演講人：日期:大動(dòng)脈夾層急救處理措施目錄CATALOGUE01急救現(xiàn)場(chǎng)初步處理02緊急藥物干預(yù)03患者穩(wěn)定措施04轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備05手術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備06術(shù)后與后續(xù)處理PART01急救現(xiàn)場(chǎng)初步處理識(shí)別典型臨床癥狀疼痛常呈撕裂樣或刀割樣，多位于前胸或肩胛間區(qū)，可向頸部、腹部或下肢放射，疼痛強(qiáng)度與血壓波動(dòng)相關(guān)。突發(fā)劇烈胸背痛患者可能出現(xiàn)高血壓（夾層累及近端主動(dòng)脈）或低血壓（心包填塞或休克），需警惕雙側(cè)上肢血壓不對(duì)稱(chēng)（差值＞20mmHg）。包括暈厥（常見(jiàn)于A型夾層）、呼吸困難（因心包積液或血胸）、腹痛（累及腹主動(dòng)脈分支）等。血壓異常波動(dòng)如意識(shí)模糊、少尿、肢體蒼白或脈搏消失，提示夾層導(dǎo)致分支血管閉塞或休克。器官灌注不足表現(xiàn)01020403其他伴隨癥狀實(shí)施快速生命體征監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、心律及ST段變化，識(shí)別心肌缺血或心律失常（如室顫），A型夾層易合并急性冠脈綜合征。每5分鐘測(cè)量雙側(cè)上肢血壓，控制目標(biāo)為收縮壓100-120mmHg，避免血壓過(guò)高加重夾層撕裂。維持SpO?＞95%，必要時(shí)給予氧療，尤其合并呼吸困難或休克時(shí)需高流量給氧。通過(guò)GCS評(píng)分觀察神經(jīng)系統(tǒng)變化，警惕腦灌注不足或卒中發(fā)生。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)選擇大靜脈（如肘正中靜脈）置管，避免下肢輸液（腹主動(dòng)脈受累時(shí)可能無(wú)效），備血制品及急救藥物。建立靜脈通路現(xiàn)場(chǎng)需備除顫儀、氣管插管工具及負(fù)壓吸引裝置，以應(yīng)對(duì)心臟驟?；蚝粑ソ叩染o急情況。準(zhǔn)備急救設(shè)備01020304絕對(duì)臥床制動(dòng)，禁止起身或轉(zhuǎn)運(yùn)，減少主動(dòng)脈剪切力，防止夾層擴(kuò)展或破裂。避免患者移動(dòng)聯(lián)系具備血管外科或心臟中心的醫(yī)院，明確告知疑似診斷，優(yōu)先選擇救護(hù)車(chē)而非私家車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)。協(xié)調(diào)快速轉(zhuǎn)運(yùn)確?，F(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全PART02緊急藥物干預(yù)靜脈降壓藥物選擇首選β受體阻滯劑（如艾司洛爾、美托洛爾）聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉），通過(guò)降低心肌收縮力和外周血管阻力，減少主動(dòng)脈壁剪切力，目標(biāo)收縮壓控制在100-120mmHg。血壓控制藥物應(yīng)用個(gè)體化劑量調(diào)整需根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓、腎功能及藥物反應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，避免血壓驟降導(dǎo)致臟器灌注不足，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)變化。禁忌癥與注意事項(xiàng)禁用單純血管擴(kuò)張劑（如肼苯噠嗪），因其可能反射性增加心率，加重夾層撕裂風(fēng)險(xiǎn)；合并心力衰竭者需謹(jǐn)慎使用β受體阻滯劑。心率與疼痛管理策略通過(guò)β受體阻滯劑將心率降至60次/分以下，降低主動(dòng)脈搏動(dòng)應(yīng)力，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并警惕心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。心率控制目標(biāo)靜脈注射阿片類(lèi)藥物（如嗎啡、芬太尼），緩解劇烈胸痛及焦慮，疼痛評(píng)分需控制在3分以下，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸抑制等副作用。強(qiáng)效鎮(zhèn)痛方案對(duì)躁動(dòng)患者可聯(lián)合苯二氮?類(lèi)藥物（如咪達(dá)唑侖），減少交感神經(jīng)興奮對(duì)血壓和心率的負(fù)面影響。鎮(zhèn)靜輔助治療010203抗凝禁忌原因疑似急性心肌梗死患者需通過(guò)影像學(xué)排除夾層，避免溶栓治療導(dǎo)致災(zāi)難性出血，D-二聚體升高可作為輔助鑒別指標(biāo)。溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)術(shù)中抗凝調(diào)整若需緊急手術(shù)，應(yīng)在明確診斷后由外科團(tuán)隊(duì)評(píng)估抗凝時(shí)機(jī)，體外循環(huán)前謹(jǐn)慎使用肝素并監(jiān)測(cè)ACT值?？鼓齽ㄈ绺嗡?、華法林）可能加劇假腔血栓擴(kuò)展或破裂風(fēng)險(xiǎn)，尤其需排查合并主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫或穿透性潰瘍的誤診情況。避免抗凝藥物使用PART03患者穩(wěn)定措施體位安置與氧氣支持絕對(duì)臥床制動(dòng)患者需立即平臥并避免任何體位變動(dòng)，以減少主動(dòng)脈壁剪切力，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。頭部可稍抬高15°以降低顱內(nèi)壓，但需避免劇烈翻身或坐起。高流量吸氧通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管給予6-8L/min的氧氣支持，維持血氧飽和度≥95%，改善心肌及終末器官缺氧狀態(tài)，尤其對(duì)合并休克或呼吸窘迫者至關(guān)重要。疼痛控制與鎮(zhèn)靜立即靜脈注射嗎啡3-5mg緩解劇烈胸痛，同時(shí)聯(lián)合苯二氮?類(lèi)藥物（如地西泮）減輕焦慮，降低交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。液體復(fù)蘇與循環(huán)維持限制性液體管理在無(wú)低血容量性休克時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度（<50ml/h），避免容量負(fù)荷過(guò)重加重主動(dòng)脈壁壓力。首選晶體液（如生理鹽水）而非膠體液，以減少凝血功能干擾。血管活性藥物應(yīng)用對(duì)合并休克者，需在中心靜脈壓監(jiān)測(cè)下使用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持平均動(dòng)脈壓60-70mmHg，同時(shí)避免血壓驟升導(dǎo)致夾層破裂。目標(biāo)血壓調(diào)控通過(guò)靜脈泵入β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯(lián)合硝普鈉，將收縮壓控制在100-120mmHg、心率60-80次/分，以降低主動(dòng)脈壁張力。123心電圖與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)密切觀察ST-T改變及心律失常（如房顫、室速），警惕冠狀動(dòng)脈受累或心包填塞。每15分鐘記錄一次心電圖，動(dòng)態(tài)對(duì)比缺血性變化。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈穿刺置管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力波形，避免袖帶血壓測(cè)量的滯后性，確保血壓調(diào)控的精確性。中心靜脈壓與尿量評(píng)估置入中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O），每小時(shí)尿量需>0.5ml/kg，以評(píng)估器官灌注是否充分，指導(dǎo)液體及血管活性藥物調(diào)整。PART04轉(zhuǎn)運(yùn)與轉(zhuǎn)診準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估夾層范圍與并發(fā)癥判斷通過(guò)急診CTA或超聲明確夾層累及范圍（StanfordA型或B型），識(shí)別是否存在心包填塞、主動(dòng)脈破裂或重要分支血管受累，此類(lèi)高危患者需緊急手術(shù)干預(yù)。03鎮(zhèn)痛與血壓控制效果轉(zhuǎn)運(yùn)前需確保靜脈應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛及β受體阻滯劑、硝普鈉等降壓藥物已起效，收縮壓控制在100-120mmHg，心率<60次/分，以減少主動(dòng)脈壁剪切力。0201生命體征穩(wěn)定性評(píng)估需快速評(píng)估患者血壓、心率、血氧飽和度及意識(shí)狀態(tài)，若存在休克、嚴(yán)重低血壓或意識(shí)障礙，需優(yōu)先穩(wěn)定循環(huán)后再轉(zhuǎn)運(yùn)，避免途中病情惡化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇標(biāo)準(zhǔn)心血管外科能力要求優(yōu)先選擇具備24小時(shí)開(kāi)放主動(dòng)脈手術(shù)能力的三級(jí)醫(yī)院，尤其是能開(kāi)展深低溫停循環(huán)、弓部置換等復(fù)雜手術(shù)的中心。01影像診斷設(shè)備配置目標(biāo)醫(yī)院需配備急診CTA、經(jīng)食道超聲（TEE）及雜交手術(shù)室，確保術(shù)中實(shí)時(shí)影像監(jiān)測(cè)與介入治療協(xié)同。02多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持需評(píng)估醫(yī)院是否具備心臟外科、血管外科、麻醉科及ICU的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，以應(yīng)對(duì)術(shù)中可能的大出血、脊髓缺血等并發(fā)癥。0303急救團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)溝通02轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)方案配備便攜式監(jiān)護(hù)儀、除顫儀及血管活性藥物，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄血壓波動(dòng)、心律失常等事件，實(shí)時(shí)與目標(biāo)醫(yī)院保持無(wú)線電聯(lián)絡(luò)。家屬溝通與知情同意在轉(zhuǎn)運(yùn)前需向家屬說(shuō)明病情危重性、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及潛在手術(shù)方案，簽署知情同意書(shū)，避免因法律程序延誤救治時(shí)機(jī)。01院前與院內(nèi)信息無(wú)縫對(duì)接急救人員需提前將患者生命體征、用藥記錄及初步影像結(jié)果傳輸至接收醫(yī)院，并明確告知預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間，確保手術(shù)團(tuán)隊(duì)提前就位。PART05手術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備影像學(xué)檢查確認(rèn)夾層類(lèi)型作為首選檢查手段，可清晰顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂位置、真假腔范圍及分支血管受累情況，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，為分型（StanfordA/B型）提供關(guān)鍵依據(jù)。CT血管造影（CTA）適用于腎功能不全或?qū)Φ庠煊皠┻^(guò)敏患者，能多平面重建主動(dòng)脈三維結(jié)構(gòu)，評(píng)估夾層動(dòng)態(tài)血流及并發(fā)癥（如心包積液）。磁共振成像（MRI）床旁快速檢查手段，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可實(shí)時(shí)觀察主動(dòng)脈瓣功能及冠狀動(dòng)脈是否受累。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉），目標(biāo)收縮壓降至100-120mmHg，心率控制在60-80次/分，以減少主動(dòng)脈壁剪切力。血壓控制策略使用阿片類(lèi)藥物（如嗎啡）緩解劇烈胸背痛，避免疼痛應(yīng)激導(dǎo)致血壓波動(dòng)；必要時(shí)輔以苯二氮?類(lèi)藥物（如咪達(dá)唑侖）減輕焦慮。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理緊急停用阿司匹林等抗血小板藥物，評(píng)估肝素使用風(fēng)險(xiǎn)，防止術(shù)中出血或夾層擴(kuò)展?？寡“迮c抗凝調(diào)整術(shù)前用藥優(yōu)化調(diào)整手術(shù)方案初步討論StanfordA型夾層處理需急診開(kāi)胸行升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈瓣修復(fù)/置換（Bentall術(shù)），可能需聯(lián)合主動(dòng)脈弓部重建及象鼻支架植入，團(tuán)隊(duì)需備好體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)預(yù)案。StanfordB型夾層決策首選胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR），需評(píng)估近端錨定區(qū)長(zhǎng)度、內(nèi)臟動(dòng)脈供血來(lái)源，備選雜交手術(shù)（如去分支化技術(shù)）或開(kāi)放手術(shù)。多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)心血管外科、介入科、麻醉科及ICU共同制定個(gè)體化方案，明確術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如腦氧飽和度、脊髓灌注壓）及術(shù)后并發(fā)癥防控措施。PART06術(shù)后與后續(xù)處理早期并發(fā)癥監(jiān)測(cè)術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率及中心靜脈壓，警惕低血壓或高血壓危象，避免夾層復(fù)發(fā)或吻合口撕裂。每小時(shí)記錄血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)使用血管活性藥物維持穩(wěn)定。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，篩查腦缺血或脊髓損傷（如截癱），尤其注意頸動(dòng)脈受累患者是否出現(xiàn)卒中癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估記錄尿量、肌酐及尿素氮水平，預(yù)防急性腎損傷；監(jiān)測(cè)血鉀、血鈉，糾正因體外循環(huán)或大量輸血導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。腎功能與電解質(zhì)平衡每日檢查手術(shù)切口、引流液性狀及體溫，排查縱隔感染或吻合口出血；血常規(guī)及炎癥指標(biāo)（如CRP、PCT）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)感染跡象。感染與出血風(fēng)險(xiǎn)疼痛管理與活動(dòng)指導(dǎo)采用階梯鎮(zhèn)痛方案（如阿片類(lèi)+非甾體抗炎藥），避免劇烈咳嗽或體位突變；術(shù)后2周內(nèi)限制上肢負(fù)重，逐步進(jìn)行床上翻身、坐起等被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。心理干預(yù)與家庭支持提供焦慮抑郁量表篩查，聯(lián)合心理咨詢(xún)師疏導(dǎo)患者因長(zhǎng)期臥床或預(yù)后不確定性導(dǎo)致的心理壓力；指導(dǎo)家屬參與翻身、拍背等基礎(chǔ)護(hù)理操作。飲食與營(yíng)養(yǎng)支持初期以低鹽、低脂流質(zhì)為主，逐步過(guò)渡至高蛋白、高纖維飲食；合并糖尿病者需定制血糖控制方案，監(jiān)測(cè)餐后血糖波動(dòng)。藥物依從性教育強(qiáng)調(diào)終身服用β受體阻滯劑（如美托洛爾）及降壓藥（如ARB類(lèi)）的必要性，定期復(fù)查肝腎功能及藥物濃度，避免自行調(diào)整劑量?？祻?fù)期護(hù)理要點(diǎn)長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃制定影像學(xué)復(fù)查周期術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別行CTA或MRA檢查，評(píng)估假腔血栓化及支架位置；穩(wěn)定后每年1次影像隨訪，監(jiān)測(cè)新發(fā)夾層或動(dòng)脈瘤