護(hù)理記錄書寫規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理記錄作為醫(yī)療文書的核心組成，既是護(hù)理行為的客觀見證，也是醫(yī)療糾紛中法律責(zé)任界定的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范的護(hù)理記錄能精準(zhǔn)反映患者病情演變、護(hù)理措施落實及效果評價，為多學(xué)科協(xié)作、延續(xù)性護(hù)理提供可靠支撐。本文從臨床實踐需求出發(fā)，梳理書寫規(guī)范要點并構(gòu)建評分體系，助力護(hù)理質(zhì)量提升。一、書寫規(guī)范：從內(nèi)容到形式的嚴(yán)謹(jǐn)性要求（一）內(nèi)容維度：真實、準(zhǔn)確、完整的“鐵三角”原則護(hù)理記錄需以客觀事實為核心，杜絕主觀推斷或經(jīng)驗性描述。例如記錄患者疼痛時，應(yīng)寫“患者訴右下腹銳痛，NRS評分7分”，而非“患者可能闌尾炎發(fā)作”。數(shù)據(jù)記錄需精準(zhǔn)，如生命體征、出入量需與監(jiān)護(hù)儀、計量工具讀數(shù)一致，避免“約”“大概”等模糊表述。完整性體現(xiàn)在“評估-措施-效果”的閉環(huán)記錄：新入院患者需涵蓋基礎(chǔ)評估（如ADL評分、壓瘡風(fēng)險）；執(zhí)行特殊護(hù)理（如導(dǎo)尿、吸痰）時，需記錄操作前患者狀態(tài)、操作過程（如導(dǎo)尿時尿管型號、尿液性狀）、操作后反應(yīng)（如患者主訴、生命體征變化）；病情突變時，需完整記錄發(fā)現(xiàn)時間、處置措施、醫(yī)生到場時間及后續(xù)觀察。（二）時間維度：即時性與連續(xù)性的雙重保障護(hù)理記錄應(yīng)遵循“事件發(fā)生-記錄生成”同步原則，搶救、給藥、病情突變等關(guān)鍵節(jié)點需在30分鐘內(nèi)完成記錄（特殊情況需備注延遲原因）。連續(xù)性要求記錄呈現(xiàn)病情動態(tài)變化，如患者體溫從38.5℃升至39.2℃，需記錄“予物理降溫后1小時復(fù)測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑予布洛芬0.3g口服”，而非僅記錄單次體溫。（三）形式維度：規(guī)范表達(dá)與文書格式1.術(shù)語規(guī)范：采用醫(yī)學(xué)護(hù)理專業(yè)術(shù)語，避免口語化（如“發(fā)燒”改為“體溫升高”，“拉肚子”改為“腹瀉”）；癥狀描述需量化（如“傷口滲血約5ml”而非“少量滲血”）。2.格式規(guī)范：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模板填寫，項目（如患者主訴、護(hù)理措施）無遺漏；電子記錄需排版清晰，避免亂碼、重復(fù)錄入；手工記錄需字跡清晰，使用藍(lán)黑墨水筆，涂改時需“雙線劃改”并簽名（禁止刮擦、涂黑）。（四）法律維度：簽名與責(zé)任追溯護(hù)理記錄需體現(xiàn)“誰執(zhí)行、誰記錄、誰負(fù)責(zé)”，執(zhí)行護(hù)士（含實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士）需簽全名，帶教老師需雙人核對并簽名；交接班記錄需注明“交班人XXX，接班人XXX”，確保責(zé)任可追溯。隱私信息（如HIV感染、精神病史）需加密記錄，嚴(yán)禁向無關(guān)人員泄露。二、評分標(biāo)準(zhǔn)：多維度量化護(hù)理記錄質(zhì)量（一）內(nèi)容質(zhì)量（40分）真實性（10分）：發(fā)現(xiàn)主觀推斷、虛假記錄扣全分；描述含“可能”“估計”等模糊表述，每處扣2分。準(zhǔn)確性（15分）：數(shù)據(jù)錯誤（如體溫、出入量）每處扣3分；癥狀描述歧義（如“腹痛”未標(biāo)注部位）每處扣2分。完整性（15分）：關(guān)鍵信息缺失（如操作未記錄效果、病情突變無處置過程）每項扣3分；護(hù)理計劃與記錄脫節(jié)（如計劃“防跌倒”但無巡視記錄）扣5分。（二）書寫規(guī)范（30分）格式規(guī)范（10分）：項目缺失（如漏填“護(hù)理措施”欄）每處扣2分；電子記錄排版混亂、手工記錄涂改未標(biāo)注，每處扣1分。術(shù)語規(guī)范（10分）：口語化表述、非專業(yè)術(shù)語每處扣2分；癥狀未量化（如“傷口滲血”無計量）每處扣1分。字跡/電子記錄（10分）：手工記錄潦草難以辨認(rèn)、電子記錄亂碼，每處扣2分；刮擦、涂黑涂改扣全分。（三）時效性（20分）關(guān)鍵事件（搶救、給藥、病情變化）超30分鐘記錄，每例扣5分；非關(guān)鍵事件（如常規(guī)巡視）超2小時記錄，每例扣2分。病情記錄中斷（如術(shù)后24小時無生命體征記錄）扣10分；交接班記錄缺失扣5分。（四）法律合規(guī)性（10分）簽名缺失（含帶教核對簽名）、代簽，每處扣5分；隱私信息泄露（如記錄中暴露患者HIV狀態(tài)給非授權(quán)人員）扣全分。三、常見問題與改進(jìn)建議（一）高頻問題清單1.記錄滯后：依賴下班前“回憶補(bǔ)記”，導(dǎo)致時間線混亂、細(xì)節(jié)遺漏。2.描述籠統(tǒng)：如“患者訴不適”未記錄部位、性質(zhì)；“傷口好轉(zhuǎn)”無具體指標(biāo)（如滲液量、紅腫范圍變化）。3.術(shù)語混用：“血壓高”與“高血壓”混淆（前者為臨時狀態(tài)，后者為疾病診斷）；“導(dǎo)尿成功”未記錄尿液性狀、量。4.簽名疏漏：實習(xí)護(hù)士操作后未簽帶教老師姓名；交接班記錄僅簽“交班人”，“接班人”未補(bǔ)簽。（二）針對性改進(jìn)策略1.時效管理：推行“移動護(hù)理終端+事件觸發(fā)提醒”，患者給藥、操作后系統(tǒng)自動彈出記錄窗口，強(qiáng)制限時錄入（超時鎖定需護(hù)士長解鎖并說明原因）。2.描述標(biāo)準(zhǔn)化：編制《護(hù)理記錄描述手冊》，明確癥狀量化模板（如疼痛：NRS評分+部位+性質(zhì)；傷口：滲液量（ml）+紅腫范圍（cm）+敷料情況）。3.術(shù)語培訓(xùn)：每月開展“術(shù)語糾錯會”，選取典型錯誤記錄（隱去患者信息）集體研討，強(qiáng)化“癥狀描述≠疾病診斷”“臨時狀態(tài)≠長期診斷”的認(rèn)知。4.簽名管控：實行“雙人核對電子簽名”，操作后帶教老師需在系統(tǒng)中確認(rèn)；交接班時設(shè)置“簽名完整性核查清單”，逐項勾選后才能提交。結(jié)語護(hù)理記錄的規(guī)范書寫是護(hù)理專業(yè)性與責(zé)任感的直接體現(xiàn)。通過落實“真實、準(zhǔn)