甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：____________________地址：____________________聯(lián)系人：____________________聯(lián)系電話：____________________乙方（患者）：____________________性別：______年齡：______聯(lián)系地址：____________________聯(lián)系電話：____________________鑒于乙方于____年____月____日在甲方處接受牙齒相關(guān)診療服務(wù)（診療項(xiàng)目：____________________），診療后出現(xiàn)____________________（損害情況描述）。經(jīng)雙方平等協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療事實(shí)確認(rèn)1.甲方確認(rèn)在為乙方提供牙齒診療服務(wù)過程中，存在____________________（過錯(cuò)/瑕疵/不符合診療規(guī)范的情形），該情形與乙方后續(xù)出現(xiàn)的____________________（損害后果，如牙齒折斷、感染、修復(fù)失敗等）存在直接關(guān)聯(lián)。2.乙方確認(rèn)已如實(shí)向甲方陳述診療經(jīng)過及自身健康狀況，不存在隱瞞、欺詐等影響診療判斷的行為。二、賠償內(nèi)容及支付方式1.賠償金額：經(jīng)協(xié)商，甲方同意向乙方支付賠償款共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________元整）。該款項(xiàng)包含乙方因本次醫(yī)療事件產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等全部損失。2.支付方式：甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂后______個(gè)工作日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬支付至乙方指定賬戶：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.按約定時(shí)間、金額及方式支付賠償款。2.支付賠償款后，有權(quán)要求乙方提供診療記錄、費(fèi)用票據(jù)等資料（如需），乙方應(yīng)配合。3.支付賠償款后，就本次醫(yī)療事件不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.收到賠償款后，向甲方出具收款確認(rèn)書（或收據(jù)）。2.承諾自收款之日起，不再就本次醫(yī)療事件向甲方或其關(guān)聯(lián)方主張任何賠償或費(fèi)用，且不得實(shí)施影響甲方聲譽(yù)、經(jīng)營的行為。3.妥善保管相關(guān)資料，不得故意損毀或泄露甲方商業(yè)秘密、診療信息。四、違約責(zé)任1.若甲方逾期支付賠償款，每逾期一日，按未支付金額的______%向乙方支付違約金；逾期超過______日的，乙方有權(quán)主張全部未付款項(xiàng)及違約金，并要求甲方承擔(dān)律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等合理維權(quán)費(fèi)用。2.若乙方違反協(xié)議約定再次主張賠償或?qū)嵤p害行為，應(yīng)返還全部賠償款，并按賠償款金額的______%支付違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方全部損失（包括律師費(fèi)、商譽(yù)損失等）。五、爭議解決本協(xié)議履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商；協(xié)商不成的，任何一方有權(quán)向______（協(xié)議簽訂地/甲方所在地/乙方所在地）有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份，具有同等法律效力。2.未盡事宜，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：____年____月____日乙方（簽字并按手?。篲___________________簽訂日期：____年____月____日協(xié)議說明本模板適用于牙齒醫(yī)療糾紛后雙方協(xié)商賠償?shù)膱鼍?，可根?jù)實(shí)際診療情況、損害后果