頭盆不稱的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，孕1產(chǎn)0，孕40+2周，因“陣發(fā)性腹痛4小時(shí)，加重1小時(shí)”于2025年10月15日08:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年12月28日，預(yù)產(chǎn)期2025年10月5日，孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無(wú)明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個(gè)月自覺胎動(dòng)，孕期血糖、血壓均在正常范圍，唐氏篩查、無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)、大排畸B超均未見異常。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等既往病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.主訴：陣發(fā)性腹痛4小時(shí)，加重1小時(shí)，腹痛間隔3-4分鐘，持續(xù)30-40秒，無(wú)陰道流液及流血。2.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，身高155-，體重72kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容。心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，呈縱橢圓形，宮高36-，腹圍98-，胎位LOA（左枕前位），胎心142次/分，規(guī)律。宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度中等。肛查：宮頸管消失80%，宮口擴(kuò)張2-，先露S-2，胎膜未破。3.輔助檢查：入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.5g/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），酮體（-）；B超檢查（入院前1天）：胎兒雙頂徑9.8-，頭圍34.5-，腹圍35.2-，gu骨長(zhǎng)7.6-，估算胎兒體重3800g，羊水x10-，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ+級(jí)，胎位LOA，胎心搏動(dòng)規(guī)律。骨盆測(cè)量：髂棘間徑23-，髂嵴間徑25-，骶恥外徑17-，坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5-，恥骨弓角度80°。4.初步診斷：孕1產(chǎn)0孕40+2周LOA臨產(chǎn)，頭盆不稱？（三）頭盆關(guān)系評(píng)估入院后行陰道檢查評(píng)估頭盆關(guān)系：產(chǎn)婦取膀胱截石位，消毒外陰后，右手示指、中指伸入陰道，觸摸胎頭位置及顱骨縫、囟門。胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑上，前囟在恥骨聯(lián)合后方，后囟在骶骨前方，胎頭高浮，跨恥征陽(yáng)性（產(chǎn)婦排空膀胱后，仰臥位，檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將胎頭向骨盆腔方向推壓，胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，推動(dòng)困難）。結(jié)合B超提示胎兒雙頂徑9.8-（大于9.5-），產(chǎn)婦骶恥外徑17-（正常下限為18-），坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5-（正常下限為8-），綜合判斷存在頭盆不稱可能，需密切觀察產(chǎn)程x。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與子宮收縮有關(guān)。2.焦慮與恐懼：與擔(dān)心產(chǎn)程x、胎兒安危及可能面臨剖宮產(chǎn)手術(shù)有關(guān)。3.有胎兒受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與頭盆不稱導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)傷有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)產(chǎn)程x、頭盆不稱相關(guān)知識(shí)及應(yīng)對(duì)措施不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：子宮破裂、產(chǎn)后出血、感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.產(chǎn)婦疼痛得到有效緩解，VAS疼痛評(píng)分控制在3分以下。2.產(chǎn)婦焦慮、恐懼情緒減輕，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行產(chǎn)程觀察和護(hù)理。3.胎兒宮內(nèi)狀況良好，胎心維持在110-160次/分，無(wú)宮內(nèi)窘迫征象。4.產(chǎn)婦能了解頭盆不稱的相關(guān)知識(shí)、產(chǎn)程x情況及應(yīng)對(duì)措施。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，避免嚴(yán)重后果發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：密切觀察產(chǎn)婦疼痛情況，采用VAS評(píng)分法每小時(shí)評(píng)估一次；指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行深呼吸、腹式呼吸、腰骶部按摩等非藥物鎮(zhèn)痛方法；若疼痛難以忍受，遵醫(yī)囑使用分娩鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與產(chǎn)婦及家屬溝通交流，耐心傾聽其訴求，向其詳細(xì)解釋目前產(chǎn)程x情況、頭盆不稱的評(píng)估結(jié)果及后續(xù)觀察計(jì)劃；介紹成功分娩的案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵(lì)家屬給予產(chǎn)婦心理支持，緩解其焦慮恐懼情緒。3.胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘觀察胎心變化，記錄胎心基線、變異、加速及減速情況；密切觀察羊水性狀，若胎膜破裂，及時(shí)觀察羊水顏色、量、性狀，判斷是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫。4.產(chǎn)程觀察與護(hù)理：密切觀察宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，每小時(shí)記錄一次；定期進(jìn)行陰道檢查，評(píng)估宮頸管消失情況、宮口擴(kuò)張程度、先露下降情況，一般初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜3-時(shí)每4小時(shí)檢查一次，＞3-時(shí)每2小時(shí)檢查一次；監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.健康教育：向產(chǎn)婦及家屬講解頭盆不稱的概念、可能原因、對(duì)產(chǎn)程和胎兒的影響；告知產(chǎn)程中各項(xiàng)檢查的目的和意義，如胎心監(jiān)護(hù)、陰道檢查等；指導(dǎo)產(chǎn)婦合理進(jìn)食、飲水，保證充足的能量和水分?jǐn)z入；教會(huì)產(chǎn)婦正確的排尿、排便方法，避免膀胱充盈影響胎頭下降。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察產(chǎn)婦有無(wú)腹痛劇烈、宮縮異常、陰道流血、胎心異常等子宮破裂的先兆征象；做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，若頭盆不稱明確，需行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，及時(shí)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，準(zhǔn)備好手術(shù)器械、藥品等；術(shù)后密切觀察產(chǎn)婦生命體征、陰道流血量、切口情況等，預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院后至宮口擴(kuò)張3-前護(hù)理（08:00-12:00）患者于08:00入院，入院后立即送入產(chǎn)科待產(chǎn)室，安置舒適體位，協(xié)助更換病號(hào)服，測(cè)量生命體征正常。向產(chǎn)婦及家屬介紹待產(chǎn)室環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員，減輕其陌生感。遵醫(yī)囑行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心基線140-145次/分，變異良好，偶有加速，無(wú)減速。每小時(shí)評(píng)估宮縮情況，08:00-09:00宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)30-35秒，強(qiáng)度中等；09:00-10:00宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)35-40秒，強(qiáng)度增強(qiáng)。產(chǎn)婦訴腹痛明顯，VAS疼痛評(píng)分5分，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸和腰骶部按摩，效果欠佳，于10:30遵醫(yī)囑給予間苯三酚40mg加入5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，緩解子宮平滑肌痙攣，減輕疼痛。11:00評(píng)估VAS疼痛評(píng)分降至3分。期間于09:00、11:00各進(jìn)行一次陰道檢查，09:00時(shí)宮頸管消失90%，宮口擴(kuò)張2.5-，先露S-2；11:00時(shí)宮頸管完全消失，宮口擴(kuò)張3-，先露仍為S-2，胎頭位置無(wú)明顯下降。向產(chǎn)婦及家屬解釋檢查結(jié)果，告知目前胎頭下降緩慢，需繼續(xù)密切觀察，產(chǎn)婦表現(xiàn)出焦慮情緒，詢問(wèn)是否需要手術(shù)，耐心向其說(shuō)明目前情況，強(qiáng)調(diào)密切觀察的重要性，鼓勵(lì)其保持冷靜，積極配合。協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食易消化的食物，如小米粥、雞蛋等，鼓勵(lì)多飲水，保證能量和水分?jǐn)z入。協(xié)助產(chǎn)婦排尿一次，尿量約300ml，膀胱排空良好。（二）宮口擴(kuò)張3-至宮口開全前護(hù)理（12:00-16:00）12:00產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張3-，宮縮間隔2分鐘，持續(xù)40-45秒，強(qiáng)度強(qiáng)，VAS疼痛評(píng)分4分，遵醫(yī)囑行分娩鎮(zhèn)痛，于12:30在腰硬聯(lián)合麻醉下行硬膜外阻滯，給予0.1%羅哌ka因+2μg/ml芬太尼混合液5ml作為負(fù)荷量，隨后以6ml/h的速度持續(xù)泵入。鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦訴腹痛明顯減輕，VAS疼痛評(píng)分降至2分。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，胎心基線135-140次/分，變異正常，偶有早期減速，持續(xù)時(shí)間短，很快恢復(fù)，考慮與宮縮時(shí)胎頭受壓有關(guān)，告知產(chǎn)婦及家屬無(wú)需緊張，密切觀察即可。每2小時(shí)進(jìn)行一次陰道檢查，14:00宮口擴(kuò)張5-，先露S-1，胎頭仍高浮，矢狀縫仍位于骨盆入口橫徑，跨恥征仍為陽(yáng)性；16:00宮口擴(kuò)張7-，先露S-1，胎頭位置無(wú)明顯x。期間產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸18次/分，血壓118/78mmHg。協(xié)助產(chǎn)婦更換體位，采取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位交替，偶爾采取蹲位，促進(jìn)胎頭下降。鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2小時(shí)排尿一次，14:00協(xié)助排尿250ml，16:00協(xié)助排尿200ml，均排空良好。期間產(chǎn)婦進(jìn)食少量面條和水果，飲水約500ml。15:30B超復(fù)查：胎兒雙頂徑9.8-，頭圍34.6-，腹圍35.3-，估算胎兒體重3850g，羊水x9.5-，胎心142次/分，胎位LOA，胎頭與骨盆入口關(guān)系未見明顯改善。醫(yī)生查看患者后，認(rèn)為頭盆不稱可能性大，胎頭下降停滯，向產(chǎn)婦及家屬詳細(xì)說(shuō)明情況，建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，產(chǎn)婦及家屬經(jīng)過(guò)短暫溝通后同意手術(shù)。（三）剖宮產(chǎn)術(shù)前護(hù)理（16:00-17:00）立即啟動(dòng)剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備工作，協(xié)助產(chǎn)婦更換手術(shù)衣，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑行術(shù)前血常規(guī)、凝血功能復(fù)查，結(jié)果回報(bào)正常。給予備皮（腹部及會(huì)陰部）、留置導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿順利，尿量約150ml，尿液清亮。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注預(yù)防感染，于16:30滴注完畢。向產(chǎn)婦解釋手術(shù)過(guò)程、麻醉方式及術(shù)后注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒，告知家屬手術(shù)等待區(qū)位置及注意事項(xiàng)。聯(lián)系手術(shù)室，做好手術(shù)準(zhǔn)備，17:00產(chǎn)婦被送入手術(shù)室。（四）剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理（17:00-術(shù)后24小時(shí)）17:00-18:30手術(shù)過(guò)程順利，于18:00娩出一男嬰，體重3800g，Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分，外觀無(wú)畸形。胎盤、胎膜完整娩出，子宮收縮良好，術(shù)中出血約200ml。18:30產(chǎn)婦返回病房，安置去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征：體溫37.0℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg。持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min。觀察切口敷料有無(wú)滲血、滲液，敷料干燥整潔。留置導(dǎo)尿管通暢，尿液清亮，術(shù)后1小時(shí)尿量約200ml。18:30-22:00：每30分鐘測(cè)量生命體征一次，均平穩(wěn)。協(xié)助產(chǎn)婦翻身，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。產(chǎn)婦訴切口疼痛，VAS疼痛評(píng)分4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，20:00評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。觀察陰道流血量，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)陰道流血約50ml，顏色暗紅，無(wú)血塊。22:00-次日08:00：每4小時(shí)測(cè)量生命體征一次，體溫最高37.2℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴）后降至36.8℃。夜間協(xié)助產(chǎn)婦翻身4次，產(chǎn)婦睡眠尚可。凌晨02:00陰道流血約30ml，06:00陰道流血約20ml。導(dǎo)尿管通暢，凌晨04:00尿量約300ml。07:00協(xié)助產(chǎn)婦床上活動(dòng)四肢，預(yù)防血栓形成。（五）術(shù)后24小時(shí)至出院前護(hù)理術(shù)后第1天（10月16日）：08:00測(cè)量生命體征正常，體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，協(xié)助產(chǎn)婦下床排尿，排尿順利，尿量約400ml。指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，協(xié)助其采取正確的哺乳姿勢(shì)，新生兒吸吮良好，產(chǎn)婦乳汁分泌逐漸增多。觀察切口情況，無(wú)紅腫、滲液，觸痛輕微。給予半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、面條等。鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和惡露排出。術(shù)后第2天（10月17日）：產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，胃腸功能恢復(fù)，已排氣，給予普通飲食。切口換藥，切口愈合良好，無(wú)異常。陰道惡露量減少，顏色淡紅。新生兒情況良好，吃奶好，大小便正常。指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如凱格爾運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)盆底肌恢復(fù)。術(shù)后第3天（10月18日）：產(chǎn)婦一般情況良好，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適，切口無(wú)紅腫、滲液，陰道惡露量少，顏色暗紅。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白115g/L。醫(yī)生評(píng)估后同意出院，向產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括產(chǎn)后休息、飲食、個(gè)人衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后復(fù)查時(shí)間（產(chǎn)后42天）及注意事項(xiàng)等。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.產(chǎn)程觀察細(xì)致：在整個(gè)待產(chǎn)過(guò)程中，嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃密切觀察產(chǎn)婦的宮縮、宮口擴(kuò)張、先露下降情況及胎心變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎頭下降停滯，為醫(yī)生判斷頭盆不稱并決定剖宮產(chǎn)手術(shù)提供了及時(shí)準(zhǔn)確的依據(jù)，避免了因產(chǎn)程延長(zhǎng)導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.疼痛護(hù)理有效：針對(duì)產(chǎn)婦的疼痛情況，采取了非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，從最初的深呼吸、腰骶部按摩到后來(lái)的分娩鎮(zhèn)痛，有效緩解了產(chǎn)婦的疼痛，提高了其待產(chǎn)期間的舒適度，體現(xiàn)了人文關(guān)懷。3.心理護(hù)理到位：產(chǎn)婦在待產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒時(shí)，護(hù)理人員能夠及時(shí)與產(chǎn)婦及家屬溝通交流，耐心解釋病情和治療方案，給予心理支持和安慰，幫助產(chǎn)婦緩解不良情緒，使其能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作。4.術(shù)前術(shù)后護(hù)理規(guī)范：剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備工作有條不紊，迅速高效，確保了手術(shù)的順利進(jìn)行；術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、切口情況、陰道流血量及新生兒情況，預(yù)防了產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了產(chǎn)婦的順利康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)產(chǎn)婦潛在需求關(guān)注不夠：在待產(chǎn)過(guò)程中，雖然關(guān)注了產(chǎn)婦的生理需求和疼痛情況，但對(duì)其心理層面的潛在需求了解不夠深入，如產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的具體擔(dān)憂（如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)等）未能進(jìn)行更細(xì)致的溝通和疏導(dǎo)。2.健康教育的針對(duì)性有待加強(qiáng)：雖然向產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行了頭盆不稱和產(chǎn)程相關(guān)知識(shí)的健康教育，但內(nèi)容不夠個(gè)性化，對(duì)于產(chǎn)婦提出的一些具體問(wèn)題，如術(shù)后哺乳與切口疼痛的矛盾等，未能給予更詳細(xì)的指導(dǎo)和解決方案。3.多學(xué)科協(xié)作溝通不夠及時(shí)：在懷疑頭盆不稱時(shí)，與超聲科、麻醉科等相關(guān)科室的溝通可以更加及時(shí)主動(dòng)，以便更快速地獲取檢查結(jié)果和做好手術(shù)準(zhǔn)備，進(jìn)一步縮短術(shù)前等待時(shí)間。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心理評(píng)估與溝通：在今后的護(hù)理工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦心理狀態(tài)的評(píng)估，采用焦慮自評(píng)x（SAS）、抑郁自評(píng)x（SDS）等工具定期評(píng)估產(chǎn)婦的心理狀況，針對(duì)不同產(chǎn)婦的心理特點(diǎn)和潛在需求，進(jìn)行個(gè)性化的心理疏導(dǎo)和溝通，幫助產(chǎn)婦樹立正確的分娩觀念，緩解不良情緒。2.優(yōu)化健康教育內(nèi)容與方式：根據(jù)產(chǎn)婦的文化程度、認(rèn)知水平和具體需求，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式