腿部感染的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民。因“左下肢紅腫疼痛伴發(fā)熱3天”于2025年9月15日入院?；颊呔売?天前田間勞作時(shí)不慎被生銹鐵釘劃傷左小腿后側(cè)，傷口約0.5-×0.3-，當(dāng)時(shí)自行用清水沖洗后未作進(jìn)一步消毒處理。次日出現(xiàn)左小腿傷口周圍皮膚紅腫，范圍約3-×4-，伴明顯疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后加重，無放射痛。自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“左小腿軟組織感染”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（二）主訴左下肢紅腫疼痛伴發(fā)熱3天，加重1天。（三）現(xiàn)病史患者3天前勞作時(shí)被生銹鐵釘劃傷左小腿后側(cè)，傷口較小，自行簡單沖洗后未規(guī)范處理。傷后第2天出現(xiàn)傷口周圍紅腫、疼痛，范圍逐漸擴(kuò)大，疼痛加劇，影響行走。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.2℃-38.9℃之間，自行口服“布洛芬緩釋膠囊”后體溫可暫時(shí)下降，但數(shù)小時(shí)后又再次升高。1天前發(fā)現(xiàn)左小腿紅腫范圍擴(kuò)大至6-×8-，皮膚溫度明顯升高，觸痛明顯，傷口處有少量黃色膿性分泌物滲出，遂來院就診。門診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，C反應(yīng)蛋白65mg/L。為進(jìn)一步治療收入我科。（四）既往史既往有“2型糖尿病”病史8年，平時(shí)口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖，血糖控制情況不詳。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。（五）體格檢查T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，體重65kg，身高170-，BMI22.4kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，右下肢活動(dòng)正常，左小腿后側(cè)可見一0.5-×0.3-傷口，傷口周圍皮膚紅腫，范圍約6-×8-，邊界不清，皮膚溫度高于對側(cè)，觸痛明顯，按壓時(shí)可見少量黃色膿性分泌物從傷口滲出，左下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮溫正常，感覺正常，踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-15門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比12.5%（參考值20-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白145g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。2.C反應(yīng)蛋白（2025-09-15門診）：65mg/L（參考值0-10mg/L）。3.血糖（2025-09-15入院時(shí)）：空腹血糖8.9mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L（參考值＜7.8mmol/L）。4.肝腎功能（2025-09-15入院時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15.6μmol/L（參考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐88μmol/L（參考值53-106μmol/L）。5.傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（2025-09-15入院后）：結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛鈉、萬古霉素敏感，對青霉素耐藥。6.左下肢超聲（2025-09-15入院后）：左小腿后側(cè)軟組織增厚，回聲不均勻，可見范圍約5-×7-的低回聲區(qū)，內(nèi)可見散在點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，未見明顯液性暗區(qū)，提示左小腿軟組織感染，未見膿腫形成。（七）護(hù)理評估1.健康史：患者為農(nóng)民，日常勞作易發(fā)生外傷，此次因外傷后未規(guī)范處理導(dǎo)致感染。有2型糖尿病病史8年，血糖控制不佳，為感染的易感因素。2.身體狀況：患者目前存在左小腿軟組織感染，表現(xiàn)為紅腫、疼痛、發(fā)熱，傷口有膿性分泌物。體溫38.7℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，C反應(yīng)蛋白升高，提示感染較重。同時(shí)血糖偏高，不利于傷口愈合。3.心理社會(huì)狀況：患者因疼痛、發(fā)熱及擔(dān)心病情恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒，食欲及睡眠受影響。家屬對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心治療效果及醫(yī)療費(fèi)用。4.日常生活能力：患者左下肢活動(dòng)受限，行走困難，日常生活部分自理，需要他人協(xié)助。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者體溫降至正常范圍（36.3℃-37.2℃）。左小腿紅腫范圍縮小，疼痛評分降至4分以下（采用數(shù)字評分法，0-10分）。傷口分泌物減少，無新的膿性分泌物產(chǎn)生?；颊哐堑玫接行Э刂?，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下。患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。2.長期目標(biāo)（入院14天內(nèi)）：患者左小腿感染得到控制，紅腫、疼痛完全消失，傷口愈合良好。血糖控制穩(wěn)定，掌握糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥知識。患者日常生活能力恢復(fù)正常，能獨(dú)立完成日常活動(dòng)?；颊呒凹覍僬莆胀炔扛腥镜念A(yù)防及自我護(hù)理知識。（二）護(hù)理問題與護(hù)理計(jì)劃1.體溫過高與左小腿軟組織感染有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次并記錄；給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22℃-24℃；及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥。2.疼痛與*局部組織炎癥反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法每4小時(shí)評估一次；協(xié)助患者采取舒適體位，抬高左下肢15°-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹疼痛；避免左下肢受壓及過度活動(dòng)；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用分散注意力的方法，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛。3.有感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)與傷口處理不當(dāng)、血糖控制不佳有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日進(jìn)行傷口換藥，觀察傷口分泌物顏色、量、性質(zhì)；遵醫(yī)囑使用敏感抗生素，按時(shí)按量給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)變化；控制血糖在合理范圍，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量；保持傷口周圍皮膚清潔干燥，避免搔抓。4.血糖過高與糖尿病病情控制不佳有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測血糖變化，每日測量空腹及三餐后2小時(shí)血糖并記錄；遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，指導(dǎo)患者正確服用；給予糖尿病飲食指導(dǎo)，控制總熱量攝入，合理分配三餐，減少高糖、高脂肪食物；根據(jù)患者病情指導(dǎo)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如床上踝泵運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；向患者及家屬講解糖尿病相關(guān)知識，提高自我管理能力。5.焦慮與疾病疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽患者主訴，給予心理支持；向患者及家屬講解疾病的病因、治療方案及預(yù)后，減輕其顧慮；鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，多陪伴患者；創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，保證患者充足睡眠。6.知識缺乏與對腿部感染及糖尿病的認(rèn)識不足有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解腿部感染的預(yù)防措施，如外傷后及時(shí)規(guī)范處理傷口；講解糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及血糖監(jiān)測的重要性；發(fā)放健康宣教資料，定期進(jìn)行健康指導(dǎo)；耐心解答患者及家屬提出的問題。7.生活自理能力缺陷與左下肢疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)。護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁等；將常用物品放在患者易于取用的位置；指導(dǎo)患者使用助行器輔助行走，避免跌倒；逐漸鼓勵(lì)患者進(jìn)行自主活動(dòng)，恢復(fù)生活自理能力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)患者入院時(shí)體溫38.7℃，立即給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位，每30分鐘測量一次體溫。30分鐘后體溫降至38.3℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。告知患者多飲水，鼓勵(lì)其飲用溫開水，每日飲水量約2500ml。保持室內(nèi)通風(fēng)，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在23℃左右。及時(shí)為患者更換汗?jié)竦牟√柗?，保持皮膚清潔干燥。每4小時(shí)測量體溫一次并記錄，入院后12小時(shí)體溫降至37.1℃，之后持續(xù)監(jiān)測體溫，均維持在正常范圍。（二）疼痛的護(hù)理干預(yù)入院時(shí)評估患者疼痛評分為7分，協(xié)助患者取平臥位，抬高左下肢20°，墊軟枕支撐，避免左下肢受壓。向患者解釋疼痛的原因，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片75mg口服，用藥后1小時(shí)評估疼痛評分降至5分。之后每4小時(shí)評估疼痛程度，根據(jù)疼痛評分調(diào)整護(hù)理措施。當(dāng)疼痛評分＞4分時(shí)，再次給予分散注意力的方法，如讓患者聽其喜歡的戲曲，與患者聊天等。入院后第2天，患者疼痛評分降至3分，左下肢腫脹有所減輕，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛。入院后第5天，患者疼痛評分降至1分，活動(dòng)時(shí)疼痛略有加重，告知患者避免劇烈活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。（三）預(yù)防感染擴(kuò)散的護(hù)理干預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日在換藥室進(jìn)行傷口換藥。換藥前用肥皂水洗手，戴無菌手套，用0.9%生理鹽水徹底沖洗傷口，去除傷口表面的膿性分泌物，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，范圍至傷口邊緣5-，最后用無菌紗布覆蓋傷口，固定妥當(dāng)。觀察傷口分泌物情況，入院當(dāng)天傷口有少量黃色膿性分泌物，換藥時(shí)留取分泌物送培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g加入0.9%生理鹽水100ml中靜脈滴注，每8小時(shí)一次。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，詢問過敏史，進(jìn)行頭孢類藥物皮試，結(jié)果陰性后給予用藥。監(jiān)測血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白變化，入院后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72.5%；C反應(yīng)蛋白35mg/L，較入院時(shí)明顯下降。傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌生長，對頭孢呋辛鈉敏感，繼續(xù)原方案抗感染治療。保持傷口周圍皮膚清潔干燥，告知患者不要搔抓傷口周圍皮膚，避免傷口污染。入院后第7天，傷口分泌物明顯減少，紅腫范圍縮小至3-×4-，觸痛減輕。（四）血糖過高的護(hù)理干預(yù)入院后每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，入院當(dāng)天空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.85gbid口服，并加用格列齊特緩釋片60mgqd口服。給予糖尿病飲食指導(dǎo)，計(jì)算患者每日所需總熱量為1800kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。合理分配三餐，早餐占25%，午餐占40%，晚餐占35%。指導(dǎo)患者避免食用甜食、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等，多吃蔬菜、粗糧。根據(jù)患者病情，指導(dǎo)其進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每日3次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。入院后第3天復(fù)查空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L；第5天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L；第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，血糖逐漸控制在合理范圍。向患者及家屬講解糖尿病用藥知識，告知其按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量，定期監(jiān)測血糖。（五）焦慮的護(hù)理干預(yù)入院時(shí)患者表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心病情恢復(fù)及醫(yī)療費(fèi)用。主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其主訴，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的治療方案，告知其目前感染已得到初步控制，只要積極配合治療，預(yù)后良好。介紹同病房恢復(fù)較好的患者與其交流，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，保持病房整潔，減少噪音干擾，保證患者充足睡眠。入院后第3天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，配合治療護(hù)理工作。（六）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者及家屬的知識水平，采用通俗易懂的語言進(jìn)行健康宣教。向患者講解腿部感染的原因，告知其外傷后應(yīng)及時(shí)用清水沖洗傷口，并用碘伏消毒，必要時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素。講解糖尿病飲食的重要性，指導(dǎo)其如何計(jì)算食物熱量，選擇合適的食物。示范正確的血糖監(jiān)測方法，告知患者每日監(jiān)測血糖的時(shí)間及注意事項(xiàng)。講解降糖藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如二甲雙胍可能引起胃腸道不適，格列齊特可能引起低血糖等，告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。發(fā)放糖尿病及腿部感染的健康宣教手冊，讓患者及家屬隨時(shí)查閱。定期進(jìn)行健康指導(dǎo)，每周組織一次小型健康講座，邀請患者及家屬參加。入院后第10天，患者及家屬能正確復(fù)述糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥知識，掌握腿部感染的預(yù)防及自我護(hù)理方法。（七）生活自理能力缺陷的護(hù)理干預(yù)入院初期，患者左下肢疼痛、活動(dòng)受限，日常生活不能自理，協(xié)助其進(jìn)食、洗漱、穿衣、如廁等。將患者的水杯、毛巾、餐具等常用物品放在床頭柜上易于取用的位置。指導(dǎo)患者使用助行器輔助行走，告知其行走時(shí)注意安全，避免跌倒。入院后第5天，患者左下肢疼痛明顯減輕，鼓勵(lì)其嘗試自行洗漱、穿衣，醫(yī)護(hù)人員在旁協(xié)助。入院后第7天，患者能獨(dú)立完成洗漱、穿衣等簡單日常生活活動(dòng)，如廁時(shí)需家屬輕微協(xié)助。入院后第10天，患者左下肢活動(dòng)基本正常，能獨(dú)立完成所有日常生活活動(dòng)。（八）病情觀察與動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施在整個(gè)護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，左小腿紅腫范圍、疼痛程度、傷口愈合情況，以及血糖變化等。根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。入院后第8天，患者左小腿傷口出現(xiàn)輕微紅腫，疼痛評分升至2分，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.5%；C反應(yīng)蛋白20mg/L?？紤]可能與患者活動(dòng)量增加有關(guān)，立即減少患者活動(dòng)量，加強(qiáng)傷口換藥，每日換藥2次。遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染治療，密切觀察傷口情況。入院后第10天，傷口紅腫消退，疼痛消失，繼續(xù)原護(hù)理措施。入院后第12天，傷口愈合良好，拆線。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.護(hù)理措施針對性強(qiáng)：針對患者的主要護(hù)理問題，制定了詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，護(hù)理措施具體可行，如針對體溫過高采取物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方法，針對疼痛采取抬高患肢、藥物鎮(zhèn)痛與分散注意力相結(jié)合的措施等，取得了良好的護(hù)理效果。2.注重血糖控制與感染護(hù)理的結(jié)合：患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳是感染的重要因素。在護(hù)理過程中，密切監(jiān)測血糖變化，及時(shí)調(diào)整降糖藥物，給予飲食指導(dǎo)，將血糖控制在合理范圍，為感染的控制和傷口愈合創(chuàng)造了良好條件。3.加強(qiáng)心理護(hù)理與健康宣教：患者因疾病出現(xiàn)焦慮情緒，通過心理護(hù)理緩解了其焦慮，增強(qiáng)了治療信心。同時(shí)，注重健康宣教，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)識和自我管理能力，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了基礎(chǔ)。4.密切病情觀察，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施：在護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，如患者傷口出現(xiàn)輕微紅腫時(shí)，及時(shí)減少活動(dòng)量，加強(qiáng)換藥，避免了感染的進(jìn)一步發(fā)展。（二）護(hù)理不足1.傷口換藥技術(shù)有待進(jìn)一步提高：在入院初期，傷口換藥時(shí)對傷口深部的清潔不夠徹底，導(dǎo)致傷口分泌物清除不及時(shí)，影響了傷口愈合速度。2.糖尿病健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對患者進(jìn)行了糖尿病健康宣教，但在宣教過程中，對患者個(gè)體差異考慮不足，宣教內(nèi)容不夠個(gè)性化，部分患者對血糖監(jiān)測的重