重癥醫(yī)學(xué)科休克監(jiān)測(cè)與處理措施演講人：日期:目錄CATALOGUE02監(jiān)測(cè)技術(shù)要點(diǎn)03病因針對(duì)性處理04循環(huán)支持措施05器官功能保護(hù)06特殊場(chǎng)景管理01休克概述與分類01休克概述與分類PART休克定義與病理機(jī)制休克是機(jī)體因有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，核心表現(xiàn)為氧供需失衡和細(xì)胞能量代謝障礙。微循環(huán)障礙與組織灌注不足創(chuàng)傷或感染等因素觸發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），釋放腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL-6）等促炎因子，引起血管通透性增加、毛細(xì)血管滲漏及外周血管擴(kuò)張。炎癥介質(zhì)與血管活性物質(zhì)釋放持續(xù)低灌注導(dǎo)致線粒體功能障礙、細(xì)胞內(nèi)酸中毒，最終引發(fā)心、腦、腎等重要器官功能衰竭，甚至死亡。多器官功能障礙綜合征（MODS）風(fēng)險(xiǎn)臨床分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)低血容量性休克由大量失血（如創(chuàng)傷、消化道出血）或體液丟失（如燒傷、腹瀉）引起，診斷依據(jù)包括心率＞100次/分、收縮壓＜90mmHg、皮膚濕冷及尿量＜0.5ml/kg/h。01分布性休克（如感染性休克）因血管張力異常（如膿毒癥、過敏）導(dǎo)致血流分布不均，需滿足乳酸＞2mmol/L且需血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。02心源性休克源于心肌泵功能衰竭（如急性心梗、心肌炎），表現(xiàn)為肺水腫、中心靜脈壓（CVP）升高及心臟指數(shù)（CI）＜2.2L/min/m2。03梗阻性休克由機(jī)械性血流受阻（如肺栓塞、心包填塞）引起，需通過超聲或CT明確梗阻部位。04血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)異常MAP＜65mmHg、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）＜70%或中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）＜65%提示組織氧合不足。乳酸水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸＞4mmol/L或清除率＜10%/小時(shí)預(yù)示休克進(jìn)展，需緊急干預(yù)。微循環(huán)灌注評(píng)估毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）＞3秒、皮膚花斑或近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測(cè)組織氧飽和度降低。器官功能標(biāo)志物血肌酐升高、血小板減少或肝功能異常提示休克已影響多器官系統(tǒng)。早期識(shí)別預(yù)警指標(biāo)02監(jiān)測(cè)技術(shù)要點(diǎn)PART血流動(dòng)力學(xué)核心監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）監(jiān)測(cè)采用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）或脈搏輪廓分析技術(shù)（PiCCO）測(cè)定每搏輸出量（SV）及心臟指數(shù)（CI），量化評(píng)估心肌收縮力及外周血管阻力，為休克分型提供依據(jù)。混合靜脈血氧飽和度（SvO?）監(jiān)測(cè)反映組織氧供需平衡，若SvO?低于65%提示氧輸送不足或氧耗增加，需優(yōu)化血紅蛋白水平、動(dòng)脈氧合及心輸出量。動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)通過有創(chuàng)或無創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓（MAP），結(jié)合中心靜脈壓（CVP）評(píng)估循環(huán)容量狀態(tài)及心臟后負(fù)荷，指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物使用。030201動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平（正常值<2mmol/L），若6小時(shí)內(nèi)乳酸下降≥10%提示復(fù)蘇有效；持續(xù)高乳酸血癥（>4mmol/L）提示微循環(huán)障礙或細(xì)胞缺氧。組織灌注評(píng)估方法乳酸清除率壓迫甲床后顏色恢復(fù)時(shí)間>2秒提示外周灌注不足，與休克嚴(yán)重程度及預(yù)后顯著相關(guān)，尤其適用于膿毒性休克早期評(píng)估。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）無創(chuàng)監(jiān)測(cè)局部組織（如腦、肌肉）氧飽和度（StO?），數(shù)值低于60%或較基線下降>20%提示區(qū)域性缺血，指導(dǎo)個(gè)體化復(fù)蘇策略。近紅外光譜技術(shù)（NIRS）器官功能動(dòng)態(tài)追蹤腎臟灌注評(píng)估監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h）、血肌酐及胱抑素C變化，結(jié)合腎阻力指數(shù)（RRI）超聲檢查鑒別腎前性/腎性急性腎損傷。腦功能監(jiān)測(cè)通過顱內(nèi)壓（ICP）探頭或經(jīng)顱多普勒（TCD）評(píng)估腦灌注壓（CPP=MAP-ICP），維持CPP>60mmHg以避免繼發(fā)性腦損傷。胃腸道屏障功能測(cè)定胃黏膜pH值（pHi）或腸脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP），早期發(fā)現(xiàn)腸缺血；床旁超聲觀察腸蠕動(dòng)及腸壁水腫程度預(yù)測(cè)多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。03病因針對(duì)性處理PART低血容量休克復(fù)蘇策略快速容量補(bǔ)充優(yōu)先選擇晶體液或膠體液進(jìn)行快速輸注，目標(biāo)是在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及尿量變化，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫。01血液制品應(yīng)用對(duì)于失血性休克患者，應(yīng)根據(jù)血紅蛋白水平及凝血功能評(píng)估，及時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿或血小板，以糾正貧血和凝血功能障礙。血管活性藥物支持在容量復(fù)蘇后仍存在低血壓時(shí)，可考慮使用去甲腎上腺素或多巴胺等血管活性藥物，以維持器官灌注壓，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。病因控制同步進(jìn)行出血灶的探查與止血（如手術(shù)或介入治療），避免休克持續(xù)惡化，同時(shí)注意預(yù)防再灌注損傷及多器官功能障礙綜合征（MODS）。020304通過液體復(fù)蘇使中心靜脈氧飽和度（ScvO?）≥70%，若容量充足后仍存在低血壓，需聯(lián)合使用去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化對(duì)于經(jīng)液體復(fù)蘇和血管活性藥物仍難以糾正的頑固性休克，可考慮小劑量氫化可的松治療，但需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)癥及禁忌癥。糖皮質(zhì)激素輔助治療01020304在獲取病原學(xué)標(biāo)本后1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，覆蓋可能的致病微生物，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。早期廣譜抗生素使用通過手術(shù)引流、清創(chuàng)或?qū)Ч馨纬确绞綇氐浊宄腥驹?，減少毒素釋放和炎癥反應(yīng)，這是改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。感染源控制感染性休克集束化治療心源性休克循環(huán)支持正性肌力藥物應(yīng)用首選多巴酚丁胺或米力農(nóng)增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)需聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油）降低心臟前后負(fù)荷，改善心輸出量。機(jī)械循環(huán)輔助裝置對(duì)于藥物難以維持循環(huán)的患者，可考慮主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）支持，以減輕心臟負(fù)擔(dān)并保證終末器官灌注。冠狀動(dòng)脈再灌注若休克由急性心肌梗死引起，需緊急行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或溶栓治療，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流以挽救瀕死心肌。容量與電解質(zhì)管理嚴(yán)格限制液體入量，避免加重心臟負(fù)荷，同時(shí)糾正低鉀血癥、低鎂血癥等電解質(zhì)紊亂，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。04循環(huán)支持措施PART液體復(fù)蘇管理原則個(gè)體化補(bǔ)液策略根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如乳酸、中心靜脈壓）制定差異化補(bǔ)液方案，避免過量或不足導(dǎo)致器官灌注異常。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)合每搏輸出量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等動(dòng)態(tài)參數(shù)評(píng)估容量需求，避免依賴靜態(tài)壓力指標(biāo)（如CVP）的局限性。晶體液與膠體液選擇優(yōu)先使用平衡鹽溶液等晶體液維持電解質(zhì)平衡，膠體液適用于低蛋白血癥或需快速擴(kuò)容的患者，但需警惕過敏反應(yīng)及腎功能影響。03血管活性藥物應(yīng)用02多巴酚丁胺的正性肌力作用用于心源性休克患者，增強(qiáng)心肌收縮力并降低左心室充盈壓，但需警惕心律失常風(fēng)險(xiǎn)。血管加壓素聯(lián)合治療對(duì)兒茶酚胺耐藥的患者可加用小劑量血管加壓素，通過V1受體改善血管收縮，尤其適用于高動(dòng)力性休克。01去甲腎上腺素作為一線藥物通過激動(dòng)α1受體提升血管張力，適用于分布性休克（如膿毒癥），需監(jiān)測(cè)外周血管阻力及器官灌注指標(biāo)。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）通過短暫增加靜脈回流評(píng)估心輸出量變化，無創(chuàng)且適用于機(jī)械通氣患者，陽性提示容量反應(yīng)性良好。超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)通過床旁超聲（如IVC變異度、左心室流出道流速時(shí)間積分VTI）實(shí)時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)，結(jié)合臨床決策減少液體過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。呼氣末阻斷試驗(yàn)（EEO）短暫阻斷呼氣末正壓（PEEP）觀察心輸出量變化，適用于ARDS合并休克患者，需排除胸腔內(nèi)壓干擾。容量反應(yīng)性評(píng)估05器官功能保護(hù)PART呼吸支持與氧合優(yōu)化根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率及吸氧濃度，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，同時(shí)確保氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）維持在目標(biāo)范圍。機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整采用控制性肺膨脹或PEEP遞增法改善肺泡萎陷，結(jié)合俯臥位通氣降低胸腔內(nèi)壓力梯度，提升氧合效率。肺復(fù)張策略實(shí)施定期進(jìn)行氣道濕化、吸痰及支氣管鏡檢查，預(yù)防痰栓形成及肺部感染，必要時(shí)行氣管切開以降低氣道阻力。氣道管理強(qiáng)化血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向采用晶體液與膠體液交替輸注，避免過度擴(kuò)容導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫，同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量、血肌酐及NGAL（中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白）評(píng)估腎功能。液體復(fù)蘇策略優(yōu)化腎毒性藥物規(guī)避嚴(yán)格控制氨基糖苷類、造影劑等腎毒性藥物使用，必要時(shí)采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)及代謝廢物。通過PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心輸出量及腎臟灌注壓，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（RARI）<0.8。腎臟灌注維持方案凝血功能調(diào)控要點(diǎn)抗凝與止血平衡根據(jù)血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力儀（ROTEM）結(jié)果個(gè)體化調(diào)整肝素或低分子肝素劑量，避免DIC進(jìn)展或出血風(fēng)險(xiǎn)增加。纖溶系統(tǒng)干預(yù)對(duì)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)患者使用氨甲環(huán)酸抑制纖溶酶原激活，同時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原及凝血因子復(fù)合物維持凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。對(duì)血小板減少或功能障礙患者輸注血小板懸液，并聯(lián)合應(yīng)用去氨加壓素（DDAVP）改善血小板聚集功能。血小板功能監(jiān)測(cè)06特殊場(chǎng)景管理PART難治性休克處理流程血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化通過高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如PICCO、Swan-Ganz導(dǎo)管）精確評(píng)估心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及收縮功能，調(diào)整血管活性藥物（如去甲腎上腺素、血管加壓素）劑量，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg。容量管理精細(xì)化采用動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如每搏量變異度SVV、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLR）指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免過量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫，同時(shí)糾正低血容量狀態(tài)。代謝與氧供平衡監(jiān)測(cè)血乳酸、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），通過控制感染源、改善微循環(huán)及氧利用率，降低乳酸水平至<2mmol/L。多學(xué)科協(xié)作干預(yù)聯(lián)合心血管、腎臟、感染科等團(tuán)隊(duì)，針對(duì)心源性、分布性等混合型休克制定個(gè)體化方案，如機(jī)械循環(huán)支持（ECMO）或腎臟替代治療（CRRT）。并發(fā)癥預(yù)防與應(yīng)對(duì)急性腎損傷（AKI）防控避免腎毒性藥物，優(yōu)化灌注壓，早期識(shí)別AKI跡象（如尿量減少、肌酐升高），必要時(shí)啟動(dòng)CRRT以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。呼吸功能保護(hù)采用肺保護(hù)性通氣策略（低潮氣量、適度PEEP），預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI），定期評(píng)估血?dú)饧昂粑W(xué)參數(shù)。凝血功能障礙管理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，平衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)輸注凝血因子或血小板。感染性休克繼發(fā)MODS強(qiáng)化病原學(xué)檢測(cè)（如血培養(yǎng)、宏基因組測(cè)序），精準(zhǔn)使用廣譜抗生素，同時(shí)預(yù)防深靜脈血栓（DVT）及應(yīng)激性潰瘍。治療目標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估階段性目標(biāo)導(dǎo)向初始復(fù)蘇階段以糾正低灌注為主（6小時(shí)內(nèi)達(dá)標(biāo)），后續(xù)階段轉(zhuǎn)為