重癥醫(yī)學(xué)科模擬試題+參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”入院。體溫39.5℃，血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），心率120次/分，呼吸28次/分，指脈氧88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。血乳酸4.2mmol/L，白細(xì)胞18×10?/L，中性粒細(xì)胞92%。最可能的診斷是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克2.ARDS患者行機(jī)械通氣時(shí)，最關(guān)鍵的保護(hù)性通氣策略參數(shù)設(shè)置是：A.潮氣量6-8ml/kg（理想體重）B.平臺(tái)壓≤30cmH?OC.PEEP≥10cmH?OD.呼吸頻率16-20次/分3.關(guān)于中心靜脈壓（CVP）的臨床意義，以下說法錯(cuò)誤的是：A.CVP反映右心前負(fù)荷B.CVP正常范圍為5-12cmH?OC.CVP降低提示血容量不足D.CVP升高可排除左心功能不全4.患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)少尿（尿量15ml/h），血肌酐220μmol/L（基線70μmol/L），尿素氮18mmol/L，血鉀5.8mmol/L。最符合急性腎損傷（AKI）的哪一期？A.1期（風(fēng)險(xiǎn)期）B.2期（損傷期）C.3期（衰竭期）D.恢復(fù)期5.感染性休克患者早期液體復(fù)蘇時(shí)，首選的晶體液是：A.0.9%氯化鈉注射液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.羥乙基淀粉6.患者機(jī)械通氣中出現(xiàn)氣道峰壓升高（由25cmH?O升至40cmH?O），平臺(tái)壓正常（28cmH?O），最可能的原因是：A.肺順應(yīng)性下降（如肺不張）B.氣道阻力增加（如痰液阻塞）C.氣胸D.呼吸機(jī)管道漏氣7.關(guān)于乳酸（Lac）監(jiān)測(cè)的臨床意義，錯(cuò)誤的是：A.血乳酸升高僅提示組織缺氧B.乳酸清除率（24小時(shí)）＞10%提示預(yù)后改善C.感染性休克患者初始乳酸≥2mmol/L需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D.高乳酸血癥可能與肝臟代謝功能障礙有關(guān)8.患者男性，40歲，誤服敵敵畏后出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔針尖樣縮小、流涎，立即予阿托品治療。判斷阿托品化的關(guān)鍵指標(biāo)是：A.心率＞100次/分B.瞳孔散大至正常C.皮膚干燥、無汗D.肺部濕啰音消失9.多器官功能障礙綜合征（MODS）的啟動(dòng)機(jī)制中，最核心的病理生理改變是：A.微循環(huán)障礙B.全身炎癥反應(yīng)失控（SIRS）C.組織缺氧D.凝血功能異常10.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，錯(cuò)誤的是：A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）B.容量超負(fù)荷對(duì)利尿劑無反應(yīng)C.血肌酐＞300μmol/L（無尿）D.嚴(yán)重乳酸酸中毒（pH＜7.1）11.患者機(jī)械通氣模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持（PSV），參數(shù)設(shè)置：SIMV頻率12次/分，PSV10cmH?O，PEEP5cmH?O。此時(shí)患者自主呼吸頻率25次/分，呼吸機(jī)送氣12次/分，其余13次為自主呼吸觸發(fā)。此時(shí)患者的實(shí)際通氣模式更接近：A.控制通氣（CMV）B.壓力控制通氣（PCV）C.自主通氣（SPONT）D.雙水平氣道正壓（BiPAP）12.關(guān)于去甲腎上腺素在感染性休克中的應(yīng)用，錯(cuò)誤的是：A.是一線血管活性藥物B.主要激動(dòng)α受體，升高血壓C.需經(jīng)中心靜脈給藥D.劑量越大，組織灌注越好13.患者因“重癥肺炎”收入ICU，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?55mmHg，PaO?60mmHg（FiO?0.4），HCO??24mmol/L。該患者的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.單純呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒14.關(guān)于經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測(cè)的局限性，錯(cuò)誤的是：A.無法區(qū)分氧合血紅蛋白與碳氧血紅蛋白B.低血壓（收縮壓＜90mmHg）時(shí)準(zhǔn)確性下降C.可準(zhǔn)確反映PaO?在60-100mmHg的變化D.嚴(yán)重貧血（Hb＜50g/L）時(shí)誤差增大15.患者創(chuàng)傷后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，雙肺廣泛濕啰音，胸片示雙肺斑片狀陰影，PaO?/FiO?=200mmHg（FiO?0.5），CVP8cmH?O。最可能的診斷是：A.心源性肺水腫B.ARDS（中度）C.肺部感染D.肺栓塞16.關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，正確的是：A.休克未糾正時(shí)即可開始B.入住ICU后24-48小時(shí)內(nèi)C.腸鳴音恢復(fù)后D.血乳酸正常后17.患者行床旁超聲檢查，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈（IVC）塌陷率＞50%，最可能提示：A.容量不足B.右心衰竭C.心包填塞D.胸腔內(nèi)壓升高18.關(guān)于深靜脈血栓（DVT）的預(yù)防，ICU患者首選的方法是：A.普通肝素5000Uq8h皮下注射B.低分子肝素4000Uqd皮下注射C.間歇充氣加壓裝置（IPC）D.華法林（INR目標(biāo)2-3）19.患者因“急性心肌梗死”行PCI術(shù)后出現(xiàn)血壓70/40mmHg，CVP15cmH?O，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）22mmHg，心輸出量（CO）2.0L/min。最可能的休克類型是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克20.關(guān)于重癥患者血糖管理，正確的是：A.目標(biāo)血糖范圍8-10mmol/LB.胰島素靜脈輸注需每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖C.嚴(yán)重低血糖（＜3.9mmol/L）比高血糖更危險(xiǎn)D.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間無需調(diào)整胰島素劑量二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心指標(biāo)包括：A.中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?OB.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%E.乳酸清除率≥10%2.ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.起病時(shí)間≤1周B.胸部影像雙肺浸潤(rùn)影C.無法完全由心力衰竭或液體負(fù)荷過重解釋D.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無論P(yáng)EEP）E.需排除肺外因素3.機(jī)械通氣的并發(fā)癥包括：A.氣壓傷（氣胸、縱隔氣腫）B.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）C.膈肌功能障礙D.氧中毒（FiO?＞0.6超過48小時(shí)）E.低血壓（因胸內(nèi)壓升高減少回心血量）4.關(guān)于膿毒癥的診斷（Sepsis-3），正確的是：A.基于感染+SOFA評(píng)分增加≥2分B.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）不再作為必要條件C.qSOFA評(píng)分≥2分提示感染患者病情危重D.需同時(shí)滿足感染和器官功能障礙E.血乳酸≥2mmol/L可作為器官功能障礙的替代指標(biāo)5.急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（KDIGO）包括：A.48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/LB.7天內(nèi)血肌酐升至基線1.5倍以上C.尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)D.尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)（3期）E.無尿持續(xù)12小時(shí)（3期）6.關(guān)于血管活性藥物的選擇，正確的是：A.感染性休克首選去甲腎上腺素B.心源性休克合并低血壓首選多巴胺C.過敏性休克首選腎上腺素D.分布性休克合并心動(dòng)過緩可加用血管加壓素E.低血容量性休克未充分補(bǔ)液前禁用縮血管藥物7.重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)包括：A.減輕疼痛和焦慮B.改善人機(jī)同步性C.降低氧耗和應(yīng)激D.每日喚醒以評(píng)估意識(shí)狀態(tài)E.維持RASS評(píng)分-2至0分8.關(guān)于凝血功能監(jiān)測(cè)，正確的是：A.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）反映內(nèi)源性凝血途徑B.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）反映外源性凝血途徑C.血小板＜50×10?/L需輸注血小板（無出血時(shí)）D.D-二聚體升高提示纖溶亢進(jìn)E.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需監(jiān)測(cè)血栓彈力圖（TEG）9.關(guān)于重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持，正確的是：A.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）優(yōu)先于腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）B.熱量目標(biāo)為20-25kcal/kg/d（非肥胖）C.蛋白質(zhì)目標(biāo)為1.2-2.0g/kg/dD.嚴(yán)重應(yīng)激早期（72小時(shí)內(nèi)）無需達(dá)到目標(biāo)熱量E.胃潴留＞500ml需暫停EN并改為空腸喂養(yǎng)10.關(guān)于心肺復(fù)蘇（CPR）后目標(biāo)溫度管理（TTM），正確的是：A.目標(biāo)溫度32-36℃（持續(xù)12-24小時(shí)）B.適用于所有心臟驟停后昏迷患者C.降溫越快越好（建議3-4小時(shí)內(nèi)達(dá)標(biāo)）D.復(fù)溫速度≤0.5℃/hE.需同時(shí)控制血糖和癲癇三、案例分析題（共30分）案例1（15分）患者女性，58歲，因“腹痛、發(fā)熱4天，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院。既往糖尿病病史10年（未規(guī)律用藥）。查體：T39.2℃，P130次/分，R30次/分，BP75/45mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管5L/min）。神志淺昏迷，皮膚濕冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。腹膨隆，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音1次/分。輔助檢查：血常規(guī)WBC22×10?/L，N95%，Hb110g/L，PLT80×10?/L；血生化：Na?132mmol/L，K?5.1mmol/L，Cr180μmol/L（基線80μmol/L），Glu22mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?30mmHg，PaO?55mmHg（FiO?0.5），HCO??12mmol/L，Lac6.5mmol/L；降鈣素原（PCT）15ng/ml；腹部CT：腹腔積液，結(jié)腸壁增厚伴周圍滲出，考慮化膿性腹膜炎。問題：1.該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.目前需立即進(jìn)行的關(guān)鍵治療措施有哪些？（5分）3.如何評(píng)估液體復(fù)蘇的效果？需監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？（5分）案例2（15分）患者男性，35歲，因“高處墜落傷3小時(shí)”入院。查體：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（未用血管活性藥物）。神清，痛苦面容，左胸壁壓痛（+），可及骨擦感，左肺呼吸音減弱；腹部膨隆，全腹壓痛（+），移動(dòng)性濁音（+）；骨盆擠壓痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)Hb90g/L，PLT150×10?/L；血?dú)夥治觯簆H7.30，PaCO?35mmHg，PaO?75mmHg（FiO?0.4），Lac3.5mmol/L；胸片：左側(cè)第5-7肋骨骨折，左肺野密度增高；腹部B超：腹腔積液（深度5cm）。問題：1.該患者的休克類型最可能是什么？依據(jù)是什么？（5分）2.需優(yōu)先進(jìn)行的緊急處理措施有哪些？（5分）3.若患者經(jīng)液體復(fù)蘇后血壓仍低（70/40mmHg），下一步應(yīng)如何處理？（5分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（感染性休克屬于分布性休克，表現(xiàn)為血管擴(kuò)張、血流分布異常）2.B（ARDS保護(hù)性通氣的核心是限制平臺(tái)壓≤30cmH?O，潮氣量6ml/kg為輔助指標(biāo)）3.D（CVP升高可能提示右心衰竭或容量過負(fù)荷，但無法排除左心功能不全，需結(jié)合PCWP等指標(biāo)）4.C（AKI3期標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐≥基線3倍或＞353.6μmol/L，或尿量＜0.3ml/kg/h持續(xù)24小時(shí)）5.B（乳酸林格液更接近細(xì)胞外液成分，減少高氯性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，為感染性休克首選晶體液）6.B（峰壓升高、平臺(tái)壓正常提示氣道阻力增加，如痰液阻塞；肺順應(yīng)性下降時(shí)峰壓和平臺(tái)壓均升高）7.A（乳酸升高可能由組織缺氧、細(xì)胞代謝異?；蚋闻K清除障礙引起，非僅缺氧）8.C（阿托品化的核心是腺體分泌減少，表現(xiàn)為皮膚干燥、無汗，瞳孔散大、心率增快為參考指標(biāo)）9.B（MODS的啟動(dòng)機(jī)制是全身炎癥反應(yīng)失控（SIRS）和代償性抗炎反應(yīng)（CARS）失衡）10.C（CRRT適應(yīng)癥包括嚴(yán)重高鉀、容量超負(fù)荷、嚴(yán)重酸中毒，但血肌酐＞300μmol/L并非絕對(duì)指征，需結(jié)合尿量和臨床）11.C（SIMV+PSV模式下，自主呼吸頻率超過指令頻率時(shí)，患者主要依賴自主呼吸，接近SPONT模式）12.D（去甲腎上腺素劑量過大可能導(dǎo)致外周血管過度收縮，減少組織灌注）13.B（pH降低，PaCO?升高，HCO??正常，符合單純呼吸性酸中毒）14.C（SpO?在PaO?＜60mmHg時(shí)敏感性下降，無法準(zhǔn)確反映60-100mmHg的細(xì)微變化）15.B（PaO?/FiO?=200mmHg符合中度ARDS（100-200），CVP正常排除心源性肺水腫）16.B（重癥患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN，休克糾正后即可開始）17.A（IVC塌陷率＞50%提示容量不足，反映右心前負(fù)荷低）18.B（ICU患者DVT預(yù)防首選低分子肝素，IPC為輔助或替代（如抗凝禁忌））19.B（PCWP升高（＞18mmHg）、CO降低提示心源性休克（左心功能不全））20.C（嚴(yán)重低血糖（＜3.9mmol/L）可導(dǎo)致腦損傷，危害大于輕度高血糖）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE（EGDT目標(biāo)包括CVP8-12、MAP≥65、尿量≥0.5、ScvO?≥70%或乳酸正常/清除率＞10%）2.ABC（柏林標(biāo)準(zhǔn)：起病≤1周、雙肺浸潤(rùn)影、排除心源性肺水腫、PaO?/FiO?≤300（需PEEP≥5cmH?O））3.ABCDE（機(jī)械通氣并發(fā)癥包括氣壓傷、VAP、膈肌功能障礙、氧中毒、血流動(dòng)力學(xué)抑制）4.ACDE（Sepsis-3定義為感染+SOFA≥2分；qSOFA≥2分提示感染患者病情危重；血乳酸≥2mmol/L為器官功能障礙替代指標(biāo)）5.ABDE（AKI診斷：48小時(shí)肌酐↑≥26.5μmol/L或7天↑1.5倍；尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)（1期）、12小時(shí)（2期）、24小時(shí)（3期無尿12小時(shí)））6.ACDE（心源性休克首選去甲腎上腺素或多巴酚丁胺，多巴胺因增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)已少用）7.ABCDE（鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)包括減輕不適、改善人機(jī)同步、降低氧耗，每日喚醒評(píng)估意識(shí)，RASS-2至0）8.ABDE（血小板＜20×10?/L（無出血）或＜50×10?/L（出血）需輸注；TEG可評(píng)估整體凝血狀態(tài)）9.ABCDE（EN優(yōu)先，熱量20-25kcal/kg，蛋白1.2-2.0g/kg，早期無需達(dá)標(biāo)，胃潴留＞500ml需空腸喂養(yǎng)）10.ABCDE（TTM目標(biāo)32-36℃，適用于心臟驟停后昏迷患者，快速降溫，緩慢復(fù)溫（≤0.5℃/h），控制血糖和癲癇）三、案例分析題案例1參考答案：1.初步診斷：①膿毒癥休克（化膿性腹膜炎）；②重癥肺炎？（需排除）；③急性腎損傷（AKI2期，Cr180μmol/L為基線2.25倍）；④糖尿病高血糖狀態(tài)。需鑒別：心源性休克（無心肌損傷證據(jù)）、低血容量性休克（無明確失血史）、過敏性休克（無過敏史）。2.關(guān)鍵治療措施：①液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液，如乳酸林格液）；②血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg）；③經(jīng)驗(yàn)性抗生素（覆蓋革蘭陰性菌+厭氧菌，如哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑）；④控制感染源（急診剖腹探查，清除感染灶）；⑤機(jī)械通氣（SpO?88%、PaO?55mmHg需氣管插管，小潮氣量+