土拉菌病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男，45歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱伴右側(cè)腹gu溝淋巴結(jié)腫大疼痛5天，皮膚破潰1天”于2025年9月10日入院?；颊呓谠谔镩g勞作時曾被野兔咬傷右手食指，當(dāng)時自行用清水沖洗后未做進(jìn)一步處理。5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，右側(cè)腹gu溝處出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，約2-×3-大小，質(zhì)地較硬，壓痛明顯，活動度差。自行服用“布洛芬膠囊”后體溫可暫時下降，但反復(fù)升高。1天前右側(cè)腹gu溝淋巴結(jié)處皮膚出現(xiàn)破潰，有少量膿性分泌物滲出，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“淋巴結(jié)炎伴感染”收入感染科。（二）現(xiàn)病史患者入院前5天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5℃-39.8℃，以午后及夜間為著，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。右側(cè)腹gu溝淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，疼痛加劇，影響行走。1天前發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)表面皮膚破潰，有淡黃色膿性分泌物溢出，量約5ml/日，無異味。發(fā)病以來，患者精神萎靡，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重較前下降約2kg。（三）既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。（四）個人史與家族史生于本地，長期從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，有接觸野兔、田鼠等野生動物史，近期家中有雞、鴨等家禽飼養(yǎng)。吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約半斤白酒。否認(rèn)疫區(qū)旅居史，否認(rèn)冶游史。家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病史。（五）身體評估T39.2℃，P108次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，右側(cè)腹gu溝區(qū)可見一約3-×4-大小的破潰創(chuàng)面，表面有淡黃色膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，范圍約5-×6-，皮溫升高，壓痛明顯。右側(cè)食指指腹可見一約0.5-×0.5-大小的陳舊性傷口，已結(jié)痂，無滲液。淺表淋巴結(jié)：除右側(cè)腹gu溝淋巴結(jié)腫大破潰外，頸部、腋窩等其他部位淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（六）實驗室及影像學(xué)檢查1.血常規(guī)（2025年9月10日）：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比12.5%，單核細(xì)胞百分比4.2%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.8%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血生化（2025年9月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，間接膽紅素9.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。3.凝血功能（2025年9月10日）：凝血酶原時間12.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L。4.病原學(xué)檢查：取右側(cè)腹gu溝破潰創(chuàng)面分泌物進(jìn)行涂片染色，鏡下可見革蘭陰性小桿菌；分泌物培養(yǎng)提示土拉弗朗西斯菌生長（2025年9月12日回報）。5.血清學(xué)檢查：土拉弗朗西斯菌抗體IgM陽性（2025年9月12日回報），IgG陰性。6.影像學(xué)檢查：胸部X線片（2025年9月10日）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影。腹部B超（2025年9月10日）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見積液。右側(cè)腹gu溝區(qū)B超（2025年9月10日）：右側(cè)腹gu溝區(qū)可見多個低回聲結(jié)節(jié)，較大者約3.5-×4.2-，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，可見液性暗區(qū)，CDFI示其內(nèi)可見豐富血流信號。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體溫過高：與土拉弗朗西斯菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與腹gu溝淋巴結(jié)腫大破潰、感染有關(guān)。3.疼痛：與腹gu溝淋巴結(jié)腫大、炎癥刺激及皮膚破潰有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與發(fā)熱、食欲減退有關(guān)。5.焦慮：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及疼痛不適有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏土拉菌病的病因、傳播途徑、治療及預(yù)防知識。7.潛在并發(fā)癥：敗血癥、感染擴(kuò)散、多器官功能障礙綜合征等。（二）預(yù)期目標(biāo)1.患者體溫在3天內(nèi)降至正常范圍（36.3℃-37.2℃），并維持穩(wěn)定。2.患者腹gu溝破潰創(chuàng)面在2周內(nèi)逐漸愈合，無新的感染跡象，周圍皮膚紅腫消退。3.患者疼痛評分在48小時內(nèi)降至3分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分），舒適度提高。4.患者食欲在1周內(nèi)恢復(fù)正常，體重逐漸增加，營養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白）維持在正常范圍。5.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬能掌握土拉菌病的相關(guān)知識，說出疾病的傳播途徑、治療要點及預(yù)防措施。7.患者無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施1.體溫過高的護(hù)理（1）密切監(jiān)測體溫變化：每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化趨勢，體溫超過38.5℃時每1-2小時測量一次。同時監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察患者有無畏寒、寒戰(zhàn)等伴隨癥狀。（2）降溫措施：當(dāng)體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2℃-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，避免擦拭胸前區(qū)、腹部、足底等部位。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服或復(fù)方氨基比林注射液肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘復(fù)查體溫，觀察降溫效果及有無不良反應(yīng)。（3）補充水分與營養(yǎng)：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)毒素排出。給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米粥、牛奶、雞蛋羹、魚湯等，保證機體能量供應(yīng)。（4）休息與環(huán)境：保持病室安靜、整潔，溫度維持在22℃-24℃，濕度50%-60%。囑患者臥床休息，減少活動，避免勞累，以降低機體耗氧量。2.皮膚完整性受損的護(hù)理（1）創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除膿性分泌物及壞死組織，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布，每日更換敷料2次，若敷料被滲液浸濕應(yīng)及時更換。觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄創(chuàng)面大小、滲液量、顏色及性質(zhì)。（2）*局部皮膚護(hù)理：保持創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，避免摩擦、受壓。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免衣物摩擦創(chuàng)面引起疼痛或感染加重。（3）感染監(jiān)測：密切觀察創(chuàng)面有無紅腫、疼痛加劇、滲液增多、異味等感染加重跡象，同時監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.疼痛的護(hù)理（1）疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。（2）疼痛緩解措施：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫右側(cè)腹gu溝創(chuàng)面。給予*局部冷敷（在創(chuàng)面愈合早期，即受傷48小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕*局部炎癥反應(yīng)和疼痛。若疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如口服對乙酰氨基酚片或肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。（3）心理干預(yù)：與患者溝通交流，傾聽其疼痛感受，給予心理支持和安慰，分散患者注意力，如聽音樂、看報紙、聊天等，緩解疼痛帶來的不適。4.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理（1）營養(yǎng)評估：每日評估患者食欲情況，監(jiān)測體重變化，每周測量體重1-2次。定期復(fù)查血常規(guī)、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，了解患者營養(yǎng)狀況。（2）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者口味和病情，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。若患者食欲極差，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳劑等。（3）飲食護(hù)理：創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室空氣清新，食物色香味俱全，以促進(jìn)患者食欲。協(xié)助患者進(jìn)食，對進(jìn)食困難者給予喂食或鼻飼。5.焦慮的護(hù)理（1）心理評估：通過與患者及家屬溝通，了解患者的焦慮程度、原因及心理需求。（2）溝通與支持：主動與患者交流，向其介紹疾病的病因、治療方案、預(yù)后及成功案例，減輕患者對疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予情感支持和安慰，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）家屬參與：指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵，共同幫助患者緩解焦慮情緒。6.知識缺乏的護(hù)理（1）健康教育計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，制定個性化的健康教育計劃，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖片展示等多種方式進(jìn)行健康教育。（2）疾病知識宣教：向患者及家屬講解土拉菌病的病因（土拉弗朗西斯菌感染）、傳播途徑（接觸感染動物的血液、體液、分泌物，被攜帶病菌的節(jié)肢動物叮咬等）、臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、皮膚破潰等）、治療方法（抗感染治療、對癥支持治療等）及預(yù)防措施（避免接觸野生動物，做好個x護(hù)，被動物咬傷后及時處理傷口等）。（3）用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、療程及不良反應(yīng)，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減藥量或停藥。（4）出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬做好出院后的注意事項指導(dǎo)，如休息、飲食、用藥、創(chuàng)面護(hù)理、復(fù)查時間等。7.潛在并發(fā)癥的護(hù)理（1）病情監(jiān)測：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、精神狀況、皮膚黏膜情況及各系統(tǒng)癥狀，如有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、腹痛、腹瀉、黃疸等。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能、病原學(xué)檢查等，及時發(fā)現(xiàn)異常。（2）感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強創(chuàng)面護(hù)理，避免感染擴(kuò)散。保持病室清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒1次。限制探視人員，減少交叉感染的機會。（3）及時處理：若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)敗血癥（高熱持續(xù)不退、寒戰(zhàn)、休克等）、感染擴(kuò)散（其他部位淋巴結(jié)腫大、皮膚膿腫等）、多器官功能障礙綜合征（呼吸困難、少尿、黃疸等）等并發(fā)癥跡象，立即報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救治療。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院時體溫39.2℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，右側(cè)腹gu溝創(chuàng)面有膿性分泌物，疼痛評分6分，精神萎靡，食欲差。立即給予臥床休息，病室溫度調(diào)至23℃，濕度55%。每2小時測量體溫一次，給予溫水擦浴降溫，擦浴后30分鐘體溫降至38.6℃。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（每日1次）抗感染治療，布洛芬混懸液10ml口服降溫，對乙酰氨基酚片0.5g口服鎮(zhèn)痛。創(chuàng)面護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作下，用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除膿性分泌物，碘伏消毒周圍皮膚，涂抹莫匹羅星軟膏，覆蓋無菌紗布，每日更換敷料2次。入院當(dāng)天下午創(chuàng)面滲液量約8ml，顏色淡黃色，周圍皮膚紅腫范圍約5-×6-。指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)內(nèi)褲，避免摩擦創(chuàng)面。飲食護(hù)理：給予米粥、雞蛋羹等半流質(zhì)飲食，鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1800ml?；颊呤秤?，僅進(jìn)食少量食物，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注補充營養(yǎng)。心理護(hù)理：與患者溝通時發(fā)現(xiàn)其因?qū)膊〔涣私舛械浇箲]，擔(dān)心創(chuàng)面難以愈合。向患者詳細(xì)介紹土拉菌病的治療方案和預(yù)后，展示類似患者的康復(fù)案例，給予心理安慰?；颊呓箲]情緒有所緩解，能配合治療。入院第2天，患者體溫波動于37.8℃-38.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，疼痛評分4分。創(chuàng)面滲液量減少至5ml，周圍皮膚紅腫范圍縮小至4-×5-。繼續(xù)給予物理降溫，遵醫(yī)囑停用布洛芬混懸液，保留頭孢曲松鈉抗感染治療。飲食量較前略有增加，能進(jìn)食一碗米粥和一個雞蛋。入院第3天，患者體溫降至37.0℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，疼痛評分3分。創(chuàng)面滲液量約3ml，周圍皮膚紅腫范圍縮小至3-×4-。停止物理降溫，繼續(xù)抗感染、創(chuàng)面護(hù)理及營養(yǎng)支持治療?；颊呔駹顟B(tài)好轉(zhuǎn)，食欲明顯改善，能進(jìn)食面條、魚肉等食物。（二）癥狀緩解期護(hù)理（入院第4-7天）患者體溫維持在36.5℃-37.0℃，生命體征穩(wěn)定。疼痛評分維持在2-3分，無需服用鎮(zhèn)痛藥物。創(chuàng)面滲液量進(jìn)一步減少，約1-2ml/日，創(chuàng)面邊緣開始出現(xiàn)新鮮肉芽組織，周圍皮膚紅腫基本消退。創(chuàng)面護(hù)理：繼續(xù)每日更換敷料2次，生理鹽水清潔創(chuàng)面后，改為涂抹重組人表皮生長因子凝膠，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。觀察到創(chuàng)面逐漸縮小，入院第7天創(chuàng)面大小約2-×2.5-。飲食護(hù)理：患者食欲恢復(fù)正常，每日進(jìn)食三餐，以高熱量、高蛋白飲食為主，如米飯、瘦肉、雞肉、新鮮蔬菜等，每日飲水量約2000ml。復(fù)查白蛋白39g/L，較入院時有所升高。健康教育：向患者及家屬詳細(xì)講解土拉菌病的傳播途徑，強調(diào)在田間勞作時要做好個x護(hù)，如穿長袖衣物、戴手套、戴口罩，避免接觸野兔、田鼠等野生動物，被動物咬傷后要及時用肥皂水清洗傷口并就醫(yī)。告知患者目前所用藥物的療程為2周，不可自行停藥，以免病情反復(fù)?；顒又笇?dǎo)：鼓勵患者適當(dāng)下床活動，如在病房內(nèi)散步，每次15-20分鐘，每日2-3次，以促進(jìn)血液循環(huán)，增強機體抵抗力，但要避免劇烈運動和長時間站立，防止創(chuàng)面受壓。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院第8-14天）患者體溫持續(xù)正常，精神狀態(tài)良好，食欲旺盛，體重較入院時增加1kg。右側(cè)腹gu溝創(chuàng)面進(jìn)一步縮小，肉芽組織生長良好，入院第12天創(chuàng)面基本愈合，僅遺留一淺表瘢痕。疼痛完全消失。創(chuàng)面護(hù)理：改為每日更換敷料1次，觀察創(chuàng)面愈合情況，無感染跡象。入院第14天，創(chuàng)面完全愈合，停止敷料覆蓋。用藥護(hù)理：患者已完成14天頭孢曲松鈉抗感染治療，遵醫(yī)囑停藥。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.2%，均恢復(fù)正常。病原學(xué)檢查：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陰性。血清學(xué)檢查：土拉弗朗西斯菌抗體IgM滴度較前下降。出院指導(dǎo)：向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，逐漸增加活動量，1個月內(nèi)避免重體力勞動；②飲食：保持均衡飲食，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒；③創(chuàng)面護(hù)理：保持創(chuàng)面瘢痕處清潔干燥，避免抓撓，若出現(xiàn)紅腫、瘙癢等不適及時就醫(yī)；④復(fù)查：出院后1周、1個月到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血清學(xué)檢查，了解病情恢復(fù)情況；⑤預(yù)防：再次強調(diào)避免接觸野生動物，做好個x護(hù)，被動物咬傷后及時處理傷口并就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者的病情得到了有效控制，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成?；颊唧w溫在入院后3天內(nèi)降至正常并維持穩(wěn)定；右側(cè)腹gu溝破潰創(chuàng)面在2周內(nèi)完全愈合，無感染擴(kuò)散；疼痛評分在48小時內(nèi)降至3分以下，最終完全緩解；食欲在1周內(nèi)恢復(fù)正常，體重逐漸增加，營養(yǎng)指標(biāo)維持在正常范圍；焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理；患者及家屬掌握了土拉菌病的相關(guān)知識和預(yù)防措施；整個護(hù)理過程中無并發(fā)癥發(fā)生，患者順利康復(fù)出院。（二）存在的問題1.早期護(hù)理評估不夠全面：入院時對患者的心理狀態(tài)評估不夠深入，僅發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮情緒，但未詳細(xì)了解焦慮的具體原因和程度，導(dǎo)致初期心理干預(yù)措施針對性不夠強。2.疼痛管理不夠精準(zhǔn)：在患者入院初期，疼痛評分6分，給予口服對乙酰氨基酚片后疼痛緩解效果不夠理想，30分鐘后疼痛評分仍為5分，未能及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，影響了患者的舒適度。3.健康教育的深度和廣度有待加強：在健康教育過程中，雖然向患者及家屬講解了疾病的相關(guān)知識，但對土拉菌病的流行病學(xué)特點、