演講人：日期:白血病病理學(xué)特點(diǎn)解析CATALOGUE目錄01疾病分類概述02形態(tài)學(xué)特征03細(xì)胞化學(xué)染色04免疫分型診斷05分子遺傳學(xué)異常06病理診斷整合01疾病分類概述WHO白血病分型標(biāo)準(zhǔn)WHO分類系統(tǒng)整合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)和臨床特征，將白血病分為髓系、淋系及混合表型等亞型，強(qiáng)調(diào)分子遺傳學(xué)異常在分型中的核心地位?；诩?xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫表型引入BCR-ABL1、PML-RARA等特異性基因重排作為獨(dú)立病種，如Ph+急性淋巴細(xì)胞白血病，推動(dòng)精準(zhǔn)診斷和靶向治療。分子遺傳學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用要求結(jié)合患者年齡、既往治療史（如治療相關(guān)髓系腫瘤）和胚系突變等因素進(jìn)行綜合分類。臨床-生物學(xué)整合分型2022版WHO分類新增"胚系易感性髓系腫瘤"等類別，并調(diào)整骨髓增生異常綜合征/白血病臨界值（如原始細(xì)胞比例從20%降至10%）。疾病實(shí)體細(xì)化與更新02040103急性與慢性白血病區(qū)分細(xì)胞分化阻滯程度急性白血病以原始/幼稚細(xì)胞增殖為主（骨髓中≥20%），表現(xiàn)為分化停滯；慢性白血病可見不同成熟階段細(xì)胞，保留部分分化能力。01臨床進(jìn)程差異急性白血病起病急驟，數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)貧血、感染或出血；慢性白血病潛伏期長(zhǎng)，早期常無癥狀，后期才出現(xiàn)器官浸潤(rùn)或急變。遺傳學(xué)特征對(duì)比急性白血病多見NPM1、FLT3-ITD等驅(qū)動(dòng)突變；慢性髓系白血病90%伴BCR-ABL1融合基因，慢性淋巴細(xì)胞白血病以del(13q)、TP53缺失為特征。治療策略分化急性白血病需強(qiáng)化誘導(dǎo)化療±造血干細(xì)胞移植；慢性期CML首選TKI抑制劑，CLL可采用BTK抑制劑等靶向治療。020304髓系與淋系白血病界定細(xì)胞起源標(biāo)志物檢測(cè)髓系表達(dá)MPO、CD13/CD33；B系為CD19/CD22/CD79a，T系為CD3/CD7，通過流式細(xì)胞術(shù)可明確譜系歸屬。分子通路差異髓系白血病常見CEBPA、RUNX1突變；B-ALL多伴PAX5、IKZF1異常，T-ALL常有NOTCH1激活和CDKN2A缺失。組織病理學(xué)特點(diǎn)髓系肉瘤可見髓過氧化物酶陽性顆粒；淋系腫瘤淋巴結(jié)浸潤(rùn)表現(xiàn)為單一形態(tài)淋巴細(xì)胞彌漫增生，可伴"星空現(xiàn)象"。治療反應(yīng)特異性AML誘導(dǎo)方案含阿糖胞苷+蒽環(huán)類；ALL需CNS預(yù)防，采用長(zhǎng)春新堿/左旋門冬酰胺酶為基礎(chǔ)方案，體現(xiàn)不同生物學(xué)特性。02形態(tài)學(xué)特征血象異常表現(xiàn)貧血與紅細(xì)胞異常血小板減少與功能異常白細(xì)胞計(jì)數(shù)紊亂白血病患者外周血常呈現(xiàn)正細(xì)胞正色素性貧血，紅細(xì)胞形態(tài)可因骨髓浸潤(rùn)而出現(xiàn)大小不均、異形紅細(xì)胞（如淚滴狀紅細(xì)胞），網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)通常降低。表現(xiàn)為白細(xì)胞增多（>50×10?/L）或減少（<4×10?/L），分類中可見原始及幼稚細(xì)胞（如髓系原始細(xì)胞或淋巴母細(xì)胞），中性粒細(xì)胞比例下降且伴核左移。血小板計(jì)數(shù)多低于100×10?/L，涂片中可見巨型血小板或顆粒缺失血小板，部分患者伴凝血功能異常（如DIC）。骨髓象增生程度低增生性白血病急性白血病骨髓增生程度多為極度活躍，粒/紅比例顯著增高（可達(dá)20:1），脂肪細(xì)胞幾乎消失，造血組織占比超過90%。病態(tài)造血現(xiàn)象低增生性白血病約5%-10%患者骨髓增生低下，需與再生障礙性貧血鑒別，此時(shí)需結(jié)合免疫分型及遺傳學(xué)檢測(cè)確診。骨髓中可見三系病態(tài)造血，如粒細(xì)胞核分葉過多（巨幼樣變）、紅系核碎裂、微小巨核細(xì)胞等，常見于骨髓增生異常綜合征（MDS）轉(zhuǎn)化白血病。髓系原始細(xì)胞胞體較大（12-20μm），核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁明顯（1-3個(gè)），胞質(zhì)少且嗜堿性，可見Auer小體（AML特異性標(biāo)志）；淋巴系原始細(xì)胞核質(zhì)比高，核染色質(zhì)凝集，核仁不明顯。白血病細(xì)胞形態(tài)學(xué)原始細(xì)胞特征急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）中早幼粒細(xì)胞胞質(zhì)含大量嗜天青顆粒，易見柴捆細(xì)胞（Auer小體成束）；單核細(xì)胞白血病細(xì)胞胞質(zhì)豐富、偽足狀突起，核折疊明顯。分化異常表現(xiàn)髓過氧化物酶（MPO）陽性支持AML，PAS塊狀陽性見于ALL，非特異性酯酶（NSE）氟化鈉抑制提示單核細(xì)胞分化。細(xì)胞化學(xué)染色差異03細(xì)胞化學(xué)染色粒細(xì)胞白血病鑒別亞型分類依據(jù)微小殘留病灶監(jiān)測(cè)過氧化物酶染色應(yīng)用過氧化物酶（POX）染色是區(qū)分急性髓系白血?。ˋML）與急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的關(guān)鍵指標(biāo)，AML患者原始細(xì)胞多呈陽性反應(yīng)，而ALL為陰性。根據(jù)陽性率和強(qiáng)度可進(jìn)一步劃分AML亞型，如M3型（急性早幼粒細(xì)胞白血?。┏１憩F(xiàn)為強(qiáng)陽性，而M0/M1型陽性率較低。治療后POX染色可輔助檢測(cè)殘留白血病細(xì)胞，動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。酯酶染色鑒別價(jià)值α-萘酚醋酸酯酶（ANAE）和氯醋酸酯酶（CE）染色可區(qū)分單核細(xì)胞（ANAE陽性）與粒細(xì)胞（CE陽性），對(duì)急性單核細(xì)胞白血?。∕5）診斷至關(guān)重要。同時(shí)使用非特異性酯酶（NSE）和特異性酯酶（SE）染色，可提高AML-M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。┑蔫b別準(zhǔn)確性，NSE陽性細(xì)胞提示單核系分化。酯酶活性強(qiáng)度與白血病細(xì)胞分化程度相關(guān)，低分化者染色較弱，高分化者呈強(qiáng)陽性，有助于預(yù)后評(píng)估。單核細(xì)胞系特異性標(biāo)記雙酯酶聯(lián)合應(yīng)用反應(yīng)強(qiáng)度與疾病進(jìn)展糖原染色特征表現(xiàn)淋巴細(xì)胞白血病特征糖原（PAS）染色在ALL中表現(xiàn)為粗顆?；驂K狀陽性，尤其在B-ALL中顯著，而T-ALL多為陰性或弱陽性。紅白血病診斷輔助AML-M6（急性紅白血?。┑挠准t細(xì)胞常呈彌漫性PAS陽性，與巨幼細(xì)胞貧血等非惡性疾病形成對(duì)比。骨髓增生異常綜合征鑒別PAS染色可輔助區(qū)分低危MDS（陰性或弱陽性）與高危MDS/AML（強(qiáng)陽性），為治療策略提供依據(jù)。04免疫分型診斷流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)標(biāo)志CD34與CD38聯(lián)合檢測(cè)CD34是造血干/祖細(xì)胞的特異性標(biāo)志，而CD38表達(dá)水平可區(qū)分早期與成熟階段細(xì)胞，二者結(jié)合可精準(zhǔn)定位白血病干細(xì)胞群體。需注意CD34陰性白血?。ㄈ绮糠諥ML-M3）的鑒別診斷?？缦悼乖脖磉_(dá)分析異常共表達(dá)髓系（如MPO、CD13）與淋系（如CD7、CD19）標(biāo)志是混合表型白血病（MPAL）的診斷依據(jù)。流式需設(shè)置多色方案（≥8色）以提高分辨率。成熟度標(biāo)志物梯度檢測(cè)通過CD45/SSC散點(diǎn)圖結(jié)合CD10、CD20（B系）或CD3、CD5（T系）表達(dá)強(qiáng)度，可判斷白血病細(xì)胞的成熟阻滯階段，對(duì)ALL亞型分類至關(guān)重要。系列特異性抗原表達(dá)T系A(chǔ)LL免疫圖譜CD7為最敏感標(biāo)志（陽性率>99%），CD1a與皮質(zhì)胸腺細(xì)胞階段相關(guān)。CD99強(qiáng)陽性需與EWSR1易位腫瘤鑒別。CD4/CD8雙陰性或雙陽性提示不同分化阻滯。AML特異性分子組合CD117/c-KIT與原始髓系高度相關(guān)，CD33/CD13組合敏感度達(dá)90%。注意CD64對(duì)單核系分化（M4/M5）的特異性，以及CD14在成熟單核細(xì)胞中的表達(dá)特征。B系A(chǔ)LL特征性標(biāo)志CD19、CD22、CD79a構(gòu)成核心B系標(biāo)記，胞漿CD79a陽性率>95%。CD10高表達(dá)提示普通B-ALL，而CD20陽性與Ph+ALL相關(guān)。CD123異常表達(dá)提示高危亞型。030201EGIL標(biāo)準(zhǔn)（1995版）首次提出雙表型白血病診斷閾值（主要系別標(biāo)志>20%，次要系別>10%）。納入CD3（胞漿）、MPO（胞漿）等關(guān)鍵標(biāo)志，但未涵蓋CD123、CD25等新型標(biāo)志物。WHO-HAEM5更新體系要求使用CD45/SSC設(shè)門技術(shù)，強(qiáng)調(diào)CD34/CD117/CD133干細(xì)胞標(biāo)記組合。新增DC-CIK（CD56+CD16-）等特殊亞群分類標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)MPAL診斷閾值進(jìn)行修訂（主要系別>50%）。歐洲LeukemiaNet標(biāo)準(zhǔn)化方案推薦10色以上多參數(shù)流式，規(guī)定CD45-KO/SSClow為原始細(xì)胞門。要求報(bào)告CD34+CD38-干細(xì)胞比例及CD33/CD123表達(dá)強(qiáng)度，用于MRD監(jiān)測(cè)方案制定。免疫表型分型系統(tǒng)05分子遺傳學(xué)異常BCR-ABL1融合基因急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）的標(biāo)志性改變，由t(15;17)(q24;q21)易位導(dǎo)致，通過阻斷粒細(xì)胞分化并激活抗凋亡通路，全反式維甲酸（ATRA）可特異性靶向該融合蛋白。PML-RARA融合基因MLL基因重排涉及11q23區(qū)域的易位（如t(4;11)、t(9;11)），多見于嬰兒急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和治療相關(guān)白血病，與表觀遺傳調(diào)控異常及不良預(yù)后密切相關(guān)。常見于慢性髓系白血病（CML），由t(9;22)(q34;q11)易位形成，編碼具有持續(xù)酪氨酸激酶活性的異常蛋白，是靶向藥物伊馬替尼的主要作用靶點(diǎn)。染色體易位與融合基因基因突變檢測(cè)意義FLT3-ITD突變急性髓系白血?。ˋML）中高頻出現(xiàn)的內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)突變，導(dǎo)致激酶持續(xù)激活，與高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、早期復(fù)發(fā)及生存率下降顯著相關(guān)，是危險(xiǎn)分層的重要指標(biāo)。TP53突變?cè)谥委熛嚓P(guān)白血病和復(fù)雜核型AML中常見，提示基因組不穩(wěn)定性和化療耐藥，患者中位生存期通常不足1年，需考慮異基因造血干細(xì)胞移植。NPM1突變AML中胞質(zhì)定位突變（NPM1c）與良好預(yù)后相關(guān)，但若合并FLT3-ITD則預(yù)后轉(zhuǎn)為中等，突變檢測(cè)對(duì)治療方案選擇具有指導(dǎo)價(jià)值。分子分型預(yù)后價(jià)值01如CEBPA雙等位基因突變或NPM1突變（無FLT3-ITD）的AML患者，標(biāo)準(zhǔn)化療緩解率高，5年生存率可達(dá)60%以上，通常無需強(qiáng)化治療。低危組標(biāo)志02TP53突變、RUNX1突變或ASXL1突變等，提示化療反應(yīng)差，推薦早期移植或靶向治療（如Venetoclax聯(lián)合方案）。高危組特征03通過定量PCR或流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)融合基因（如BCR-ABL1）或突變基因（如NPM1）的MRD水平，可動(dòng)態(tài)評(píng)估療效并預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。微小殘留?。∕RD）監(jiān)測(cè)06病理診斷整合形態(tài)/免疫/分子綜合評(píng)估形態(tài)學(xué)分析通過顯微鏡觀察骨髓或外周血涂片中細(xì)胞的形態(tài)特征，包括細(xì)胞大小、核質(zhì)比例、核仁形態(tài)等，為白血病分型提供基礎(chǔ)依據(jù)。分子遺傳學(xué)檢測(cè)采用PCR、FISH或二代測(cè)序技術(shù)檢測(cè)特征性遺傳學(xué)異常，如BCR-ABL1融合基因、FLT3-ITD突變等，為預(yù)后分層和靶向治療提供依據(jù)。免疫表型檢測(cè)利用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)細(xì)胞表面和胞內(nèi)抗原表達(dá)，如CD34、CD19、CD33等，輔助確定白血病細(xì)胞的系列來源和分化階段。微小殘留病監(jiān)測(cè)高靈敏度檢測(cè)方法運(yùn)用多參數(shù)流式細(xì)胞術(shù)（靈敏度達(dá)10^-4~10^-5）或定量PCR技術(shù)（靈敏度達(dá)10^-6），在形態(tài)學(xué)緩解期識(shí)別殘留白血病細(xì)胞。臨床意義解析MRD水平與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)治療強(qiáng)度調(diào)整，如決定是否需造血干細(xì)胞移植。技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化挑戰(zhàn)需建立實(shí)驗(yàn)室特異性檢測(cè)方案，包括抗體組合優(yōu)化