門診科門診病歷操作規(guī)程一、總則

門診科門診病歷是記錄患者就診信息、診療過程和病情變化的重要醫(yī)療文書，是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的重要依據(jù)。本規(guī)程旨在規(guī)范門診病歷的書寫、管理和使用，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。

二、門診病歷的書寫要求

（一）基本信息記錄

1.患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等基本信息必須準(zhǔn)確無誤。

2.就診日期、時(shí)間、科室、醫(yī)生姓名等就診信息應(yīng)完整記錄。

3.既往病史、過敏史、用藥史等需詳細(xì)記錄，必要時(shí)注明具體藥物名稱和反應(yīng)情況。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.主訴：簡(jiǎn)明扼要記錄患者就診的主要原因及持續(xù)時(shí)間，如“頭痛3天”。

2.現(xiàn)病史：按時(shí)間順序詳細(xì)描述患者癥狀的起病時(shí)間、誘因、發(fā)展過程、伴隨癥狀及治療情況。

（三）體格檢查

1.生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，需準(zhǔn)確記錄數(shù)值。

2.一般檢查：記錄患者神志、面色、體位等一般情況。

3.專科檢查：根據(jù)不同科室進(jìn)行系統(tǒng)檢查，記錄陽(yáng)性體征及特殊發(fā)現(xiàn)。

（四）輔助檢查

1.記錄已進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，注明檢查日期和報(bào)告號(hào)。

2.對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并與體格檢查結(jié)果結(jié)合進(jìn)行綜合判斷。

（五）診斷與治療

1.診斷：根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果，給出明確診斷，必要時(shí)注明鑒別診斷。

2.治療方案：記錄開具的藥物、檢查、處置等治療措施，明確用藥劑量和用法。

三、門診病歷的管理與使用

（一）病歷書寫規(guī)范

1.字跡工整，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，避免錯(cuò)別字和涂改。

2.記錄時(shí)間應(yīng)與就診時(shí)間一致，不得提前或滯后。

3.專科術(shù)語(yǔ)使用應(yīng)準(zhǔn)確，避免使用模糊或歧義的表述。

（二）病歷保存與歸檔

1.門診病歷需妥善保存，紙質(zhì)版病歷應(yīng)歸檔至病歷室，電子病歷需定期備份。

2.病歷保存期限應(yīng)符合醫(yī)療行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，一般保存期限為3年以上。

（三）病歷使用與查閱

1.醫(yī)生在接診時(shí)需及時(shí)記錄病歷，確保信息的完整性。

2.其他醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)需經(jīng)授權(quán)方可查閱病歷，嚴(yán)禁擅自復(fù)印或外傳。

四、特殊情況處理

（一）急診情況

1.如患者病情危急，需在主訴和現(xiàn)病史中重點(diǎn)記錄生命體征變化及搶救措施。

2.輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)更新，并與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案。

（二）復(fù)診情況

1.記錄患者復(fù)診的原因、癥狀變化及治療反應(yīng)。

2.對(duì)比首次就診記錄，分析病情進(jìn)展，調(diào)整后續(xù)治療方案。

五、培訓(xùn)與考核

（一）定期培訓(xùn)

1.每季度組織一次門診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)講解常見錯(cuò)誤及改進(jìn)措施。

2.邀請(qǐng)資深醫(yī)生分享病歷書寫經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)務(wù)人員記錄水平。

（二）考核制度

1.每半年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫考核，考核內(nèi)容包括完整性、準(zhǔn)確性等。

2.考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，不合格者需進(jìn)行再培訓(xùn)及補(bǔ)考。

六、附則

本規(guī)程適用于門診科所有醫(yī)務(wù)人員，解釋權(quán)歸門診科負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格遵守本規(guī)程，確保護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

**一、總則**

門診科門診病歷是記錄患者就診信息、診療過程和病情變化的重要醫(yī)療文書，是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的重要依據(jù)。本規(guī)程旨在規(guī)范門診病歷的書寫、管理和使用，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。門診病歷不僅服務(wù)于當(dāng)前診療活動(dòng)，也是患者后續(xù)就醫(yī)的重要參考，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、教學(xué)科研等方面具有重要意義。所有門診醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守本規(guī)程，認(rèn)真、規(guī)范地書寫和管理門診病歷。

**二、門診病歷的書寫要求**

（一）基本信息記錄

1.**患者身份信息：**準(zhǔn)確記錄患者姓名（需與身份證明文件一致）、性別、年齡（出生日期可替代，需確保計(jì)算準(zhǔn)確）、身份證號(hào)（或護(hù)照號(hào)、港澳臺(tái)居民居住證號(hào)等，根據(jù)實(shí)際情況選擇）、聯(lián)系方式（手機(jī)號(hào)碼、家庭住址等）。如為未成年人，需記錄監(jiān)護(hù)人信息。信息采集應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一配置的電子錄入系統(tǒng)或規(guī)范的紙質(zhì)表格，確保信息錄入或填寫的清晰、無誤。

2.**就診信息：**詳細(xì)記錄就診日期（年/月/日）、就診時(shí)間（時(shí)/分）、就診科室、分診號(hào)（如有）、接診醫(yī)生姓名。若患者是復(fù)診，需注明本次就診與前次就診的間隔時(shí)間。

3.**既往重要信息：**系統(tǒng)性回顧并記錄患者重要的既往病史（如高血壓、糖尿病、心臟病、手術(shù)史、住院史等）、過敏史（藥物、食物、接觸物等，需注明過敏性質(zhì)和反應(yīng)程度）、預(yù)防接種史（如需）、住院/手術(shù)/特殊檢查史（需注明時(shí)間、名稱、主要情況）。用藥史需詳細(xì)記錄目前正在使用的所有藥物（包括處方藥和非處方藥），特別是長(zhǎng)期用藥或曾引起不適的藥物。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.**主訴：**患者就診最主要、最明顯的癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字。例如：“咳嗽伴發(fā)熱5天”、“右膝關(guān)節(jié)疼痛2周”。主訴需由患者或其家屬口述，并經(jīng)醫(yī)生核實(shí)確認(rèn)。

2.**現(xiàn)病史：**這是病歷書寫的核心部分，需圍繞主訴，按時(shí)間順序詳細(xì)、系統(tǒng)地描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變?nèi)^程以及診療情況。

(1)**起病情況：**詳細(xì)描述癥狀的起始時(shí)間、地點(diǎn)、誘因（如勞累、受涼、接觸過敏原等）、初始表現(xiàn)、發(fā)病過程。

(2)**主要癥狀描述：**對(duì)主訴相關(guān)的癥狀進(jìn)行深入描述，包括：

-**部位：**精確描述疼痛或不適的體表部位或內(nèi)臟部位，如“胸骨后壓榨性疼痛”。

-**性質(zhì)：**描述癥狀的特點(diǎn)，如疼痛是“刺痛”、“脹痛”、“隱痛”。

-**程度：**用“輕”、“中”、“重”或具體評(píng)分（如1-10分）描述癥狀強(qiáng)度。

-**發(fā)生時(shí)間與規(guī)律：**如“持續(xù)性”、“陣發(fā)性”、“晝夜規(guī)律”。

-**影響因素：**描述癥狀在活動(dòng)、休息、體位、進(jìn)食、排便等方面的變化。

-**伴隨癥狀：**詳細(xì)記錄與主訴癥狀同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭暈等，并描述其特點(diǎn)。

(3)**診療經(jīng)過：**記錄患者自發(fā)病以來到本次就診前所做的檢查（如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等）及其結(jié)果，以及接受的治療（藥物、物理治療等）和效果。

(4)**一般情況：**簡(jiǎn)述患者發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便情況等。

（三）體格檢查

1.**生命體征：**準(zhǔn)確測(cè)量并記錄體溫（口溫、肛溫、腋溫或耳溫，注明單位℃）、脈搏（率、節(jié)律，如：90次/分，律齊）、呼吸（率、節(jié)律，如：18次/分，節(jié)律規(guī)整）、血壓（收縮壓、舒張壓，單位mmHg，并注明測(cè)量部位，如：右上臂）。需注明測(cè)量時(shí)間。對(duì)異常值需特別關(guān)注。

2.**一般狀況：**記錄患者的精神狀態(tài)（如：精神可、萎靡、煩躁）、發(fā)育（如：發(fā)育正常）、營(yíng)養(yǎng)狀況（如：良好、中等、消瘦、肥胖）、體位（如：自動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位）、意識(shí)狀態(tài)（如：清楚、模糊、昏迷，可簡(jiǎn)寫為清、糊、昏）。

3.**系統(tǒng)檢查：**按照標(biāo)準(zhǔn)順序（通常為頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)）進(jìn)行系統(tǒng)檢查。

(1)**頭頸部：**頭顱形態(tài)、面容、眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、耳鼻口咽（黏膜、分泌物、聽力、嗅覺）、甲狀腺等。

(2)**胸部：**胸廓外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)音震顫、胸膜摩擦感、肺部叩診（清音、濁音、實(shí)音、過清音、鼓音）、肺部聽診（呼吸音性質(zhì)、有無干/濕啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音及其部位）。

(3)**腹部：**腹式呼吸、腹部外形、皮色、皮疹、腹壁靜脈、有無壓痛、反跳痛、肌緊張（程度：輕、中、重），肝濁音界，肝、脾臟觸診（大小、質(zhì)地、邊緣、表面），移動(dòng)性濁音，腸鳴音（頻率、性質(zhì)），有無包塊及其部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動(dòng)度、壓痛。

(4)**脊柱四肢：**脊柱生理彎曲、有無畸形、壓痛、叩擊痛；四肢關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形、壓痛、活動(dòng)受限；肌肉有無萎縮、張力變化；感覺檢查（如需）。

(5)**神經(jīng)系統(tǒng)（如需）：**可根據(jù)?？菩枨筮M(jìn)行重點(diǎn)檢查，如腦膜刺激征、生理反射、病理反射、肌力、肌張力、感覺功能等。

4.**?？茩z查：**根據(jù)患者就診科室和主訴，進(jìn)行有針對(duì)性的?？茩z查。例如，內(nèi)科聽診心臟雜音，外科檢查淋巴結(jié)腫大，眼科檢查視力、眼底，皮膚科檢查皮損形態(tài)顏色等。需詳細(xì)記錄?？茩z查的發(fā)現(xiàn)。

（四）輔助檢查

1.**結(jié)果記錄：**記錄在本次就診期間或近期（本次就診前1個(gè)月內(nèi)）完成的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，包括但不限于：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物等。需注明檢查日期、檢驗(yàn)項(xiàng)目、參考范圍、患者結(jié)果。對(duì)異常結(jié)果需加注“↑”或“↓”符號(hào)，并進(jìn)行初步判斷或與臨床聯(lián)系。

(2)影像學(xué)檢查：X射線（胸片、腹部等）、超聲（腹部、甲狀腺、乳腺、血管等）、CT、MRI等。需注明檢查日期、檢查部位、主要發(fā)現(xiàn)、有無異常及其描述。如獲得影像報(bào)告，應(yīng)記錄報(bào)告號(hào)和關(guān)鍵結(jié)論。

(3)其他檢查：心電圖（ECG）、腦電圖（EEG）、肺功能測(cè)試、內(nèi)鏡檢查（胃鏡、腸鏡等）及其報(bào)告要點(diǎn)。

2.**結(jié)果分析：**醫(yī)生需結(jié)合輔助檢查結(jié)果與體格檢查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析，判斷其與臨床診斷的相關(guān)性，為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)。

（五）診斷與治療

1.**診斷部分：**

(1)**初步診斷：**根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果，列出當(dāng)前最可能的診斷。若為多項(xiàng)診斷，應(yīng)按可能性大小排序。診斷應(yīng)使用規(guī)范的疾病命名。

(2)**鑒別診斷：**如有需要，可列出需要與初步診斷鑒別的其他疾病，并簡(jiǎn)要說明鑒別的依據(jù)。

2.**治療計(jì)劃：**

(1)**藥物治療：**明確開具的藥物名稱（通用名優(yōu)先）、劑量、用法（如口服、靜脈滴注、肌肉注射）、頻次、療程。需注明藥物相互作用和潛在不良反應(yīng)的告知情況。

(2)**非藥物治療：**記錄開具的檢查項(xiàng)目（如需要進(jìn)一步檢查以明確診斷）、處置措施（如物理治療、換藥、清創(chuàng)等）、生活方式指導(dǎo)（如休息、飲食、運(yùn)動(dòng)建議）、康復(fù)指導(dǎo)等。

(3)**隨訪安排：**明確告知患者復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)或需要觀察的癥狀。例如：“1周后復(fù)診”、“觀察有無發(fā)熱、出血”。

**三、門診病歷的管理與使用**

（一）病歷書寫規(guī)范

1.**及時(shí)性：**病歷應(yīng)在患者就診過程中或就診結(jié)束后盡快完成書寫，一般應(yīng)在當(dāng)日完成。急診病歷需立即書寫。

2.**規(guī)范性：**嚴(yán)格遵循病歷書寫規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)。字跡必須清晰、工整，避免使用模糊字跡或難以辨認(rèn)的簽名。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)使用系統(tǒng)提供的標(biāo)準(zhǔn)化詞語(yǔ)庫(kù)進(jìn)行錄入。

3.**完整性：**確保病歷內(nèi)容完整，無遺漏必要信息項(xiàng)。各項(xiàng)記錄應(yīng)邏輯連貫，前后一致。

4.**準(zhǔn)確性：**所有記錄內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，與患者實(shí)際情況相符。測(cè)量數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果必須核對(duì)無誤。

5.**客觀性：**病歷記錄應(yīng)客觀反映患者情況，避免加入醫(yī)生的主觀臆斷或個(gè)人情緒。病情評(píng)估和診斷應(yīng)基于客觀證據(jù)。

6.**保密性：**嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，不得隨意泄露患者隱私信息。非授權(quán)人員不得查閱、復(fù)印或傳播患者病歷。

7.**電子病歷特殊要求：**電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)醫(yī)生才能編輯和修改病歷。所有修改操作需記錄修改時(shí)間、修改人及修改內(nèi)容。電子簽名應(yīng)與手寫簽名具有同等法律效力（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定）。

（二）病歷保存與歸檔

1.**紙質(zhì)病歷：**紙質(zhì)門診病歷應(yīng)按科室分類，有序存放于病歷柜中。確保存放環(huán)境干燥、通風(fēng)、防火。定期清點(diǎn)，防止丟失或損壞。

2.**電子病歷：**電子病歷數(shù)據(jù)需定期備份至醫(yī)院指定的服務(wù)器或存儲(chǔ)介質(zhì)，確保數(shù)據(jù)安全、完整、可恢復(fù)。建立完善的電子病歷管理制度，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。

3.**保存期限：**門診病歷的保存期限應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，一般建議保存時(shí)間不少于3年，或根據(jù)行業(yè)最佳實(shí)踐及醫(yī)院要求確定更長(zhǎng)時(shí)間。到期病歷按規(guī)定進(jìn)行處置。

（三）病歷使用與查閱

1.**日常使用：**醫(yī)生在接診、開具醫(yī)囑、進(jìn)行治療決策、病情評(píng)估時(shí)，必須查閱并參考門診病歷。確保治療與病歷記錄的病情相符。

2.**會(huì)診與轉(zhuǎn)診：**在進(jìn)行會(huì)診或向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)病情、進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)攜帶完整的病歷資料，或提供清晰的病歷摘要。

3.**查閱權(quán)限：**只有直接參與患者診療或經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員（如科室主任、教學(xué)老師等）才能在特定情況下查閱患者病歷。查閱目的應(yīng)明確，記錄應(yīng)受控?；颊弑救嘶蚱涫跈?quán)代理人有權(quán)查閱或復(fù)印自己的門診病歷（按醫(yī)院規(guī)定流程辦理）。

4.**信息共享：**在患者需要多項(xiàng)檢查或多項(xiàng)治療時(shí)，應(yīng)確保相關(guān)科室或醫(yī)生能夠便捷、安全地獲取必要的病歷信息，避免重復(fù)檢查和無效溝通?？赏ㄟ^醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)共享。

**四、特殊情況處理**

（一）急診情況

1.**快速評(píng)估：**急診患者病情緊急，醫(yī)生需快速進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)判斷生命體征、是否存在危及生命的急癥（如心梗、腦卒中、嚴(yán)重過敏、失血等）。

2.**重點(diǎn)記錄：**病歷中應(yīng)重點(diǎn)記錄生命體征的動(dòng)態(tài)變化、主要癥狀和體征、緊急處理措施（如吸氧、建立靜脈通路、心肺復(fù)蘇、急救藥物使用等）及效果。

3.**及時(shí)溝通：**對(duì)于危重或病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)及時(shí)記錄與上級(jí)醫(yī)生或相關(guān)科室（如急診科、重癥醫(yī)學(xué)科）的溝通情況及指示。

4.**后續(xù)跟進(jìn)：**記錄患者離院后的去向（如留觀、轉(zhuǎn)院、回家），并告知后續(xù)注意事項(xiàng)或復(fù)診要求。

（二）復(fù)診情況

1.**信息對(duì)比：**醫(yī)生接診復(fù)診患者時(shí)，必須仔細(xì)查閱上次門診病歷，對(duì)比本次就診癥狀、體征、檢查結(jié)果的變化。

2.**病情評(píng)估：**基于本次復(fù)診信息和既往記錄，重新評(píng)估患者病情，判斷治療是否有效、是否需要調(diào)整治療方案或進(jìn)行進(jìn)一步檢查。

3.**記錄更新：**詳細(xì)記錄本次復(fù)診的主訴、現(xiàn)病史（重點(diǎn)記錄新發(fā)癥狀或原有癥狀的變化）、體格檢查（重點(diǎn)檢查與上次變化相關(guān)的項(xiàng)目）、輔助檢查結(jié)果（如有）、診斷調(diào)整和治療計(jì)劃變更。需清晰體現(xiàn)與上次診療的聯(lián)系。

4.**用藥管理：**關(guān)注患者復(fù)診前用藥的依從性及效果，調(diào)整用藥方案需謹(jǐn)慎，并充分告知患者。

**五、培訓(xùn)與考核**

（一）定期培訓(xùn)

1.**培訓(xùn)內(nèi)容：**每季度組織一次門診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)。內(nèi)容應(yīng)包括：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》解讀、常見病歷書寫錯(cuò)誤案例分析、?？撇v書寫要點(diǎn)、電子病歷系統(tǒng)操作與規(guī)范、醫(yī)療安全與保密制度等。

2.**培訓(xùn)形式：**可采用理論講座、經(jīng)驗(yàn)分享、案例討論、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種形式。鼓勵(lì)資深醫(yī)生或病案管理員進(jìn)行授課。

3.**培訓(xùn)對(duì)象：**門診科全體醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。新入職人員必須接受崗前病歷書寫培訓(xùn)。

（二）考核制度

1.**考核方式：**每半年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次病歷書寫考核?？己丝刹捎秒S機(jī)抽取病歷進(jìn)行評(píng)審、現(xiàn)場(chǎng)模擬書寫、閉卷或開卷測(cè)試病歷相關(guān)知識(shí)點(diǎn)等方式。

2.**考核內(nèi)容：**考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋病歷書寫的及時(shí)性、規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性等方面。重點(diǎn)關(guān)注主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和治療計(jì)劃等核心部分。

3.**考核標(biāo)準(zhǔn)：**制定明確的病歷書寫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行量化評(píng)分。

4.**結(jié)果應(yīng)用：**考核結(jié)果應(yīng)與個(gè)人績(jī)效、評(píng)優(yōu)評(píng)先、續(xù)聘等掛鉤。對(duì)考核不合格者，應(yīng)進(jìn)行針對(duì)性輔導(dǎo)和補(bǔ)考?？己私Y(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員能力評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。

**六、附則**

本規(guī)程適用于門診科所有參與門診工作的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。各科室可根據(jù)本規(guī)程結(jié)合自身特點(diǎn)制定更具體的實(shí)施細(xì)則。本規(guī)程由門診科負(fù)責(zé)解釋，并根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況和上級(jí)要求進(jìn)行修訂。所有醫(yī)務(wù)人員均有責(zé)任遵守本規(guī)程，共同維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

一、總則

門診科門診病歷是記錄患者就診信息、診療過程和病情變化的重要醫(yī)療文書，是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的重要依據(jù)。本規(guī)程旨在規(guī)范門診病歷的書寫、管理和使用，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。

二、門診病歷的書寫要求

（一）基本信息記錄

1.患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等基本信息必須準(zhǔn)確無誤。

2.就診日期、時(shí)間、科室、醫(yī)生姓名等就診信息應(yīng)完整記錄。

3.既往病史、過敏史、用藥史等需詳細(xì)記錄，必要時(shí)注明具體藥物名稱和反應(yīng)情況。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.主訴：簡(jiǎn)明扼要記錄患者就診的主要原因及持續(xù)時(shí)間，如“頭痛3天”。

2.現(xiàn)病史：按時(shí)間順序詳細(xì)描述患者癥狀的起病時(shí)間、誘因、發(fā)展過程、伴隨癥狀及治療情況。

（三）體格檢查

1.生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，需準(zhǔn)確記錄數(shù)值。

2.一般檢查：記錄患者神志、面色、體位等一般情況。

3.專科檢查：根據(jù)不同科室進(jìn)行系統(tǒng)檢查，記錄陽(yáng)性體征及特殊發(fā)現(xiàn)。

（四）輔助檢查

1.記錄已進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果，注明檢查日期和報(bào)告號(hào)。

2.對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并與體格檢查結(jié)果結(jié)合進(jìn)行綜合判斷。

（五）診斷與治療

1.診斷：根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果，給出明確診斷，必要時(shí)注明鑒別診斷。

2.治療方案：記錄開具的藥物、檢查、處置等治療措施，明確用藥劑量和用法。

三、門診病歷的管理與使用

（一）病歷書寫規(guī)范

1.字跡工整，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，避免錯(cuò)別字和涂改。

2.記錄時(shí)間應(yīng)與就診時(shí)間一致，不得提前或滯后。

3.?？菩g(shù)語(yǔ)使用應(yīng)準(zhǔn)確，避免使用模糊或歧義的表述。

（二）病歷保存與歸檔

1.門診病歷需妥善保存，紙質(zhì)版病歷應(yīng)歸檔至病歷室，電子病歷需定期備份。

2.病歷保存期限應(yīng)符合醫(yī)療行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，一般保存期限為3年以上。

（三）病歷使用與查閱

1.醫(yī)生在接診時(shí)需及時(shí)記錄病歷，確保信息的完整性。

2.其他醫(yī)務(wù)人員在需要時(shí)需經(jīng)授權(quán)方可查閱病歷，嚴(yán)禁擅自復(fù)印或外傳。

四、特殊情況處理

（一）急診情況

1.如患者病情危急，需在主訴和現(xiàn)病史中重點(diǎn)記錄生命體征變化及搶救措施。

2.輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)更新，并與醫(yī)生溝通調(diào)整治療方案。

（二）復(fù)診情況

1.記錄患者復(fù)診的原因、癥狀變化及治療反應(yīng)。

2.對(duì)比首次就診記錄，分析病情進(jìn)展，調(diào)整后續(xù)治療方案。

五、培訓(xùn)與考核

（一）定期培訓(xùn)

1.每季度組織一次門診病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)講解常見錯(cuò)誤及改進(jìn)措施。

2.邀請(qǐng)資深醫(yī)生分享病歷書寫經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)務(wù)人員記錄水平。

（二）考核制度

1.每半年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫考核，考核內(nèi)容包括完整性、準(zhǔn)確性等。

2.考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，不合格者需進(jìn)行再培訓(xùn)及補(bǔ)考。

六、附則

本規(guī)程適用于門診科所有醫(yī)務(wù)人員，解釋權(quán)歸門診科負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格遵守本規(guī)程，確保護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

**一、總則**

門診科門診病歷是記錄患者就診信息、診療過程和病情變化的重要醫(yī)療文書，是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理的重要依據(jù)。本規(guī)程旨在規(guī)范門診病歷的書寫、管理和使用，確保病歷記錄的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。門診病歷不僅服務(wù)于當(dāng)前診療活動(dòng)，也是患者后續(xù)就醫(yī)的重要參考，同時(shí)對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、教學(xué)科研等方面具有重要意義。所有門診醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守本規(guī)程，認(rèn)真、規(guī)范地書寫和管理門診病歷。

**二、門診病歷的書寫要求**

（一）基本信息記錄

1.**患者身份信息：**準(zhǔn)確記錄患者姓名（需與身份證明文件一致）、性別、年齡（出生日期可替代，需確保計(jì)算準(zhǔn)確）、身份證號(hào)（或護(hù)照號(hào)、港澳臺(tái)居民居住證號(hào)等，根據(jù)實(shí)際情況選擇）、聯(lián)系方式（手機(jī)號(hào)碼、家庭住址等）。如為未成年人，需記錄監(jiān)護(hù)人信息。信息采集應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一配置的電子錄入系統(tǒng)或規(guī)范的紙質(zhì)表格，確保信息錄入或填寫的清晰、無誤。

2.**就診信息：**詳細(xì)記錄就診日期（年/月/日）、就診時(shí)間（時(shí)/分）、就診科室、分診號(hào)（如有）、接診醫(yī)生姓名。若患者是復(fù)診，需注明本次就診與前次就診的間隔時(shí)間。

3.**既往重要信息：**系統(tǒng)性回顧并記錄患者重要的既往病史（如高血壓、糖尿病、心臟病、手術(shù)史、住院史等）、過敏史（藥物、食物、接觸物等，需注明過敏性質(zhì)和反應(yīng)程度）、預(yù)防接種史（如需）、住院/手術(shù)/特殊檢查史（需注明時(shí)間、名稱、主要情況）。用藥史需詳細(xì)記錄目前正在使用的所有藥物（包括處方藥和非處方藥），特別是長(zhǎng)期用藥或曾引起不適的藥物。

（二）主訴與現(xiàn)病史

1.**主訴：**患者就診最主要、最明顯的癥狀或體征，以及持續(xù)時(shí)間。應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過20個(gè)字。例如：“咳嗽伴發(fā)熱5天”、“右膝關(guān)節(jié)疼痛2周”。主訴需由患者或其家屬口述，并經(jīng)醫(yī)生核實(shí)確認(rèn)。

2.**現(xiàn)病史：**這是病歷書寫的核心部分，需圍繞主訴，按時(shí)間順序詳細(xì)、系統(tǒng)地描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變?nèi)^程以及診療情況。

(1)**起病情況：**詳細(xì)描述癥狀的起始時(shí)間、地點(diǎn)、誘因（如勞累、受涼、接觸過敏原等）、初始表現(xiàn)、發(fā)病過程。

(2)**主要癥狀描述：**對(duì)主訴相關(guān)的癥狀進(jìn)行深入描述，包括：

-**部位：**精確描述疼痛或不適的體表部位或內(nèi)臟部位，如“胸骨后壓榨性疼痛”。

-**性質(zhì)：**描述癥狀的特點(diǎn)，如疼痛是“刺痛”、“脹痛”、“隱痛”。

-**程度：**用“輕”、“中”、“重”或具體評(píng)分（如1-10分）描述癥狀強(qiáng)度。

-**發(fā)生時(shí)間與規(guī)律：**如“持續(xù)性”、“陣發(fā)性”、“晝夜規(guī)律”。

-**影響因素：**描述癥狀在活動(dòng)、休息、體位、進(jìn)食、排便等方面的變化。

-**伴隨癥狀：**詳細(xì)記錄與主訴癥狀同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，如發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭暈等，并描述其特點(diǎn)。

(3)**診療經(jīng)過：**記錄患者自發(fā)病以來到本次就診前所做的檢查（如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等）及其結(jié)果，以及接受的治療（藥物、物理治療等）和效果。

(4)**一般情況：**簡(jiǎn)述患者發(fā)病以來的精神狀態(tài)、食欲、睡眠、大小便情況等。

（三）體格檢查

1.**生命體征：**準(zhǔn)確測(cè)量并記錄體溫（口溫、肛溫、腋溫或耳溫，注明單位℃）、脈搏（率、節(jié)律，如：90次/分，律齊）、呼吸（率、節(jié)律，如：18次/分，節(jié)律規(guī)整）、血壓（收縮壓、舒張壓，單位mmHg，并注明測(cè)量部位，如：右上臂）。需注明測(cè)量時(shí)間。對(duì)異常值需特別關(guān)注。

2.**一般狀況：**記錄患者的精神狀態(tài)（如：精神可、萎靡、煩躁）、發(fā)育（如：發(fā)育正常）、營(yíng)養(yǎng)狀況（如：良好、中等、消瘦、肥胖）、體位（如：自動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位）、意識(shí)狀態(tài)（如：清楚、模糊、昏迷，可簡(jiǎn)寫為清、糊、昏）。

3.**系統(tǒng)檢查：**按照標(biāo)準(zhǔn)順序（通常為頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)）進(jìn)行系統(tǒng)檢查。

(1)**頭頸部：**頭顱形態(tài)、面容、眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、耳鼻口咽（黏膜、分泌物、聽力、嗅覺）、甲狀腺等。

(2)**胸部：**胸廓外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)音震顫、胸膜摩擦感、肺部叩診（清音、濁音、實(shí)音、過清音、鼓音）、肺部聽診（呼吸音性質(zhì)、有無干/濕啰音、哮鳴音、胸膜摩擦音及其部位）。

(3)**腹部：**腹式呼吸、腹部外形、皮色、皮疹、腹壁靜脈、有無壓痛、反跳痛、肌緊張（程度：輕、中、重），肝濁音界，肝、脾臟觸診（大小、質(zhì)地、邊緣、表面），移動(dòng)性濁音，腸鳴音（頻率、性質(zhì)），有無包塊及其部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、移動(dòng)度、壓痛。

(4)**脊柱四肢：**脊柱生理彎曲、有無畸形、壓痛、叩擊痛；四肢關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形、壓痛、活動(dòng)受限；肌肉有無萎縮、張力變化；感覺檢查（如需）。

(5)**神經(jīng)系統(tǒng)（如需）：**可根據(jù)專科需求進(jìn)行重點(diǎn)檢查，如腦膜刺激征、生理反射、病理反射、肌力、肌張力、感覺功能等。

4.**?？茩z查：**根據(jù)患者就診科室和主訴，進(jìn)行有針對(duì)性的?？茩z查。例如，內(nèi)科聽診心臟雜音，外科檢查淋巴結(jié)腫大，眼科檢查視力、眼底，皮膚科檢查皮損形態(tài)顏色等。需詳細(xì)記錄?？茩z查的發(fā)現(xiàn)。

（四）輔助檢查

1.**結(jié)果記錄：**記錄在本次就診期間或近期（本次就診前1個(gè)月內(nèi)）完成的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，包括但不限于：

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物等。需注明檢查日期、檢驗(yàn)項(xiàng)目、參考范圍、患者結(jié)果。對(duì)異常結(jié)果需加注“↑”或“↓”符號(hào)，并進(jìn)行初步判斷或與臨床聯(lián)系。

(2)影像學(xué)檢查：X射線（胸片、腹部等）、超聲（腹部、甲狀腺、乳腺、血管等）、CT、MRI等。需注明檢查日期、檢查部位、主要發(fā)現(xiàn)、有無異常及其描述。如獲得影像報(bào)告，應(yīng)記錄報(bào)告號(hào)和關(guān)鍵結(jié)論。

(3)其他檢查：心電圖（ECG）、腦電圖（EEG）、肺功能測(cè)試、內(nèi)鏡檢查（胃鏡、腸鏡等）及其報(bào)告要點(diǎn)。

2.**結(jié)果分析：**醫(yī)生需結(jié)合輔助檢查結(jié)果與體格檢查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行綜合分析，判斷其與臨床診斷的相關(guān)性，為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)。

（五）診斷與治療

1.**診斷部分：**

(1)**初步診斷：**根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果，列出當(dāng)前最可能的診斷。若為多項(xiàng)診斷，應(yīng)按可能性大小排序。診斷應(yīng)使用規(guī)范的疾病命名。

(2)**鑒別診斷：**如有需要，可列出需要與初步診斷鑒別的其他疾病，并簡(jiǎn)要說明鑒別的依據(jù)。

2.**治療計(jì)劃：**

(1)**藥物治療：**明確開具的藥物名稱（通用名優(yōu)先）、劑量、用法（如口服、靜脈滴注、肌肉注射）、頻次、療程。需注明藥物相互作用和潛在不良反應(yīng)的告知情況。

(2)**非藥物治療：**記錄開具的檢查項(xiàng)目（如需要進(jìn)一步檢查以明確診斷）、處置措施（如物理治療、換藥、清創(chuàng)等）、生活方式指導(dǎo)（如休息、飲食、運(yùn)動(dòng)建議）、康復(fù)指導(dǎo)等。

(3)**隨訪安排：**明確告知患者復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)或需要觀察的癥狀。例如：“1周后復(fù)診”、“觀察有無發(fā)熱、出血”。

**三、門診病歷的管理與使用**

（一）病歷書寫規(guī)范

1.**及時(shí)性：**病歷應(yīng)在患者就診過程中或就診結(jié)束后盡快完成書寫，一般應(yīng)在當(dāng)日完成。急診病歷需立即書寫。

2.**規(guī)范性：**嚴(yán)格遵循病歷書寫規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)。字跡必須清晰、工整，避免使用模糊字跡或難以辨認(rèn)的簽名。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)使用系統(tǒng)提供的標(biāo)準(zhǔn)化詞語(yǔ)庫(kù)進(jìn)行錄入。

3.**完整性：**確保病歷內(nèi)容完整，無遺漏必要信息項(xiàng)。各項(xiàng)記錄應(yīng)邏輯連貫，前后一致。

4.**準(zhǔn)確性：**所有記錄內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，與患者實(shí)際情況相符。測(cè)量數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果必須核對(duì)無誤。

5.**客觀性：**病歷記錄應(yīng)客觀反映患者情況，避免加入醫(yī)生的主觀臆斷或個(gè)人情緒。病情評(píng)估和診斷應(yīng)基于客觀證據(jù)。

6.**保密性：**嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，不得隨意泄露患者隱私信息。非授權(quán)人員不得查閱、復(fù)印或傳播患者病歷。

7.**電子病歷特殊要求：**電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置訪問權(quán)限，確保只有授權(quán)醫(yī)生才能編輯和修改病歷。所有修改操作需記錄修改時(shí)間、修改人及修改內(nèi)容。電子簽名應(yīng)與手寫簽名具有同等法律效力（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定）。

（二）病歷保存與歸檔

1.**紙質(zhì)病歷：**紙質(zhì)門診病歷應(yīng)按科室分類，有序存放于病歷柜中。確保存放環(huán)境干燥、通風(fēng)、防火。定期清點(diǎn)，防止丟失或損壞。

2.**電子病歷：**電子病歷數(shù)據(jù)需定期備份至醫(yī)院指定的服務(wù)器或存儲(chǔ)介質(zhì)，確保數(shù)據(jù)安全、完整、可恢復(fù)。建立完善的電子病歷管理制度，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改或丟失。

3.**保存期限：**門診病歷的保存期限應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，一般建議保存時(shí)間不少于3年，或根據(jù)行業(yè)最佳實(shí)踐及醫(yī)院要求確定更長(zhǎng)時(shí)間。到期病歷按規(guī)定進(jìn)行處置。

（三）病歷使用與查閱

1.**日常使用：**醫(yī)生在接診、開具醫(yī)囑、進(jìn)行治療決策、病情評(píng)估時(shí)，必須查閱并參考門診病歷。確保治療與病歷記錄的病情相符。

2.**會(huì)診與轉(zhuǎn)診：**在進(jìn)行會(huì)診或向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)病情、進(jìn)行轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)攜帶完整的病歷資料，或提供清晰的病歷摘要。

3.**查閱權(quán)限：**只有直接參與患者診療或經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員（如科室主任、教學(xué)老師等）才能在特定情況下查閱患者病歷。查閱目的應(yīng)明確，記錄應(yīng)受控?；颊弑救嘶蚱涫跈?quán)代理人有權(quán)查閱或復(fù)印自己的門診病歷（按醫(yī)院規(guī)定流程辦理）。

4.**信息共享：**在患者需要多項(xiàng)檢查或多項(xiàng)治療