外傷后腕舟骨骨質(zhì)疏松及萎縮的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，建筑工人，因“外傷后左腕部疼痛、活動(dòng)受限3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙史20年，每日約10支，少量飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前在工地作業(yè)時(shí)不慎從2米高腳手架墜落，左手掌先著地，當(dāng)即感左腕部劇烈疼痛、腫脹，活動(dòng)受限。送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，行左腕部X線片檢查示“左腕舟骨未見明顯骨折線”，給予左腕部夾板固定、冷敷及口服“布洛芬緩釋膠囊”對(duì)癥治療。固定1個(gè)月后自行拆除夾板，嘗試活動(dòng)左腕，但仍感疼痛，活動(dòng)范圍明顯受限，未進(jìn)一步就醫(yī)。近1周來(lái)，患者自覺左腕部疼痛加劇，夜間明顯，影響睡眠，且發(fā)現(xiàn)左腕部較右腕部變細(xì)，遂來(lái)我院就診。門診行左腕部CT檢查示“左腕舟骨近端骨質(zhì)密度降低，骨小梁稀疏，舟骨體積較對(duì)側(cè)縮小約15%”，骨密度檢測(cè)示左腕舟骨區(qū)域骨密度T值為-2.8，提示中度骨質(zhì)疏松。為進(jìn)一步治療及護(hù)理收入我科。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等。左腕部明顯腫脹，以腕背側(cè)為主，皮膚溫度略高于對(duì)側(cè)，無(wú)皮膚破損及靜脈曲張。左腕舟骨結(jié)節(jié)處壓痛（+++），“鼻煙窩”處壓痛（++），縱向叩擊痛陽(yáng)性。左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：掌屈20°（右側(cè)45°），背伸15°（右側(cè)50°），橈偏10°（右側(cè)25°），尺偏15°（右側(cè)30°），旋前30°（右側(cè)80°），旋后25°（右側(cè)85°）。左前臂遠(yuǎn)端周徑較右側(cè)縮短2-，左手握力15kg（右側(cè)30kg）。其余肢體未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：左腕部及左手感覺正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。（四）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：2025年3月10日左腕部CT示：左腕舟骨形態(tài)欠規(guī)則，近端骨質(zhì)密度不均勻降低，骨小梁稀疏、紊亂，舟骨長(zhǎng)度約2.1-，右側(cè)舟骨長(zhǎng)度約2.5-，左腕舟骨體積較對(duì)側(cè)縮小約15%；腕關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，關(guān)節(jié)面尚光滑，未見明顯骨折線及關(guān)節(jié)積液。左腕部MRI示：左腕舟骨骨髓水腫信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及STIR呈高信號(hào)，舟骨周圍軟組織水腫，提示腕舟骨骨質(zhì)疏松伴萎縮。2.骨密度檢測(cè)：采用雙能X線骨密度儀檢測(cè)，左腕舟骨區(qū)域骨密度T值為-2.8，Z值為-2.5，符合中度骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)；腰椎L1-L4骨密度T值為-1.0，gu骨頸骨密度T值為-1.2，未見明顯骨質(zhì)疏松。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L；血生化：血鈣2.3mmol/L，血磷1.2mmol/L，堿性磷酸酶85U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；甲狀旁腺激素25pg/ml，維生素D320ng/ml（輕度缺乏）。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心病情影響工作及家庭經(jīng)濟(jì)收入，入院后情緒焦慮，對(duì)疾病預(yù)后缺乏信心。通過(guò)焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)估，得分為58分，提示輕度焦慮。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，但缺乏相關(guān)疾病護(hù)理知識(shí)，希望得到專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與腕舟骨骨質(zhì)疏松、軟組織損傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.肢體活動(dòng)障礙：與腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及肌肉萎縮有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低、肢體活動(dòng)不協(xié)調(diào)有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后及影響家庭經(jīng)濟(jì)有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與缺乏外傷后腕舟骨骨質(zhì)疏松及萎縮的防治、康復(fù)護(hù)理知識(shí)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理層面：患者左腕部疼痛評(píng)分降至3分以下；左腕關(guān)節(jié)腫脹消退，皮膚溫度恢復(fù)正常；左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較入院時(shí)改善50%以上，左前臂周徑縮小程度減輕，握力提高至25kg以上；左腕舟骨骨密度T值較入院時(shí)提高0.3以上。2.心理層面：患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，對(duì)疾病預(yù)后有信心。3.社會(huì)功能層面：患者掌握外傷后腕舟骨骨質(zhì)疏松及萎縮的自我護(hù)理知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練方法，出院后能堅(jiān)持規(guī)范治療和康復(fù)訓(xùn)練，3個(gè)月后可恢復(fù)輕體力工作。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，緩解患者疼痛。2.腫脹護(hù)理：實(shí)施冷敷、抬高患肢、加壓包扎等措施，減輕腕部腫脹。3.骨質(zhì)疏松干預(yù)：給予鈣劑、維生素D制劑及抗骨質(zhì)疏松藥物治療，同時(shí)指導(dǎo)患者合理飲食，增加鈣和維生素D的攝入。4.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分階段制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練等。5.安全防護(hù)：加強(qiáng)病房安全管理，指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，預(yù)防跌倒及二次損傷。6.心理護(hù)理：通過(guò)溝通交流、心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為干預(yù)等方法，緩解患者焦慮情緒。7.健康宣教：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案、康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，提高患者依從性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理（入院第1-7天）1.疼痛與腫脹護(hù)理入院當(dāng)天，評(píng)估患者疼痛評(píng)分為7分，給予左腕部冷敷治療，每次20分鐘，每日3次，冷敷時(shí)注意避免凍傷皮膚。遵醫(yī)囑給予口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日2次，飯后服用。抬高左前臂，高于心臟水平15-20-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。使用彈性繃帶適度加壓包扎左腕部，壓力以患者感覺舒適且不影響血液循環(huán)為宜，每日更換繃帶1次，觀察包扎部位皮膚顏色、溫度及末梢血液循環(huán)情況。入院第3天，患者疼痛評(píng)分降至4分，左腕部腫脹明顯減輕，皮膚溫度恢復(fù)正常，停用冷敷，改為溫水熱敷，每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。入院第7天，患者疼痛評(píng)分降至2分，左腕部腫脹基本消退。2.骨質(zhì)疏松藥物治療護(hù)理遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片600mg口服，每日1次，睡前服用；骨化三醇膠丸0.25μg口服，每日1次；阿侖膦酸鈉片70mg口服，每周1次，晨起空腹用200ml溫開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)避免平臥、進(jìn)食及飲用牛奶、咖啡等。用藥前向患者詳細(xì)講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者阿侖膦酸鈉片可能引起胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹痛等，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥期間定期監(jiān)測(cè)血鈣、血磷水平，入院第7天復(fù)查血鈣2.4mmol/L，血磷1.1mmol/L，均在正常范圍。3.安全防護(hù)與體位護(hù)理保持病房地面干燥、整潔，無(wú)障礙物，床頭放置“防跌倒”標(biāo)識(shí)。指導(dǎo)患者起床、如廁時(shí)使用助行器，避免左腕部負(fù)重。臥床時(shí)協(xié)助患者擺放左腕關(guān)節(jié)于中立位，避免腕關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲或背伸，可在腕部下方墊一軟枕，保持舒適體位。告知患者避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)及腕部過(guò)度用力的動(dòng)作，預(yù)防二次損傷。4.心理護(hù)理與健康宣教主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴求，向患者介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病房環(huán)境，消除患者陌生感。向患者講解疾病的病因、發(fā)展過(guò)程、治療方案及預(yù)后，展示成功治療的案例，增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心。發(fā)放疾病健康宣教手冊(cè)，指導(dǎo)患者及家屬閱讀，針對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解答。入院第3天，再次采用SASx評(píng)估患者焦慮情緒，得分為52分，焦慮情緒較入院時(shí)有所緩解。（二）亞急性期護(hù)理（入院第8-14天）1.康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理此階段患者疼痛和腫脹基本緩解，開始進(jìn)行輕度康復(fù)訓(xùn)練。（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行左腕關(guān)節(jié)被動(dòng)掌屈、背伸、橈偏、尺偏訓(xùn)練，由護(hù)士協(xié)助完成，每個(gè)動(dòng)作緩慢進(jìn)行，達(dá)到最大活動(dòng)范圍后保持5-10秒，每個(gè)方向重復(fù)10次，每日2次。訓(xùn)練過(guò)程中注意觀察患者反應(yīng)，避免引起疼痛加劇。（2）肌力訓(xùn)練：進(jìn)行左腕部肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，指導(dǎo)患者用力握拳5秒后放松，重復(fù)20次，每日3次；同時(shí)進(jìn)行前臂旋前、旋后等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)15次，每日2次。訓(xùn)練強(qiáng)度以患者感覺肌肉輕微酸脹為宜。（3）物理治療：遵醫(yī)囑給予左腕部低頻脈沖電治療，每次20分鐘，每日1次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉萎縮。2.飲食護(hù)理根據(jù)患者飲食喜好，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者增加富含鈣和維生素D的食物攝入，如牛奶（每日500ml）、雞蛋（每日1個(gè)）、豆制品、魚蝦、綠葉蔬菜等。避免飲用濃茶、咖啡，戒煙戒酒，減少高鹽、高糖食物的攝入。每日飲水量保持在1500-2000ml，促進(jìn)新陳代謝。護(hù)士每日評(píng)估患者飲食情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。3.病情觀察與評(píng)估每日評(píng)估患者左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、前臂周徑、握力及疼痛情況，并做好記錄。入院第14天，患者左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：掌屈30°，背伸25°，橈偏18°，尺偏22°；左前臂遠(yuǎn)端周徑較右側(cè)縮短1.5-；左手握力20kg；疼痛評(píng)分維持在2分。復(fù)查左腕部超聲示：腕部軟組織水腫基本消退。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院第15-28天）1.康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化（1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：在被動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，指導(dǎo)患者自主完成左腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏、旋前、旋后等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)15-20次，每日3次。逐漸增加訓(xùn)練難度，可使用腕關(guān)節(jié)活動(dòng)器進(jìn)行輔助訓(xùn)練，設(shè)定活動(dòng)范圍從較小角度開始，逐漸增加至接近正常范圍。（2）肌力訓(xùn)練：增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，采用彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，如腕掌屈、背伸、橈偏、尺偏抗阻訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)12-15次，每日2次，彈力帶阻力逐漸增加。同時(shí)進(jìn)行手指抓握訓(xùn)練，使用握力球進(jìn)行訓(xùn)練，從軟質(zhì)握力球開始，逐漸過(guò)渡到硬質(zhì)握力球，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日3次。（3）耐力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行左腕部耐力訓(xùn)練，如緩慢屈伸腕關(guān)節(jié)持續(xù)1-2分鐘，休息30秒后重復(fù)進(jìn)行，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。同時(shí)進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練，如穿衣、吃飯、洗漱、書寫等，提高患者生活自理能力。（4）物理治療：給予左腕部超聲波治療，每次15分鐘，每日1次，促進(jìn)骨組織修復(fù)和再生；同時(shí)進(jìn)行蠟療，每次20分鐘，每日1次，改善*局部血液循環(huán)，緩解肌肉粘連。2.骨質(zhì)疏松管理強(qiáng)化指導(dǎo)患者堅(jiān)持規(guī)律服用抗骨質(zhì)疏松藥物，告知患者藥物治療的重要性及長(zhǎng)期性，不可自行停藥或調(diào)整劑量。鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，如散步、曬太陽(yáng)，每日曬太陽(yáng)30-60分鐘，促進(jìn)維生素D的合成。定期監(jiān)測(cè)骨密度，計(jì)劃出院后3個(gè)月復(fù)查左腕舟骨骨密度。3.心理護(hù)理與社會(huì)支持患者康復(fù)訓(xùn)練x順利，情緒明顯好轉(zhuǎn)，再次評(píng)估SAS評(píng)分降至45分，無(wú)明顯焦慮情緒。鼓勵(lì)患者與家屬、病友交流，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)康復(fù)信心。與患者單位溝通，為患者爭(zhēng)取3個(gè)月的病假時(shí)間，讓患者能安心養(yǎng)病。指導(dǎo)家屬多給予患者關(guān)心和支持，協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練。4.出院前準(zhǔn)備與健康宣教入院第25天，開始為患者進(jìn)行出院前準(zhǔn)備。向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，包括：①繼續(xù)堅(jiān)持規(guī)律服用碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸及阿侖膦酸鈉片，告知藥物服用方法、劑量及不良反應(yīng)觀察；②堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，每日按照康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間，避免過(guò)度勞累；③注意腕部保暖，避免受涼；④避免腕部負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)；⑤定期復(fù)查，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括左腕部X線片、骨密度檢測(cè)等；⑥若出現(xiàn)腕部疼痛加劇、腫脹、活動(dòng)受限加重等情況，及時(shí)就醫(yī)。為患者制定出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃表，詳細(xì)列出每日訓(xùn)練內(nèi)容、次數(shù)、時(shí)間及注意事項(xiàng)，并教會(huì)患者及家屬正確的訓(xùn)練方法。向患者發(fā)放聯(lián)系ka，方便患者出院后咨詢。入院第28天，患者病情穩(wěn)定，左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：掌屈40°，背伸35°，橈偏22°，尺偏28°；左前臂遠(yuǎn)端周徑較右側(cè)縮短1-；左手握力26kg；疼痛評(píng)分1分?；颊呒凹覍僬莆樟思膊∽晕易o(hù)理知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練方法，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，分急性期、亞急性期、恢復(fù)期制定了不同階段的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度循序漸進(jìn)，符合患者病情恢復(fù)規(guī)律，取得了良好的康復(fù)效果。2.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：與醫(yī)生、康復(fù)師密切協(xié)作，共同制定患者的治療和康復(fù)方案，定期進(jìn)行病情討論，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，確保護(hù)理的科學(xué)性和有效性。3.全程心理護(hù)理：從患者入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行心理評(píng)估和干預(yù)，緩解患者焦慮情緒，提高了患者的治療依從性和康復(fù)信心。（二）護(hù)理不足1.早期評(píng)估不夠全面：入院時(shí)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估不夠詳細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在輕度維生素D缺乏，雖然在后續(xù)護(hù)理中給予了補(bǔ)充，但延誤了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細(xì)致度有待提高：在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，雖然向患者講解了訓(xùn)練方法，但對(duì)患者訓(xùn)練動(dòng)作的規(guī)范性指導(dǎo)不夠細(xì)致，部分訓(xùn)練動(dòng)作患者掌握不夠準(zhǔn)確，影響了訓(xùn)練效果。3.延續(xù)性護(hù)理措施不夠完善：出院后患者的康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療依從性難以有效x，缺乏有效的延續(xù)性護(hù)理手段，可能影響患者的長(zhǎng)期康復(fù)效果。（三）改進(jìn)措施1.完善入院評(píng)估體系：增加對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、維生素D水平、生活習(xí)慣等方面的評(píng)估內(nèi)容，制定全面的評(píng)估x，對(duì)入院患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，為制定個(gè)性化護(hù)理方案提供依據(jù)。2.加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：配備專業(yè)的康復(fù)護(hù)士，對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，使用視頻、圖片等直觀方式向患者展示正確的訓(xùn)