土地分枝桿菌感染的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，56歲，農(nóng)民，因“右下肢皮膚潰瘍伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，bid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mg，qd）降糖治療，血糖控制不佳，空腹血糖波動在8.5-11.2mmol/L，餐后2小時血糖12.0-15.6mmol/L。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前在田間勞作時右下肢不慎被農(nóng)具劃傷，當時自行用清水沖洗后涂抹“紅霉素軟膏”，傷口未予縫合。1周后傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛，伴有少量膿性分泌物，自行口服“阿莫西林膠囊”（0.5g，tid）治療5天，癥狀無明顯緩解。隨后傷口逐漸擴大，形成潰瘍，疼痛加劇，夜間難以入眠。1周前患者發(fā)現(xiàn)潰瘍周圍皮膚溫度升高，分泌物增多且伴有惡臭，同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.7℃，為求進一步診治來我院就診，門診以“右下肢皮膚軟組織感染”收入我科。入院時患者精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，體重較3個月前下降約5kg，睡眠質(zhì)量差，二便正常。（三）體格檢查T：38.2℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，體重62kg，BMI：20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢活動正常，右下肢小腿中下1/3前側(cè)可見一約5-×4-大小潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)則，呈潛行性，周圍皮膚紅腫，范圍約8-×6-，皮溫升高，潰瘍表面覆蓋黃綠色膿性分泌物，伴有惡臭，觸之疼痛明顯，右下肢足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好，感覺正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.8×10?/L，中性粒細胞比例82.5%，淋巴細胞比例12.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）85.6mg/L，降鈣素原（PCT）1.2ng/ml?？崭寡?.8mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.7%。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。2.微生物學(xué)檢查：右下肢潰瘍分泌物涂片革蘭染色可見大量革蘭陽性桿菌，少量革蘭陰性桿菌及白細胞。分泌物培養(yǎng)：3天后培養(yǎng)出土地分枝桿菌，藥敏試驗結(jié)果顯示對克拉霉素、阿奇霉素、利福平敏感，對異煙肼、乙胺丁醇耐藥。3.影像學(xué)檢查：右下肢X線片示右脛骨中下1/3骨質(zhì)未見明顯異常，周圍軟組織腫脹。右下肢彩色多普勒超聲示右下肢小腿內(nèi)側(cè)皮下軟組織增厚，回聲不均勻，可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍約6-×4-，未見明顯液性暗區(qū)，血流信號豐富。胸部CT示雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及實變影，心影大小正常，縱隔淋巴結(jié)無腫大。（五）入院診斷1.右下肢皮膚軟組織感染（土地分枝桿菌感染）2.2型糖尿病二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與土地分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)2.皮膚完整性受損與右下肢皮膚潰瘍、感染有關(guān)3.急性疼痛與皮膚潰瘍及周圍組織炎癥刺激有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染消耗增加、食欲減退有關(guān)5.焦慮與疾病遷延不愈、擔心預(yù)后有關(guān)6.知識缺乏與對土地分枝桿菌感染的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)7.有血糖紊亂的風(fēng)險與糖尿病病情控制不佳、感染應(yīng)激有關(guān)（二）護理目標1.患者體溫在3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃），炎癥指標（CRP、PCT）逐漸下降。2.右下肢潰瘍創(chuàng)面分泌物逐漸減少，惡臭消失，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，潰瘍面積在4周內(nèi)縮小50%，8周內(nèi)基本愈合。3.患者疼痛評分（NRS）在1周內(nèi)降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。4.患者食欲逐漸恢復(fù)，體重在2周內(nèi)增加1kg，營養(yǎng)指標（血紅蛋白、白蛋白）逐漸恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。6.患者及家屬掌握土地分枝桿菌感染的相關(guān)知識、用藥注意事項及創(chuàng)面護理方法。7.患者血糖控制在目標范圍（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L）。（三）護理措施制定原則以控制感染、促進創(chuàng)面愈合、緩解疼痛、改善營養(yǎng)狀況、控制血糖、心理支持及健康指導(dǎo)為主要原則，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整護理措施，確保護理的有效性和安全性。三、護理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護理1.病情觀察：每4小時測量患者體溫、脈搏、呼吸一次，并記錄于體溫單上。密切觀察患者的精神狀態(tài)、面色、出汗情況及有無寒戰(zhàn)等伴隨癥狀。每日復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標，觀察其變化趨勢，評估感染控制情況。2.降溫護理：當患者體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（0.2g，口服）降溫，用藥后30分鐘測量體溫，觀察降溫效果。3.補液護理：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進毒素排出。若患者食欲差，飲水不足，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g，qd，維持水、電解質(zhì)平衡。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，患者藥敏試驗示對克拉霉素、利福平敏感，故給予克拉霉素緩釋片（0.5g，po，bid）聯(lián)合利福平膠囊（0.45g，po，qd）抗感染治療。向患者講解藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如克拉霉素可能引起胃腸道不適（惡心、嘔吐、腹瀉），利福平可能導(dǎo)致肝功能損害、尿液及汗液呈橘紅色等。告知患者出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員，定期復(fù)查肝腎功能。經(jīng)過上述護理措施，患者入院第3天體溫降至37.0℃，之后持續(xù)維持在正常范圍，入院第7天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，CRP降至25.3mg/L，PCT降至0.3ng/ml，炎癥指標明顯下降。（二）皮膚完整性受損的護理1.創(chuàng)面評估：每日采用創(chuàng)面評估x（如PUSHx）評估右下肢潰瘍創(chuàng)面的面積、深度、滲液量、創(chuàng)面組織類型及周圍皮膚情況，并做好記錄。入院時創(chuàng)面PUSH評分為12分（面積5分，滲液量4分，組織類型3分）。2.創(chuàng)面清潔與換藥：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日換藥1次。換藥前先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的膿性分泌物及壞死組織，然后用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，以殺滅創(chuàng)面內(nèi)的細菌，最后用生理鹽水再次沖洗干凈。創(chuàng)面擦干后，涂抹重組人表皮生長因子凝膠，促進創(chuàng)面肉芽組織生長和上皮細胞增殖，再覆蓋無菌紗布，用膠布固定。換藥過程中動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織，觀察患者創(chuàng)面有無出血、疼痛加劇等情況。3.患肢護理：指導(dǎo)患者抬高右下肢，高于心臟水平20-30-，以促進靜脈回流，減輕患肢腫脹。避免右下肢負重，必要時使用輪椅或助行器輔助活動，防止創(chuàng)面受壓加重損傷。保持患肢皮膚清潔干燥，避免摩擦、搔抓創(chuàng)面周圍皮膚。4.環(huán)境護理：保持病室環(huán)境清潔、安靜，溫度適宜（22-24℃），濕度50-60%。定期開窗通風(fēng)，每日2次，每次30分鐘，減少空氣中的細菌數(shù)量，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。入院第14天，患者右下肢潰瘍創(chuàng)面分泌物明顯減少，惡臭消失，創(chuàng)面周圍紅腫范圍縮小至4-×3-，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長，PUSH評分為6分。入院第28天，潰瘍面積縮小至2-×1.5-，創(chuàng)面肉芽組織飽滿，上皮細胞開始向創(chuàng)面中心生長，PUSH評分為3分。（三）急性疼痛的護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，每日評估4次，分別在晨起、午餐前、晚餐前及睡前進行，并記錄評估結(jié)果。入院時患者疼痛NRS評分為7分。2.疼痛干預(yù)：根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的干預(yù)措施。當NRS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，患者初始給予塞來昔布膠囊（0.2g，po，bid）止痛。用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，觀察止痛效果。同時，采取非藥物止痛措施，如放松訓(xùn)練（深呼吸、緩慢腹式呼吸）、聽舒緩音樂、轉(zhuǎn)移注意力等，減輕患者的疼痛感受。3.創(chuàng)面護理時的疼痛管理：換藥前30分鐘遵醫(yī)囑給予止痛藥物，減輕換藥過程中的疼痛。換藥時動作輕柔、迅速，避免不必要的刺激，與患者進行溝通交流，分散其注意力，緩解緊張情緒。入院第3天，患者疼痛NRS評分為4分，遵醫(yī)囑調(diào)整塞來昔布劑量為0.2g，po，qd。入院第7天，疼痛NRS評分為2分，停用止痛藥物，僅通過非藥物措施緩解疼痛。患者睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間能連續(xù)睡眠6-7小時。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者進行營養(yǎng)評估，患者入院時SGA評分為B級（輕中度營養(yǎng)不良）。評估患者的飲食情況，包括進食量、飲食結(jié)構(gòu)等，了解患者食欲減退的原因。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情及血糖情況，與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等?？刂瓶偀崃康臄z入，合理分配三餐，早餐占25-30%，午餐占40-45%，晚餐占25-30%，睡前可適量加餐。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物及高糖食物，如甜食、含糖飲料等。3.營養(yǎng)支持：若患者經(jīng)口進食不足，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代，500ml，po，bid）補充營養(yǎng)。定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)改善情況。入院第14天，患者食欲明顯恢復(fù)，每日進食量達到飲食計劃的90%以上，體重增加至63.5kg。復(fù)查血紅蛋白135g/L，白蛋白38g/L，營養(yǎng)指標較前改善。入院第28天，體重增至65kg，血紅蛋白140g/L，白蛋白42g/L，營養(yǎng)狀況恢復(fù)正常。（五）焦慮的護理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進行心理評估，患者入院時SAS評分為65分，存在中度焦慮。與患者進行溝通交流，了解其焦慮的原因，主要為擔心疾病難以治愈、治療費用較高及影響日后勞動能力。2.心理疏導(dǎo)：主動關(guān)心患者，耐心傾聽其訴說，給予情感支持和安慰。向患者講解土地分枝桿菌感染的病因、治療方案及預(yù)后，告知患者只要積極配合治療，大部分患者可以治愈，減輕其對疾病的恐懼。介紹成功治愈的病例，增強患者的治療信心。與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如漸進式肌肉放松法、冥想等，每日2次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。入院第14天，患者SAS評分為50分，焦慮情緒降至輕度。入院第28天，SAS評分為40分，焦慮情緒基本緩解，能積極配合治療與護理。（六）知識缺乏的護理1.健康指導(dǎo)計劃：根據(jù)患者的文化程度、接受能力及知識需求，制定詳細的健康指導(dǎo)計劃，內(nèi)容包括土地分枝桿菌感染的傳播途徑、治療藥物的使用方法及注意事項、創(chuàng)面護理方法、糖尿病飲食及運動指導(dǎo)、血糖監(jiān)測方法等。2.健康指導(dǎo)實施：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料、示范操作等方式進行健康指導(dǎo)。每日安排30分鐘的時間與患者及家屬進行溝通交流，講解相關(guān)知識。對于創(chuàng)面護理方法，進行現(xiàn)場示范，讓患者及家屬掌握正確的換藥步驟。指導(dǎo)患者正確監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果。3.效果評價：通過提問、回示教等方式評價患者及家屬對知識的掌握情況，及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，進行強化指導(dǎo)。入院第21天，患者及家屬能正確回答土地分枝桿菌感染的相關(guān)知識、用藥注意事項，能獨立完成創(chuàng)面換藥及血糖監(jiān)測。（七）血糖紊亂風(fēng)險的護理1.血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測患者空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，共5次，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果。根據(jù)血糖變化情況，及時報告醫(yī)生調(diào)整降糖治療方案。2.降糖藥物護理：患者入院時血糖控制不佳，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物治療方案，停用口服降糖藥，改為胰島素治療，給予門冬胰島素30注射液，早12U、晚10U，餐前15分鐘皮下注射。指導(dǎo)患者正確進行胰島素注射，包括注射部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)）、注射方法、注射時間及胰島素的儲存方法。觀察患者注射胰島素后有無低血糖反應(yīng)，如頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感等，告知患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時及時進食含糖食物（如糖果、餅干）。3.飲食與運動干預(yù)：嚴格按照制定的飲食計劃控制飲食，避免進食高糖食物。根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進行適當?shù)倪\動，如床上踝泵運動、床邊站立、緩慢行走等，避免劇烈運動，防止血糖波動過大。入院第7天，患者空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在8.0-9.5mmol/L，睡前血糖控制在6.0-7.5mmol/L。入院第14天，胰島素劑量調(diào)整為早10U、晚8U，血糖持續(xù)維持在目標范圍。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理方案個體化：根據(jù)患者創(chuàng)面的具體情況，采用生理鹽水、3%過氧化氫溶液交替沖洗創(chuàng)面，聯(lián)合重組人表皮生長因子凝膠促進創(chuàng)面愈合，取得了良好的效果。創(chuàng)面愈合速度較快，縮短了患者的住院時間。2.多學(xué)科協(xié)作護理：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食計劃，與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同調(diào)整降糖治療方案，實現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作護理，為患者提供了全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，促進了患者的康復(fù)。3.心理護理與健康指導(dǎo)相結(jié)合：在護理過程中，不僅關(guān)注患者的生理健康，還重視其心理健康，通過心理疏導(dǎo)緩解患者的焦慮情緒。同時，將健康指導(dǎo)貫穿于整個護理過程，提高了患者及家屬的自我護理能力，為患者出院后的持續(xù)康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.創(chuàng)面評估不夠細致：在入院初期，對創(chuàng)面的深度、潛行情況評估不夠準確，導(dǎo)致在