理程序的3分

管理,制定并落理程序，重點包括輸液反應、用藥錯誤、輸血不得分不符合要求各扣0.5分.

實不良事件報告反應、藥物不良反應等。

和管理制度.2.制定頸防不良事件的防范措施、上報制度及2.無不良事件的防范措施、上報制度及4分

流程，不良事件報告率10C航流程的不得分；隱啃不報者不得分。

3.護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有3.抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，3分

簽名、有登記。每人扣1分；醫(yī)囑海執(zhí)行扣2分。

4.毒麻藥品基數固定，專人、專柜、加鎖管理，4.未按規(guī)定要求管理不得分；交接制度4分

交接班記錄及時.空安故回收，未用完的毒麻執(zhí)行不到位扣1分.

藥品有銷毀記錄。

5.藥品分柜放置,標識明確；藥敏標識規(guī)范、5.藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標識4分

醒目，高危藥品有紅色標示。不規(guī)范扣1分；高兔藥品無紅色標識扣1

6.保證危重病人、搶救病人實施護理操作的安6.對危重患者未進廳風險評估扣1分；8分

全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢無警示標識扣1分；護理措施落實不到

查危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡

效；對危重病人是否衽床旁交接；有墜床危險不得分。

的病人是否果取防護措施。

7.輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程7.執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。4分

實施監(jiān)測并有記錄。

7.輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程

實施監(jiān)測并有記錄.

7.按席醫(yī)痹要求1.護理計劃及時落實到位，實施有針對性。L一項不符合要求扣1分。4分

觀察摘情，根據2.體溫單填寫規(guī)范，記錄完整2.體溫單境寫不全每一項扣0.5分4分

《病歷書寫規(guī)范3.醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范.3.醫(yī)囑處理不及時扣1分，未做到班班6分

要求》進行規(guī)范記查對扣1分。

錄.4.護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突4.一項不符合要求扣0.5分6分

出，能體現?？铺厣?。

4.護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突

出，能體現?？铺厣?/p>

8.貫很落實《醫(yī)院1.護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基1.抽查3名護士，不熟悉上述內容或執(zhí)2分

感染管理辦法》和本措施、標準預防、消毒隅離技術操作，并有行有缺陷每人每一次扣1分.

相關技術規(guī)范，效實施。

加強重點環(huán)節(jié)的2.護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程,嚴格按照2.執(zhí)行有缺陷發(fā)現一次扣1分3分

醫(yī)院感染控制工規(guī)程進行護理活動。

作,有效預防和3.護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，笈測“六步”洗3.洗手不規(guī)范扣0.5分，手衛(wèi)生監(jiān)測不2分

控制醫(yī)院感染。手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。合格扣2分.

3分

4.各種消毒設測達標,資卷齊全，記錄完整。4.設測未達標不得分；資料記錄不全扣1

分.分

3

5.無菌物品及無菌液體包裝完整，有標識，無5.無菌物品及無菌液體過期不得分：放

過期置不規(guī)范扣0.5分

2分

6.使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。6.消毒液過期不扣分；監(jiān)測不合格不得

分，標識不清扣1分.

2分

7.用后物品處理規(guī)范.7.用后物品處理不規(guī)范扣1分

3分

8.垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理8.垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時

及時?？?分。

8.垃圾分類存放、視器有專用容器收集，處理

及時。

七、愿考服務與持續(xù)改進（50分）

1.醫(yī)療服務的可1.應盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院、服務流程秩序混亂不得分.3分

及性與連貫性出院及健康教育和隨訪的連貫性。

2.各項醫(yī)療活動符合法律法規(guī)、條例、部門規(guī)未按要求執(zhí)行不得分。3分

章和行業(yè)規(guī)范的要求.

3.患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情未按要求執(zhí)行不得分.4分

權。

2.維護患者的合1.患者及其法定代理人對病情、診療（手術）不尊重患者和法定個代理人知情權，為5分

法權益。方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情違背患者或法定代理人意愿或選擇，不

況具有知情的權利，患者在知情的情況下有選得分.

擇的權利。

2.科室具有告知患者及其友定代理人真實病情無相關知情同意記錄的不得分，無患者7分

及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應或患者法定代理人卷字的不得分

卷訂書面“知情同意1

3.保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信泄露患者隱私視其育節(jié)輕宦酌情扣分。3分

仰。

3.患者投訴與糾1.科室應建設投訴渠道，并有專人負責處理投科室未建立投訴果遭，無相關記錄及整5分

紛處理。訴糾經，并有記錄及整改意見。改意見不得分,記錄或整改意見不完善

酌情扣分。

4.患者及家屬數1.醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰以及維不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或3分

育和溝通護患者和家屬權益。法定代理人投訴，不扣分。

2.科室應向患者及家屬提供相關疾病預防知識未向患者及家屬提供相應教育或指導，3分

教育和指導，支持其參與珍療活動。不得分

5.就診環(huán)境管理1科室應盡量向患者提供清潔、舒適、安全的環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分3分

就醫(yī)環(huán)境。

2.保護患者的隱私。泄露患者陞私視情節(jié)輕重酌情扣分。3分

6.患者評估1.科室患者對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不騫分。4分

2.患者評估的結果應在住尻病歷中有記錄，用住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善4分

于指導對患者的診療活動。酌情扣分。

八、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）

1.嚴格執(zhí)行查對1.在各類診療活動中，必級嚴格執(zhí)行查對制未執(zhí)行查對制度不等分，不足3種查對2分

制度,準確識別度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方方法酌情扣分。

患者的身份法確認患者身份。

2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者未簽署知情同意書不得分。5分

或其家屬溝通，并簽署知情同意書。

建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為CCU內患者無腹帶識別標示不得分。3分

實施操作、用藥、輸血等珍療活動時辨識病人

的有效手段，特別是CCU。

2.提商用藥安全1.病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察