基層醫(yī)療機構慢性病管理規(guī)范流程慢性病管理是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的核心內容之一，高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等慢性病具有病程長、易復發(fā)、需長期干預的特點，其管理質量直接關系到患者健康結局與醫(yī)療資源利用效率。基層醫(yī)療機構作為慢性病管理的“守門人”，需依托規(guī)范、高效的管理流程，實現(xiàn)慢性病的早發(fā)現(xiàn)、早干預、全程化照護。本文結合臨床實踐與行業(yè)規(guī)范，梳理基層慢性病管理的核心流程與實施要點，為提升基層慢性病管理質效提供參考。一、慢性病管理基礎：篩查與健康檔案動態(tài)管理（一）人群篩查機制基層醫(yī)療機構需建立“主動篩查+被動識別”的慢性病篩查網絡：主動篩查：通過社區(qū)義診、老年人健康體檢、高危人群（如肥胖、家族史陽性者）專項篩查等方式，對轄區(qū)居民開展血壓、血糖、肺功能（針對慢阻肺高危人群）等指標檢測，結合《中國高血壓防治指南》《中國2型糖尿病防治指南》等標準，識別慢性病患者及高危人群。被動識別：依托門診診療、住院患者出院隨訪等場景，對主訴頭暈、多飲多尿、長期咳嗽等癥狀的患者，及時開展相關檢查，避免漏診。（二）健康檔案規(guī)范化建檔為確診慢性病患者建立動態(tài)健康檔案，檔案內容應涵蓋：基礎信息：患者基本情況、生活方式（吸煙、飲酒、運動習慣）、家族史等；診療信息：診斷依據、歷次就診的癥狀、體征、輔助檢查結果（如糖化血紅蛋白、血脂、肺功能報告）；干預信息：治療方案（藥物、非藥物）、隨訪計劃、轉診記錄、患者自我管理反饋等。檔案需遵循《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求，實行“一人一檔、動態(tài)更新”，通過電子健康檔案系統(tǒng)實現(xiàn)信息共享與實時調閱。二、診療服務規(guī)范：精準評估與個性化干預（一）診斷與綜合評估基層醫(yī)師需結合患者病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，明確慢性病診斷（如高血壓分級、糖尿病分型），并開展多維評估：疾病控制情況：如血壓是否達標（一般人群<140/90mmHg，合并并發(fā)癥者需更嚴格）、糖化血紅蛋白（HbA1c）是否控制在目標范圍；并發(fā)癥/合并癥：篩查糖尿病視網膜病變、高血壓性心臟病等，評估心、腦、腎等靶器官損害；社會心理因素：了解患者對疾病的認知、治療依從性、經濟負擔及心理狀態(tài)，識別抑郁、焦慮等情緒問題。（二）個性化治療方案制定治療方案需兼顧“循證醫(yī)學+個體差異”：藥物治療：遵循“安全、有效、經濟、可及”原則，優(yōu)先選擇國家基本藥物目錄內的慢性病用藥（如長效降壓藥、二甲雙胍等），根據患者肝腎功能、合并癥調整方案，避免藥物相互作用；非藥物干預：制定飲食（如糖尿病患者的碳水化合物攝入量控制）、運動（如高血壓患者的中等強度有氧運動計劃）、戒煙限酒等生活方式干預方案，明確目標與執(zhí)行路徑；多學科協(xié)作：對復雜病例（如合并多種慢性病、嚴重并發(fā)癥），聯(lián)合上級醫(yī)院專科醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理治療師等制定綜合干預方案，基層醫(yī)師負責方案落地與日常監(jiān)測。三、隨訪管理：全程跟蹤與動態(tài)調整（一）分層隨訪策略根據患者病情嚴重程度、依從性及并發(fā)癥情況，實施差異化隨訪：病情穩(wěn)定者：每季度隨訪1次，通過電話或門診復診，監(jiān)測癥狀、體征、實驗室指標（如空腹血糖、血壓），評估治療依從性；病情波動者：每月隨訪1次，增加上門隨訪或家庭醫(yī)生簽約服務頻次，重點排查藥物不良反應、生活方式偏離等問題；高危/新確診患者：前3個月每月隨訪，之后根據控制情況調整頻率，強化健康教育與自我管理指導。（二）隨訪內容與記錄每次隨訪需完成“三查一指導”：查癥狀：有無頭暈、胸悶、視物模糊（糖尿?。┑燃毙园Y狀；查指標：復測血壓、血糖等核心指標，必要時指導患者居家自測并記錄；查依從性：了解藥物服用、飲食運動執(zhí)行情況，分析不依從的原因（如藥物副作用、認知不足）；指導優(yōu)化：根據評估結果調整治療方案（如藥物劑量調整）、強化健康宣教（如季節(jié)變化時的防護要點）。隨訪記錄需及時錄入電子健康檔案，形成“評估-干預-再評估”的閉環(huán)管理。四、雙向轉診：上下聯(lián)動保障診療質量（一）上轉指征與流程當患者出現(xiàn)以下情況時，基層醫(yī)療機構應啟動上轉程序：診斷不明確：如疑似繼發(fā)性高血壓、特殊類型糖尿?。徊∏榧弊儯喝绺哐獕何Ｏ?、糖尿病酮癥酸中毒；復雜并發(fā)癥：如糖尿病足潰瘍、嚴重心功能不全；治療效果不佳：經規(guī)范治療3個月，血壓/血糖仍未達標且無明確可逆因素。上轉流程：基層醫(yī)師填寫《雙向轉診單》，明確患者病史、當前治療方案、轉診原因，通過醫(yī)聯(lián)體信息平臺或電話與上級醫(yī)院?？茖?，確?；颊咿D診時“信息同步、綠色通道優(yōu)先接診”。（二）下轉管理與銜接上級醫(yī)院對患者病情穩(wěn)定后，需及時下轉至基層：下轉條件：診斷明確、治療方案穩(wěn)定、并發(fā)癥得到控制，需長期隨訪管理；銜接要點：上級醫(yī)院向基層反饋詳細的診療報告（如手術記錄、調整后的用藥方案），基層醫(yī)師在1周內完成患者隨訪，根據下轉建議優(yōu)化管理方案，確保治療連續(xù)性。五、健康宣教與自我管理支持（一）分層分類健康教育針對不同人群開展針對性宣教：患者群體：通過健康講座、一對一指導，普及慢性病知識（如高血壓的“無聲危害”）、治療目標（如HbA1c控制目標）、自我監(jiān)測方法（如血壓計使用）；高危人群：開展“風險防控”主題宣教，如肥胖者的減重技巧、吸煙者的戒煙干預；家屬/照護者：培訓家庭支持技巧，如如何協(xié)助老年患者規(guī)律服藥、識別急性并發(fā)癥征兆。（二）自我管理工具與小組支持工具支持：為患者提供《慢性病自我管理日志》，指導記錄飲食、運動、癥狀及指標變化；推廣智能監(jiān)測設備（如藍牙血壓計、血糖儀），實現(xiàn)數(shù)據自動上傳與醫(yī)師遠程監(jiān)測；小組支持：組建慢性病自我管理小組，每月開展1-2次活動（如糖尿病烹飪課、高血壓運動工作坊），促進患者經驗分享、互相監(jiān)督，提升自我管理能力。六、質量控制與持續(xù)改進（一）核心指標監(jiān)測基層醫(yī)療機構需定期監(jiān)測慢性病管理關鍵指標：疾病控制率：如高血壓患者血壓達標率、糖尿病患者HbA1c達標率；服務可及性：如隨訪覆蓋率、轉診及時率；患者滿意度：通過問卷調查了解患者對隨訪服務、健康教育的評價。（二）考核與流程優(yōu)化內部考核：每月抽查健康檔案完整性、隨訪記錄規(guī)范性，每季度開展病例討論（如“血壓未達標病例分析會”），總結問題并制定改進措施；外部評估：配合上級衛(wèi)生行政部門的慢性病管理質量檢查，借鑒優(yōu)秀機構的管理經驗，優(yōu)化篩查、隨訪、轉診等流程。七、保障措施：資源整合與能力提升（一）人才隊伍建設定期開展慢性病診療培訓，內容涵蓋指南更新（如2023版高血壓指南）、并發(fā)癥篩查技術（如眼底檢查）、溝通技巧（提升患者依從性）；建立“骨干醫(yī)師+全科團隊”模式，由骨干醫(yī)師負責復雜病例管理，全科團隊（含護士、公衛(wèi)人員）承擔篩查、隨訪、宣教等工作。（二）信息化支撐完善電子健康檔案系統(tǒng)，實現(xiàn)“篩查-建檔-診療-隨訪-轉診”全流程信息化管理；對接區(qū)域醫(yī)療信息平臺，共享上級醫(yī)院的檢驗檢查結果、診療方案，避免重復檢查，提升管理效率。（三）政策與經費保障落實慢性病管理相關醫(yī)保政策（如門診慢性病報銷），減輕患者經濟負擔；爭取地方財政支持，保障慢性病篩查設備（如肺功能儀）、藥物儲備、人員培訓等經費投入。結語基