2023ESC急性及慢性心力衰竭診治指南更新解讀

2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急性和慢性心力衰竭(心衰)

診斷和治療指南發(fā)布后，新增多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果發(fā)布，

考慮到新的研究結(jié)論對(duì)心衰患者的治療和結(jié)局的影響，2023

年ESC心衰指南重點(diǎn)更新了部分內(nèi)容，主要方向包括慢性心衰，

急性心衰及心衰的合并癥和預(yù)防。

一.慢性心衰的治療建議更新

1.射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(HFmrEF:41%<LVEF<49%)

治療建議更新：2021年ESC指南中，僅有利尿劑作為有體液

潴留的HFmrEF的I類推薦,而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

(RAAS)抑制劑、0受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑(MRA)

僅給予口B類推薦。2023指南中,直接將鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)

蛋白2(SGLT2)抑制劑(達(dá)格列凈/恩格列凈)新增為HFmrEF

的I類推薦(圖1)。

圖1射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰患者管理

2.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF:LVEF>50%）治療建議更新：

除2021ESC指南中推薦利尿劑及針對(duì)病因和心血管和非心血

管合并癥治療外，新增推薦使用SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈/恩

格列凈）降低心衰住院及心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)（I,A）,圖2。

new有癥狀的HFpEF患者常療推存意見推薦類別證據(jù)等級(jí)

唯薦HFpEF患者使用SGLT2抑劃先（達(dá)格列凈或恩格列凈），以降低心衰住院或CV死亡的風(fēng)然A

HFpEF包打管理

利以劑用j太格列凈/虺

體沌潴留格列凈

“炎）（I類）

new

圖2射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者管理

指南的更新來源于2項(xiàng)重要的RCT研究

（EMPEROR-Preserved和DELIVER）及相關(guān)薈萃分析的結(jié)果。

EMPEROR-Preserved入選5988例左心室射血分?jǐn)?shù)

（LVEF）>40%、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）濃度升

高的心衰患者，隨機(jī)分為恩格列凈組或安慰劑組。主要終點(diǎn)是

心血管死亡或心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)。中位隨訪時(shí)間26.2個(gè)月，

恩格列凈降低了主要終點(diǎn)（H/?=0.79,95%C70.69~0.90,

^<0,001）。主要是由于恩格列凈減少心衰住院，但并沒有降

低心血管死亡。有無2型糖尿?。═2DM）的患者中均可觀察

到陽性結(jié)果。1年后，DELIVER試驗(yàn)報(bào)告了6263例心衰患者

隨機(jī)接受達(dá)格列凈與安慰劑相比的結(jié)果。入選LVEF>40%及

NT-proBNP升高的心衰患者之前LVEFW40%且已改善至>40%

的患者也可納入研究。中位隨訪時(shí)間2.3年，達(dá)格列凈降低了

心血管死亡或心衰惡化的復(fù)合終點(diǎn)（HR282,

95%C70.73~0.92,^<0.001）。此結(jié)果主要是由于心衰惡化

的改善，而不是心血管死亡。達(dá)格列凈的療效與患者是否是

T2DM無關(guān)。上述研究強(qiáng)有力地支持了指南對(duì)于SGLT2抑制劑

在慢性心衰患者中的推薦。

二、急性心衰的管理意見更新

2023年ESC心衰指南更新,對(duì)于急性心衰住院患者管理,建

議出院前和出院后早期即采用強(qiáng)化管理策略，以減少心衰再住

院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)（I,B）,圖3。

圖3急性心衰住院患者管理

此推薦主要源于STRONG-HF的研究結(jié)果。STRONG-HF入選

了1078例急性心衰住院患者，在出院前隨機(jī)分配到常規(guī)治療

組或強(qiáng)化治療組。強(qiáng)化治療組患者接受早期和快速強(qiáng)化口服抗

心衰藥物治療。在出院前48h內(nèi)首次滴定的目標(biāo)是至少達(dá)到

目標(biāo)劑量的一半，在出院后2周內(nèi)將治療劑量提高至100%。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化治療組較常規(guī)治療組患者的主要終點(diǎn)（180d因

心衰再次住院或全因死亡）明顯改善（15.2%vs.23.3%,

的患者，其中10%有心衰病史。1:1隨機(jī)分為恩格列凈組或安

慰劑組。中位隨訪時(shí)間2年，恩格列凈組主要復(fù)合終點(diǎn)（腎臟

疾病進(jìn)展或CV死亡）減少。然而心衰住院或因心血管原因死

亡的風(fēng)險(xiǎn)未顯著降低。最近的一項(xiàng)Meta分析中，心衰合并CKD

的患者,無論有無糖尿病史，SGLT2抑制劑組心衰住院和心血

管死亡都明顯減少。然而，在CKD的系列研究中，無糖尿病

患者為陰性結(jié)果。故基于這些分析，T2DM合并CKD的患者

推薦使用SGLT2抑制齊IJ,包括eGFR>20-25ml/min/1.73m2

患者人群，以降低心衰住院或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（2）T2DM

和CKD患者，推薦使用非奈利酮（非苗體鹽皮質(zhì)激素受體拮

抗劑）來降低心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)（［，A）,圖5。

T2DM合弁CKD患杳預(yù)防心衰推后意見推行類別證據(jù)等級(jí)

對(duì)于T2DM合并CKD的患者,惟薦使用非奈利羽來降低心袁住院風(fēng)險(xiǎn).

圖52型糖尿病合并慢性腎臟病患者心衰的預(yù)防

FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究及其相關(guān)匯總分析的研究

結(jié)果為非奈利酮在T2DM合并CKD的患者中的應(yīng)用提供了有

力證據(jù)。FIDELIO-DKD入組了5734例T2DM合并CKD患者,

主要觀察終點(diǎn)是腎衰竭、eGFR在24周內(nèi)較基線持續(xù)降低2

40%,或者因腎臟原因死亡的復(fù)合終點(diǎn)。與安慰劑組相比，非

奈利酮組降低18%的主要終點(diǎn)（HR火82,95%。0.73~0.93,

A0.001）。非奈利酮與關(guān)鍵次要終點(diǎn)（心血管死亡、非致死

性心肌梗死、非致死性卒中和因心衰住院治療的復(fù)合終點(diǎn)）的

發(fā)生率較低有相關(guān)性（HR=0.86,95%C/0.75~0.99,P=0.03）。

FIGARO-DKD研究入選7437例T2DM合并CKD患者，主要

結(jié)局是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰

住院治療的復(fù)合終點(diǎn)。入選患者隨機(jī)分配至非奈利酮組或安慰

劑組。中位隨訪時(shí)間為3.4年，治療組的主要結(jié)局（心血管死

亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心衰住院）發(fā)生率低

于安慰齊I」組（HR=0.87,95%C70.76~0.98,^=0.03）。與安

慰劑組相比，非奈利酮組的心衰住院發(fā)生率較低，而心血管死

亡無差異。2.心衰患者鐵缺乏的治療：2021年ESC心衰指南

中提出了心衰合并鐵缺乏癥的診斷和治療建議，其中將補(bǔ)鐵治

療改善心衰癥狀、運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量給予Da類推薦，A級(jí)

證據(jù)；2023年ESC基于IRONMAN等研究的結(jié)論，將適應(yīng)證

提高到I類推薦。該指南提出對(duì)合并缺鐵、有癥狀的HFrEF或

HFmrEF患者,建議進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵，緩解心衰癥狀（I,A）。

考慮使用竣基麥芽糖鐵或異麥芽糖酊鐵進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵，以降低

心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（Ha,A）,圖6。

new

對(duì)于存在佚藪乏的有癥狀的HFrEF和HFmrEF患者，推薦軌歙補(bǔ)鐵，以緩解心衰注狀并改善生活質(zhì)員,IA

對(duì)于存在鐵缺乏的有癥狀的HFrEF和HFmrEF患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用摟基麥芽植鐵或異麥芽糖肝鐵降脈補(bǔ)鐵，

以降低心衰住院的風(fēng)險(xiǎn).mlla

圖6心衰患者鐵缺乏管理

IRONMAN研究納入LVEFW45%、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%或血

清鐵蛋白＜100pg/L的心衰患者，排除血紅蛋白＞13g/dl的

女性患者和血紅蛋白>14g/dl的男性恚者。1:1隨機(jī)分配至

靜脈注射異麥芽糖酢鐵組和常規(guī)治療組。隨訪2.7年，兩組的

心衰住院(首次和復(fù)發(fā))和心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)

學(xué)意義(^=0.070)。為減少隨訪中COVID-19對(duì)研究結(jié)論的

影響，進(jìn)行了預(yù)先設(shè)定的敏感性分析，結(jié)果顯示與常規(guī)治療組

相比，異麥芽糖酊鐵組的主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低(HR276,

95%。0.58?1.00,^=0,047)o在明尼蘇達(dá)心衰患者問卷評(píng)

分中，異麥芽糖鐵治療組在統(tǒng)計(jì)學(xué)上