胃腺體不典型增生的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，58歲，退休工人，于2025年3月10日因“反復(fù)上腹部隱痛3月余，加重1周”入院?；颊咂剿厣眢w健康狀況一般，有吸煙史30年，平均每日吸煙10支，已戒煙5年；飲酒史25年，平均每日飲白酒約200ml，未戒酒。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及藥物過(guò)敏史。家族中父親患有胃癌，母親身體健康，無(wú)其他遺傳病及傳染病史。（二）主訴反復(fù)上腹部隱痛3月余，加重1周，伴餐后飽脹、食欲減退。（三）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈間歇性，疼痛程度較輕，能忍受，無(wú)放射痛，與飲食無(wú)明顯關(guān)系，未予重視。近1周來(lái)，上腹部隱痛癥狀加重，呈持續(xù)性，疼痛程度較前明顯加劇，NRS疼痛評(píng)分達(dá)5分，伴餐后飽脹感，食欲較前明顯減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、燒心，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)體重明顯下降。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門診以“上腹痛原因待查”收入消化內(nèi)科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神狀態(tài)尚可，睡眠質(zhì)量稍差，大小便正常，體重較前略有下降，約2kg。（四）既往史否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（五）身體評(píng)估T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，體重68kg，BMI：22.2kg/m2。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查1.胃鏡檢查（2025年3月8日，我院門診）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，位置正常。胃底黏膜光滑，黏液湖清亮，量中等。胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點(diǎn)。胃角形態(tài)正常，黏膜光滑。胃竇黏膜紅白相間，以紅為主，可見(jiàn)多處疣狀隆起，表面糜爛，取組織3塊送病理檢查。幽門圓，開(kāi)閉好。十二指腸球部及降部未見(jiàn)異常。診斷：胃竇疣狀隆起伴糜爛，性質(zhì)待查。2.病理檢查（2025年3月10日，我院病理科）：（胃竇）黏膜組織慢性炎，伴中度腸上皮化生及低級(jí)別腺上皮不典型增生。病理號(hào)：2025-P12345。3.血常規(guī)（2025年3月10日，入院時(shí)）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。4.血生化檢查（2025年3月10日，入院時(shí)）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。5.幽門螺桿菌檢測(cè)（2025年3月10日，入院時(shí)）：13C尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性，DOB值12.5‰（正常參考值<4‰）。6.腹部超聲檢查（2025年3月11日，我院）：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見(jiàn)占位性病變。膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石及息肉。胰腺、脾臟大小形態(tài)正常，未見(jiàn)明顯異常。腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液。（七）護(hù)理評(píng)估1.疼痛：患者上腹部隱痛，NRS疼痛評(píng)分5分，與胃黏膜炎癥及不典型增生有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲減退、餐后飽脹有關(guān)，患者每日進(jìn)食量減少，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險(xiǎn)。3.焦慮：患者因?qū)膊⌒再|(zhì)不了解，擔(dān)心發(fā)展為胃癌，存在焦慮情緒。4.知識(shí)缺乏：患者缺乏胃腺體不典型增生的相關(guān)疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。5.潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、癌變等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者上腹部疼痛緩解，NRS疼痛評(píng)分降至3分以下；食欲有所改善，每日進(jìn)食量逐漸增加；焦慮情緒減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通；掌握胃腺體不典型增生的基本疾病知識(shí)及飲食注意事項(xiàng)。2.中期目標(biāo)（入院2-4周）：患者上腹部疼痛基本消失；食欲恢復(fù)正常，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加；焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理；掌握藥物治療的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理方法。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3-6個(gè)月）：患者無(wú)腹痛、飽脹等不適癥狀；營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重維持在正常范圍；無(wú)焦慮、抑郁等不良情緒；能自覺(jué)遵守飲食原則，按時(shí)服藥，定期復(fù)查，預(yù)防疾病x或復(fù)發(fā)。（二）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理（1）評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每日定時(shí)評(píng)估并記錄NRS疼痛評(píng)分。（2）指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。（3）保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜，避免不良刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（4）遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（如奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，餐前半小時(shí)口服）及胃黏膜保護(hù)劑（如硫糖鋁混懸液10ml，每日3次，餐后1小時(shí)口服），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（5）采用非藥物止痛方法，如放松療法（深呼吸、緩慢呼吸）、聽(tīng)輕音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理（1）評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括身高、體重、BMI、白蛋白等指標(biāo)，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、雞蛋羹、瘦肉粥、蔬菜粥等，避免辛辣、油膩、生冷、過(guò)甜、過(guò)咸及刺激性食物，戒煙戒酒。（3）指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐進(jìn)食量不宜過(guò)多，避免餐后立即平臥，以減輕餐后飽脹感。（4）觀察患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量、進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無(wú)腹痛、腹脹加重等，及時(shí)調(diào)整飲食方案。（5）若患者食欲極差，進(jìn)食量明顯不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。3.心理護(hù)理（1）主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因及程度，給予心理疏導(dǎo)。（2）向患者詳細(xì)講解胃腺體不典型增生的疾病知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等，讓患者了解疾病并非絕癥，通過(guò)積極治療和護(hù)理可以控制病情x，減輕其心理負(fù)擔(dān)。（3）介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，多陪伴、關(guān)心患者，讓患者感受到家庭的溫暖。（5）若患者焦慮情緒嚴(yán)重，影響睡眠和飲食，遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物，如地西泮片2.5mg，每晚睡前口服，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.健康教育（1）疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解胃腺體不典型增生的相關(guān)知識(shí)，包括定義、病因（如幽門螺桿菌感染、不良飲食習(xí)慣、遺傳因素等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。（2）藥物治療教育：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如奧美拉唑可能引起頭痛、腹瀉等，硫糖鋁可能引起便秘等，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。（3）飲食教育：強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者遵循飲食原則，合理安排膳食，避免食用對(duì)胃黏膜有刺激的食物，戒煙戒酒。（4）生活方式教育：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（5）復(fù)查教育：告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡及病理檢查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。5.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理（1）出血：密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗等出血癥狀，監(jiān)測(cè)生命體征及血常規(guī)變化。若出現(xiàn)出血，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、補(bǔ)液、輸血等治療，絕對(duì)臥床休息，禁食水。（2）穿孔：觀察患者有無(wú)突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等穿孔癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，做好手術(shù)準(zhǔn)備。（3）癌變：定期復(fù)查胃鏡及病理檢查，監(jiān)測(cè)病情變化，若發(fā)現(xiàn)不典型增生x為高級(jí)別或癌變，及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（3月10日-3月16日）患者入院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，測(cè)量生命體征，完成入院護(hù)理評(píng)估。針對(duì)患者上腹部隱痛，NRS疼痛評(píng)分5分，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，硫糖鋁混懸液10ml口服，并指導(dǎo)患者采取半坐臥位，聽(tīng)輕音樂(lè)放松。患者表示疼痛略有緩解，NRS評(píng)分降至4分。入院第2天，患者訴上腹部仍有隱痛，NRS評(píng)分4分，食欲較差，僅進(jìn)食少量米湯。責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，了解到患者因擔(dān)心疾病發(fā)展為胃癌而焦慮不安，睡眠質(zhì)量差。遂向患者詳細(xì)講解胃腺體不典型增生的疾病知識(shí)，說(shuō)明低級(jí)別不典型增生通過(guò)積極治療和護(hù)理大部分可以逆轉(zhuǎn)，介紹成功案例，并鼓勵(lì)家屬多陪伴關(guān)心患者?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，開(kāi)始主動(dòng)詢問(wèn)治療相關(guān)事宜。飲食方面，為患者制定了詳細(xì)的飲食計(jì)劃，給予雞蛋羹、小米粥等易消化食物，指導(dǎo)患者少食多餐，每餐進(jìn)食量約100ml?；颊哌M(jìn)食后無(wú)明顯不適。入院第3天，患者上腹部疼痛明顯緩解，NRS評(píng)分降至3分，食欲有所改善，進(jìn)食量較前增加，每餐可進(jìn)食150-200ml。遵醫(yī)囑進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療，給予阿莫西林膠囊1.0g，每日2次，餐后口服；克拉霉素緩釋片0.5g，每日2次，餐后口服；奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日2次，餐前半小時(shí)口服；枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g，每日4次，餐前半小時(shí)及睡前口服，告知患者藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如口苦、大便發(fā)黑等，屬于正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。患者表示理解，承諾按時(shí)服藥。入院第5天，患者上腹部疼痛基本消失，NRS評(píng)分降至2分，食欲明顯改善，每日進(jìn)食5-6餐，每餐進(jìn)食量約200-250ml，體重較入院時(shí)增加0.5kg。患者焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理。責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者掌握飲食注意事項(xiàng)及藥物服用方法，患者表示已掌握。入院第7天，患者無(wú)腹痛、飽脹等不適癥狀，食欲恢復(fù)正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重較入院時(shí)增加1kg。復(fù)查血常規(guī)及血生化指標(biāo)均正常?；颊呒凹覍賹?duì)治療和護(hù)理效果滿意，焦慮情緒基本緩解。（二）入院中期護(hù)理（3月17日-4月7日）此階段患者病情穩(wěn)定，無(wú)明顯不適癥狀。責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)加強(qiáng)健康教育和生活方式指導(dǎo)。指導(dǎo)患者逐漸過(guò)渡到軟食，如軟米飯、面條、魚(yú)肉等，繼續(xù)遵循少食多餐的原則，避免食用辛辣、油膩等刺激性食物?；颊邍?yán)格遵守飲食原則，進(jìn)食后無(wú)不適。督促患者按時(shí)完成幽門螺桿菌根除治療，觀察藥物不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕微口苦、大便發(fā)黑，告知患者為枸櫞酸鉍鉀膠囊的正常不良反應(yīng)，無(wú)需特殊處理，患者表示理解。治療結(jié)束后，遵醫(yī)囑停藥，等待復(fù)查幽門螺桿菌。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，每天保證8小時(shí)睡眠，適當(dāng)進(jìn)行散步等運(yùn)動(dòng)，每次30分鐘，每日1-2次，患者均能堅(jiān)持。定期為患者進(jìn)行心理評(píng)估，患者情緒穩(wěn)定，能積極面對(duì)疾病，主動(dòng)與病友交流經(jīng)驗(yàn)。責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀心態(tài)，堅(jiān)持治療和護(hù)理。入院第21天，患者無(wú)任何不適癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重維持在69.5kg。遵醫(yī)囑復(fù)查13C尿素呼氣試驗(yàn)，結(jié)果顯示DOB值2.3‰，幽門螺桿菌根除成功?；颊呒凹覍俜浅８吲d，對(duì)治療和護(hù)理更加有信心。（三）出院前護(hù)理（4月8日-4月10日）患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，符合出院條件。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食原則，少食多餐，避免辛辣、油膩、生冷、過(guò)甜、過(guò)咸及刺激性食物，戒煙戒酒。2.藥物指導(dǎo)：出院后繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊20mg，每日1次，餐前半小時(shí)口服，共服用4周；硫糖鋁混懸液10ml，每日2次，餐后1小時(shí)口服，共服用4周。告知患者藥物的用法、作用及不良反應(yīng)，按時(shí)服藥，不可自行停藥或增減藥量。3.生活方式指導(dǎo)：規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過(guò)大。4.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查胃鏡及病理檢查，如有腹痛、腹脹、嘔血、黑便等不適癥狀，及時(shí)就診。5.發(fā)放健康教育手冊(cè)，告知患者及家屬如有疑問(wèn)可隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員?；颊呒凹覍僬J(rèn)真聽(tīng)取出院指導(dǎo)，對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理工作表示感謝，并承諾會(huì)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，定期復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理方面：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，及時(shí)評(píng)估疼痛程度，調(diào)整護(hù)理措施，患者疼痛得到有效緩解，提高了患者的舒適度。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方面：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者少食多餐，逐漸過(guò)渡飲食，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。3.心理護(hù)理方面：及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過(guò)溝通交流、疾病知識(shí)講解、成功案例介紹等方式進(jìn)行心理疏