2型糖尿病的胰島素治療

※

暫無病因治療

※

早期、長期、綜合、個體化

※

目標(biāo):血糖達(dá)標(biāo)

糾正代謝紊亂

消除癥狀

防止并發(fā)癥

維持勞動能力

保障兒童生長發(fā)育

延長壽命、降低病死率

※

五方面:教育、飲食、運動、

降糖藥、自我監(jiān)測

肥胖或超重的2型DM的治療程序

飲食→失敗

↓

加用雙胍類,TZD,或α-糖苷酶抑制劑

↓

運動→失敗

體重控制↓

上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種

藥物加磺脲類或格列耐類

↓

失敗

↓

加用胰島素或改為胰島素治療

非肥胖的2型DM的治療程序

飲食→失敗

↓

加用磺脲類或格列耐類,

雙胍類,或α-糖苷酶抑制劑

↓

運動→失敗

體重控制↓

聯(lián)合磺脲類和雙胍類和/或

類α-糖苷酶抑制劑和或加用TZD

↓

失敗

↓

加用胰島素或改為胰島素治療

(一)

飲食:基礎(chǔ)，個體化、隨防

定時定量

理想體重:身高-105

總熱量:理想體重×熱量/d/kg

碳水化合物:占50～60%

蛋白:15%

脂肪:30%

合理分配

(二)

運動:有規(guī)律、合適

使用方法:

小劑量開始

餐前服用

個體化選藥或調(diào)整劑量

最大劑量

同一類型不要合用

原發(fā)失效或繼發(fā)失效

副作用:

低血糖:表現(xiàn)、影響因素、處理

消化道癥狀

白細(xì)胞減少、再障

過敏

2、雙胍類

作用機理

增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用

抑制糖異生和糖原分解

降低肝糖生成

不增加血胰島素水平

單獨應(yīng)用不引起低血糖

適應(yīng)癥:

肥胖2型病人的首選

1型血糖波動大

種類:二甲雙胍

副作用:胃腸道反應(yīng)

過敏

乳酸性酸中毒

3、α葡萄糖苷酶抑制劑

作用機理:抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面

的α葡萄糖苷酶，延長碳水

化物的吸收

適應(yīng)癥:糖尿病或IGT

種類:阿卡波糖、伏格列波糖

副作用:胃腸道反應(yīng)

單獨用不引起低血糖

4、噻唑烷二酮

作用機制:增強靶組織對

胰島素的敏感性

適應(yīng)癥:2型糖尿病，尤其

胰島素抵抗者

胰島素治療

胰島素的類型

作用時間：短效或速效、中效

（NPH）、長效（PZI）

純度：由制劑中非胰島素胰腺蛋

白含量（PI）衡量，如

PI<10ppm為純品

來源：牛、豬、人（DNA重組技術(shù)

或酶轉(zhuǎn)化技術(shù)）

胰島素的種類和作用時間

-------------------------------------------------------------

類別制劑皮下注射作用時間

-----------------------------

開始高峰持續(xù)

-------------------------------------------------------------

速效Lys(B28)Pro(B29)030－14h

短效RI30分2h6-8h

中效低精蛋白胰島素1.5-2h8-10h約24h

長效精蛋白鋅胰島素PZI2-3h無明顯28-36h

高峰

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2型DM胰島素治療的必要性

UKPDS：2型DMB細(xì)胞功能的漸進(jìn)惡化，隨著DM

病程的進(jìn)展，多數(shù)2型DM患者最終都需

胰島素治療以達(dá)到良好的血糖控制

2型DM中LADA約占5-20%

高血糖毒性作用

嚴(yán)格控制血糖與大、微血管并發(fā)癥餐后高血糖加速

細(xì)胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258

細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS

胰島素分泌缺陷的表現(xiàn)

※對G刺激的胰島素第一時相分泌↓，

且不能及時恢復(fù)至刺激前水平

※胰島素對G刺激↓，體內(nèi)高血糖不能

刺激適當(dāng)?shù)囊葝u素分泌

※整體胰島素分泌能力↓

高血糖、B細(xì)胞功能、胰島素抵抗：相互影響

2型DM胰島素治療的適應(yīng)癥

1.

口服降糖藥失效

2.急性并發(fā)癥或慢性嚴(yán)重并發(fā)癥

應(yīng)激狀態(tài)

3.嚴(yán)重伴發(fā)病，如腫瘤、結(jié)核等

肝腎功能衰竭

4.合并妊娠

5.新發(fā)DM血糖很高，如FBG>15

mmol/L

輕型2型DM

（FBG<7.8mmol/L）

不需要胰島素治療

中度2型DM

(FBG7.8-11.1mmol/L)：

尚存內(nèi)源胰島素分泌

僅需基礎(chǔ)胰島素治療

1、臨睡前中效胰島素

2、每天1-2次長效胰島素

睡前NPH加口服降糖藥聯(lián)合治療

2型DM的合理性

※2型DM胰島素分泌↓及胰島素敏感性↓

肥胖者常以敏感性↓為主，非肥胖者常

以敏感性↓為主，控制高血糖可改善

“高血糖的毒性作用”．抑制肝萄萄糖的

過度輸出，降低脂肪分解，改善外周組

織（主要為肌肉）對葡萄糖的攝取及利用

※補充口服藥作用時間的不足，更好發(fā)揮白

天降糖藥的作用

※空腹血糖可降至正常范圍

睡前NPH加口服降糖藥聯(lián)合治療2型

DM的優(yōu)點

※

每晚注射一次，不必住院，

病人易接受

※

小劑量即可，升高胰島素作

用較輕

※

可降低空腹血糖，增加口服

降糖藥對白天血糖的控制

重型2型DM：

(FBG>11.1mmol/L)

※每天2次中效胰島素或加用短效胰島素

※開始劑量需大，后減少

極重型DM（幾乎無內(nèi)源胰島素分泌）

（FBG>13.9mmol/L）

R.R.R.N

N+R,R.N

N+R,R.R.N

胰島素調(diào)整：

每3—4天調(diào)一次

每次調(diào)一段

每次上調(diào)2-4單位

上調(diào)胰島素前應(yīng)除外

低血糖反應(yīng)

胰島素補充治療與替代拾療的區(qū)別

補充治療

※以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素

※一般睡前NPH．FPG↓滿意后白天餐

后血糖可以明顯改善

※早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥改善餐后

血糖

替代治療

※停用口服降糖藥,改為胰島素替代

※兩次早晚餐前預(yù)混胰島素

三次注射法：R，R，R＋N

四次注射法R，R，R，N

R＋N，R，R，N

▲當(dāng)胰島素用量<0.3U/kg時

改為口服降糖藥

2型糖尿病胰島素治療的利弊

弊:

1.體重增加(主要是脂肪)，

食欲增加，饑餓感

2.高胰島素血癥

3.低血糖

4.水鈉潴留

5.皮膚過敏、胰島素抗性

6.心血管病變危險增加？

2型糖尿病胰島素治療的利弊

利:

1.減少肝葡萄糖的輸出量，減輕肝糖

元異生及肝糖元分解

2.降低空腹及餐后高血糖

3.改善葡萄糖的氧化及貯藏

4.改善進(jìn)餐后或葡萄搪刺刺后胰島素

的分泌

5.改善外周組織胰島素的敏感性

6.改善脂代謝及減輕蛋白質(zhì)及脂蛋白

的非酶搪化

2型DM進(jìn)行胰島素治療的誤區(qū)

※胰島素治療可能引起依賴、成癮

※不方便

血糖控制要求

ADA(1998)推薦的標(biāo)準(zhǔn)

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正常人控制目標(biāo)需要調(diào)整

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餐前血糖<6.14