膝關(guān)節(jié)分離性骨軟骨病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，15歲，學(xué)生，因“右膝關(guān)節(jié)間斷疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊咦杂咨眢w健康，無(wú)先天性疾病史，否認(rèn)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，家族中無(wú)類似疾病患者。入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)良好，食欲睡眠正常，二便通暢。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，呈鈍痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，無(wú)夜間痛。初期未予重視，自行外用“云南白藥噴霧劑”后癥狀稍有緩解。近1個(gè)月來(lái)，疼痛頻率增加，上下樓梯及蹲起時(shí)疼痛明顯加劇，伴膝關(guān)節(jié)彈響，偶有“ka住”感。1周前在學(xué)校體育課跑步后，右膝關(guān)節(jié)疼痛突然加重，無(wú)法正常行走，遂來(lái)我院就診。門診行右膝關(guān)節(jié)X線片檢查提示：右gu骨外側(cè)髁骨軟骨缺損可能，為進(jìn)一步診治收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、輸血史。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，生長(zhǎng)發(fā)育正常，平時(shí)喜愛打籃球，平均每周運(yùn)動(dòng)3-4次，每次1-2小時(shí)。飲食規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡，睡眠充足，無(wú)不良生活習(xí)慣。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高175-，體重65kg。?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，皮溫正常，皮膚無(wú)紅腫、破潰。右gu骨外側(cè)髁壓痛明顯，麥?zhǔn)险鳎?），研磨試驗(yàn)（+），抽屜試驗(yàn)（-），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-）。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲100°，伸直-5°（左膝屈曲130°，伸直0°）。下肢肌力：右gu四頭肌肌力4級(jí)，左gu四頭肌肌力5級(jí)；右脛前肌肌力5級(jí)，左脛前肌肌力5級(jí)。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右gu骨外側(cè)髁可見類圓形骨密度減低區(qū)，邊緣欠清晰，大小約1.2-×0.8-，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，余骨質(zhì)未見異常。2.膝關(guān)節(jié)MRI：2025年3月11日我院膝關(guān)節(jié)MRI示：右gu骨外側(cè)髁軟骨面不連續(xù)，*局部軟骨缺損，缺損區(qū)深約0.5-，范圍約1.3-×0.9-，軟骨下骨可見骨髓水腫信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量積液。提示右膝關(guān)節(jié)分離性骨軟骨?。∣CD），累及gu骨外側(cè)髁。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血沉10mm/h，C反應(yīng)蛋白5mg/L，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（六）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者右膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分7分，活動(dòng)受限，屈曲角度較左側(cè)減少30°，伸直受限5°，gu四頭肌肌力較左側(cè)減弱，日常生活如上下樓梯、蹲起困難，需他人協(xié)助。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者為青少年學(xué)生，因疾病導(dǎo)致無(wú)法正常上學(xué)和參與喜愛的籃球運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響學(xué)業(yè)，SAS評(píng)分55分（輕度焦慮）。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家庭關(guān)系和睦，父母對(duì)其病情重視，能提供良好的照顧和經(jīng)濟(jì)支持；同學(xué)和老師也給予關(guān)心，但患者因不能參加集體活動(dòng)感到孤獨(dú)。4.疾病認(rèn)知評(píng)估：患者及家屬對(duì)膝關(guān)節(jié)分離性骨軟骨病了解較少，僅知道膝關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)疾病的病因、治療方法、康復(fù)過(guò)程及注意事項(xiàng)認(rèn)識(shí)不足。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與膝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷及炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.膝關(guān)節(jié)功能障礙：與疼痛、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。3.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、影響學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病因、治療、康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、*局部壓迫有關(guān)。6.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后活動(dòng)減少、下肢血流緩慢有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者右膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分降至3分以下。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較入院時(shí)改善，屈曲達(dá)到110°，伸直達(dá)到0°。患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。患者及家屬掌握疾病的基本常識(shí)及術(shù)前注意事項(xiàng)。皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前及出院后3個(gè)月）：患者膝關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，VAS評(píng)分0分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常，屈曲130°，伸直0°，gu四頭肌肌力恢復(fù)至5級(jí)?；颊呓箲]情緒消失，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和適量運(yùn)動(dòng)。患者及家屬熟練掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法及自我護(hù)理技巧，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃1.疼痛管理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，配合物理治療如冷敷、紅外線照射，指導(dǎo)患者放松技巧，觀察疼痛變化。2.膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)計(jì)劃：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后根據(jù)病情x逐步開展膝關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練。3.心理護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽其訴求，講解疾病治療成功案例，鼓勵(lì)家屬及朋友給予心理支持，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。4.健康教育計(jì)劃：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，向患者及家屬介紹疾病知識(shí)、治療方案、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練方法。5.并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，使用防壓瘡墊；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，觀察下肢血液循環(huán)情況。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)右膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分7分，遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊200mg口服，每日2次。入院當(dāng)天給予右膝關(guān)節(jié)冷敷30分鐘，每日3次，減輕炎癥反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免膝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)，抬高患肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流。護(hù)理人員每日定時(shí)評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛變化。入院第3天，患者疼痛VAS評(píng)分降至4分；入院第7天，疼痛VAS評(píng)分降至2分。2.功能鍛煉指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，方法為：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮gu四頭肌，保持5-10秒，放松3-5秒，每組20次，每日3組。同時(shí)進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬高患肢至離床面30°，保持5秒，緩慢放下，每組15次，每日3組。訓(xùn)練過(guò)程中，護(hù)理人員在旁指導(dǎo)，確保動(dòng)作規(guī)范，避免過(guò)度用力加重疼痛。入院第7天，患者gu四頭肌肌力較入院時(shí)有所改善，可完成直腿抬高動(dòng)作堅(jiān)持8秒。3.心理護(hù)理：患者因擔(dān)心手術(shù)效果及影響學(xué)業(yè)，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員每日與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向其介紹膝關(guān)節(jié)分離性骨軟骨病的治療方法及我院同類手術(shù)的成功案例，展示康復(fù)患者的視頻資料。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的擔(dān)憂，給予心理疏導(dǎo)，告知其術(shù)后通過(guò)積極康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù)正常功能。同時(shí)與家屬溝通，囑其多陪伴患者，給予情感支持。入院第5天，患者SAS評(píng)分降至48分，焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)理人員交流病情。4.健康教育：向患者及家屬發(fā)放膝關(guān)節(jié)分離性骨軟骨病健康教育手冊(cè)，詳細(xì)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、手術(shù)方式（右膝關(guān)節(jié)鏡下骨軟骨病灶清理+微骨折術(shù)）及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。告知患者術(shù)前需禁食禁水8小時(shí)，做好個(gè)人衛(wèi)生，訓(xùn)練床上排便。解答患者及家屬提出的疑問(wèn)，確保其理解并配合治療。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、凝血功能等；備皮范圍為右膝關(guān)節(jié)上下20-，清潔皮膚；遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥；準(zhǔn)備好術(shù)后所需的支具、拐杖等物品。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：患者于2025年3月17日在全麻下行右膝關(guān)節(jié)鏡下骨軟骨病灶清理+微骨折術(shù)，手術(shù)歷時(shí)1.5小時(shí)，術(shù)畢安返病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每2小時(shí)1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、傷口敷料有無(wú)滲血滲液，患肢末梢血液循環(huán)、感覺及運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后6小時(shí)患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚溫度正常，感覺無(wú)異常。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者右膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注帕瑞昔布鈉40mg，每12小時(shí)1次。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予傷口*局部冷敷，每次30分鐘，間隔1小時(shí)，減輕傷口腫脹和疼痛。指導(dǎo)患者深呼吸、聽音樂等放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。術(shù)后12小時(shí)，疼痛VAS評(píng)分降至3分；術(shù)后24小時(shí)，改為口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日2次，疼痛VAS評(píng)分維持在2-3分。3.傷口及引流管護(hù)理：術(shù)后傷口處放置引流管1根，妥善固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為淡紅色，量約50ml；術(shù)后第2天引流液量減少至20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，更換傷口敷料。保持傷口敷料清潔干燥，每日觀察傷口有無(wú)紅腫、滲液，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。4.患肢護(hù)理：術(shù)后患肢佩戴膝關(guān)節(jié)支具，固定于伸直位，抬高患肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，方法為：踝關(guān)節(jié)緩慢跖屈、背伸，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每組30次，每日5組，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天，觀察患肢無(wú)明顯腫脹，皮膚溫度正常；術(shù)后第3天，患肢腫脹明顯減輕。5.康復(fù)訓(xùn)練：（1）術(shù)后1-3天：主要進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度較術(shù)前適當(dāng)降低，每組15次，每日3組。指導(dǎo)患者在支具保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲訓(xùn)練，使用CPM機(jī)輔助，起始角度為30°，每日增加10°，每次訓(xùn)練30分鐘，每日2次。術(shù)后第3天，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲可達(dá)60°。（2）術(shù)后4-7天：逐漸增加gu四頭肌等長(zhǎng)收縮和直腿抬高訓(xùn)練的強(qiáng)度，每組20次，每日3組。膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲角度每日增加10-15°，術(shù)后第7天可達(dá)90°。開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲訓(xùn)練，在護(hù)理人員協(xié)助下，患者主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)，每次保持5秒，每組10次，每日3組。（3）術(shù)后2-4周：繼續(xù)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，目標(biāo)是膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到120°，伸直0°。進(jìn)行g(shù)u四頭肌肌力訓(xùn)練，如靠墻靜蹲訓(xùn)練：患者背部靠墻，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲45°，保持10-15秒，每組10次，每日3組。同時(shí)進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，如單腿站立訓(xùn)練，從扶物單腿站立逐漸過(guò)渡到無(wú)扶持單腿站立，每次保持10秒，每組10次，每日3組。（4）術(shù)后1-3個(gè)月：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常后，進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者使用拐杖逐漸過(guò)渡到棄拐行走，注意步態(tài)平穩(wěn)。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)耐力訓(xùn)練，如慢走、騎自行車等，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和跳躍動(dòng)作。6.并發(fā)癥預(yù)防：（1）壓瘡預(yù)防：術(shù)后患者臥床期間，保持床鋪平整、干燥、清潔，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，按摩受壓部位皮膚，使用防壓瘡墊?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（2）深靜脈血栓預(yù)防：除指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)外，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，連續(xù)使用7天。觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，每日測(cè)量雙下肢腿圍。術(shù)后第7天，雙下肢腿圍基本一致，無(wú)深靜脈血栓形成跡象。7.心理護(hù)理與健康教育：術(shù)后繼續(xù)與患者溝通，告知其手術(shù)情況良好，鼓勵(lì)其積極配合康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者康復(fù)x，及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，給予肯定和鼓勵(lì)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，指導(dǎo)其掌握正確的訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)，如訓(xùn)練時(shí)避免過(guò)度用力，防止膝關(guān)節(jié)再次損傷。告知患者術(shù)后定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查膝關(guān)節(jié)MRI和X線片。（三）出院護(hù)理干預(yù)患者于2025年4月3日出院，出院時(shí)右膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分0分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲120°，伸直0°，gu四頭肌肌力4+級(jí)。出院前，護(hù)理人員為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)堅(jiān)持膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練、gu四頭肌肌力訓(xùn)練和平衡功能訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走及劇烈運(yùn)動(dòng)，如籃球、足球等，3個(gè)月內(nèi)避免跑跳動(dòng)作。2.傷口護(hù)理：出院后保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后14天拆線，拆線前避免傷口沾水，如出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、發(fā)熱等情況，及時(shí)來(lái)院就診。3.生活護(hù)理：日常生活中注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免下蹲、跪坐等動(dòng)作，上下樓梯時(shí)一步一步緩慢進(jìn)行，必要時(shí)使用扶手。選擇舒適、寬松的鞋子，避免穿高跟鞋。4.飲食指導(dǎo)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素和鈣的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合和骨軟骨修復(fù)。5.定期復(fù)查：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月按時(shí)來(lái)院復(fù)查，如有膝關(guān)節(jié)疼痛加重、活動(dòng)受限等情況，隨時(shí)就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后疼痛程度的變化，及時(shí)調(diào)整疼痛干預(yù)措施，采用藥物治療與物理治療相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和康復(fù)訓(xùn)練的依從性。2.康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)化：制定了詳細(xì)的分階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從術(shù)前的基礎(chǔ)訓(xùn)練到術(shù)后的循序漸進(jìn)訓(xùn)練，護(hù)理人員全程指導(dǎo)，確保訓(xùn)練動(dòng)作規(guī)范、強(qiáng)度適宜，促進(jìn)了患者膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)。3.心理護(hù)理全程化：從患者入院到出院，始終關(guān)注其心理狀態(tài)變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和支持，通過(guò)成功案例分享、家屬配合等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了其康復(fù)信心。4.并發(fā)癥預(yù)防精細(xì)化：針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，采取了一系列預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、使用防壓瘡墊、踝泵運(yùn)動(dòng)、抗凝藥物應(yīng)用等，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.健康教育形式不夠豐富：雖然采用了口頭講解、圖文資料等方式進(jìn)行健康教育，但缺乏互動(dòng)性和趣味性，患者及家屬的參與度不夠高，部分內(nèi)容可能理解不透徹。2.康復(fù)訓(xùn)練效果評(píng)估不夠全面：在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，主要通過(guò)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力來(lái)評(píng)估訓(xùn)練效果，對(duì)患者的平衡功能、步態(tài)及日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估不夠詳細(xì)，可能影響康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的精準(zhǔn)調(diào)整。3.出院后隨訪機(jī)制不夠完善：雖然告知患者定期復(fù)查的時(shí)間，但缺乏出院后的電hua隨訪或線上隨訪，無(wú)法及時(shí)了解患者出院后的康復(fù)情況和