經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，68歲，因“皮膚、鞏膜黃染2周，伴右上腹隱痛1周”于2025年3月10日入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進行性加重，無瘙癢、發(fā)熱，未予重視。1周前出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，伴食欲減退、乏力，體重較前下降約3kg。為求進一步診治來我院就診，門診以“梗阻性黃疸原因待查”收入肝膽外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達160/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，bid），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；無手術、外傷史；無藥物過敏史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高158-，體重52kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，紅細胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。肝功能：總膽紅素185.6μmol/L，直接膽紅素128.3μmol/L，間接膽紅素57.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶156U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶102U/L，堿性磷酸酶380U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶450U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，國際標準化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35秒。腫瘤標志物：糖類抗原19-9（CA19-9）850U/ml，癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml。電解質(zhì)、腎功能、血糖等檢查未見明顯異常。2.影像學檢查：腹部超聲示：肝內(nèi)膽管明顯擴張，左、右肝管直徑分別為1.2-、1.0-，膽總管上段擴張，直徑1.5-，中下段顯示不清，胰頭區(qū)可見一大小約3.0-×2.5-的低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則。腹部增強CT示：胰頭鉤突區(qū)見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約3.2-×2.8-，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度下降，病灶侵犯膽總管下段，導致膽總管梗阻擴張，肝內(nèi)膽管普遍擴張，膽囊增大。磁共振胰膽管成像（MRCP）示：膽總管下段截斷，其上段及肝內(nèi)膽管明顯擴張，胰頭區(qū)可見異常信號影，考慮胰頭癌伴膽道梗阻。（四）入院診斷與治療方案入院診斷：1.梗阻性黃疸；2.胰頭癌？3.高血壓病2級（很高危組）。治療方案：患者目前梗阻性黃疸明顯，肝功能受損，需先解除膽道梗阻，改善肝功能，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。經(jīng)科室醫(yī)護人員討論及與患者家屬充分溝通后，決定于2025年3月13日行超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術（PTCD）。術后給予抗感染、保肝、營養(yǎng)支持等治療。（五）護理評估1.生理評估：患者皮膚、鞏膜中度黃染，右上腹隱痛，食欲減退，乏力，體重下降。肝功能異常，總膽紅素及直接膽紅素顯著升高，白蛋白偏低。睡眠質(zhì)量尚可，二便正常，尿色深黃，呈濃茶色，大便顏色變淺，呈淡黃色。2.心理社會評估：患者及家屬對疾病認知不足，擔心病情嚴重程度及治療效果，存在焦慮、恐懼情緒。患者家庭經(jīng)濟條件尚可，家屬支持度較高，能積極配合治療護理。3.營養(yǎng)評估：患者食欲減退，體重較前下降3kg，白蛋白32g/L，存在輕度營養(yǎng)不良風險。4.安全評估：患者年齡較大，血壓控制尚可，無跌倒、墜床等高危因素。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.黃疸：與膽道梗阻導致膽紅素排泄障礙有關。2.疼痛：與胰頭區(qū)腫塊及膽道擴張有關。3.焦慮：與對疾病認知不足、擔心治療效果有關。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、疾病消耗有關。5.有感染的風險：與PTCD術后留置引流管有關。6.知識缺乏：缺乏PTCD術前術后相關護理知識。7.潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、引流管堵塞或脫落等。（二）護理目標1.患者黃疸癥狀得到緩解，皮膚、鞏膜黃染減輕，膽紅素水平逐漸下降。2.患者疼痛程度減輕或消失，舒適度提高。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護理。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平逐漸恢復正常。5.患者術后未發(fā)生感染，引流管周圍皮膚無紅腫、滲液。6.患者及家屬掌握PTCD術前術后相關護理知識及技能。7.患者未發(fā)生出血、膽漏、引流管堵塞或脫落等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃1.術前護理：做好術前宣教，完善術前檢查，皮膚準備，腸道準備，心理護理，控制血壓，術前用藥指導等。2.術后護理：密切觀察生命體征及病情變化，做好引流管護理，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，傷口護理，疼痛護理，營養(yǎng)支持，并發(fā)癥觀察與護理，心理護理等。3.出院指導：指導患者及家屬引流管的自我護理方法，飲食指導，休息與活動指導，復查時間及注意事項等。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.病情觀察與監(jiān)測：密切觀察患者皮膚、鞏膜黃染的程度，監(jiān)測生命體征，尤其是血壓變化，每日測量血壓2次，確保血壓控制在140/90mmHg以下。觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿10mg肌內(nèi)注射緩解疼痛，并觀察用藥效果。監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)等實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.皮膚護理：患者皮膚黃染，因膽紅素沉積可能導致皮膚瘙癢，告知患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。每日用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥，穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，緩解皮膚瘙癢癥狀。3.飲食護理：給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜和水果等。避免食用油膩、辛辣刺激性食物，以免加重胃腸道負擔。鼓勵患者少量多餐，增加進食量。對于食欲嚴重減退的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服，改善營養(yǎng)狀況。4.心理護理：主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其主訴，向其講解疾病的相關知識、PTCD手術的目的、方法、過程及注意事項，介紹手術成功的案例，減輕患者及家屬的焦慮、恐懼情緒。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，增強其治療信心。5.術前準備：（1）完善術前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、心電圖、胸片等術前檢查，確保手術安全。（2）皮膚準備：術前一日清潔手術區(qū)域皮膚，范圍為右側(cè)胸腹部，上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。剃除毛發(fā)，避免損傷皮膚。（3）腸道準備：術前一日晚給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散口服行腸道清潔，告知患者飲水的重要性，確保腸道清潔效果。（4）術前用藥：術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少腺體分泌。（5）其他：術前指導患者練習床上排尿、排便，避免術后尿潴留、便秘。術前禁食8小時，禁飲4小時。（二）術后護理干預1.生命體征監(jiān)測：術后將患者安置于監(jiān)護病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，24小時后改為每4小時測量1次。密切觀察患者意識狀態(tài)，有無頭暈、心慌、出冷汗等休克早期表現(xiàn)?；颊咝g后體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓135/80mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.引流管護理：（1）固定與標識：術后妥善固定PTCD引流管，用別針將引流管固定于患者衣服上，避免引流管扭曲、受壓、脫落。在引流管上做好標識，注明引流管名稱、留置日期。（2）體位護理：指導患者取半坐臥位或左側(cè)臥位，利于引流。避免劇烈活動，翻身時動作輕柔，防止引流管牽拉移位。（3）引流液觀察：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。術后第一天引流液為深黃色膽汁樣液體，量約400ml；術后第二天引流液顏色稍淺，量約350ml；術后第三天引流液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，量約300ml。如發(fā)現(xiàn)引流液顏色異常（如鮮紅色、渾濁等）或量突然增多或減少，及時報告醫(yī)生。（4）引流管沖洗：遵醫(yī)囑定期用生理鹽水沖洗引流管，防止引流管堵塞。沖洗時動作輕柔，壓力適中，每次沖洗量不超過20ml，避免逆行感染。（5）更換引流袋：每周更換引流袋2次，更換時嚴格遵守無菌操作原則，先關閉引流管，取下舊引流袋，消毒引流管接口，連接新引流袋，打開引流管。更換過程中注意觀察引流管有無破損、堵塞。3.傷口護理：觀察手術切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術后第一天切口敷料干燥，無滲血、滲液；術后第二天發(fā)現(xiàn)切口敷料有少量淡黃色滲液，及時報告醫(yī)生，給予更換敷料，消毒切口周圍皮膚。告知患者避免抓撓切口，防止切口感染。4.疼痛護理：術后患者仍有右上腹隱痛，疼痛評分3分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次。密切觀察患者疼痛緩解情況，指導患者采用深呼吸、聽音樂等放松療法減輕疼痛。術后第三天患者疼痛癥狀明顯緩解，疼痛評分降至1分。5.飲食護理：術后6小時禁食禁飲，6小時后如無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開水。術后第一天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等；術后第二天過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹等；術后第三天改為軟食，逐漸恢復至低脂、高蛋白、高維生素飲食。鼓勵患者少量多餐，細嚼慢咽，避免食用產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){等。觀察患者進食后有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。6.并發(fā)癥觀察與護理：（1）出血：觀察患者有無面色蒼白、頭暈、心慌、血壓下降等出血表現(xiàn)，觀察引流液及切口有無活動性出血。術后遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注，qd）預防出血?；颊咝g后未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。（2）膽漏：觀察患者有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，觀察腹部體征，有無腹膜刺激征。如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱，引流液量突然減少，應警惕膽漏的發(fā)生，及時報告醫(yī)生?；颊咝g后未出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥。（3）引流管堵塞：觀察引流液是否通暢，如發(fā)現(xiàn)引流液量突然減少或無引流液引出，檢查引流管是否扭曲、受壓，用注射器抽取引流管，如抽不出液體，考慮引流管堵塞，及時報告醫(yī)生，給予生理鹽水沖洗或調(diào)整引流管位置。患者術后引流管通暢，未發(fā)生堵塞。（4）感染：觀察患者體溫變化，有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白等炎癥指標。術后遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次抗感染治療。患者術后體溫維持在36.5-37.3℃之間，無感染癥狀。7.心理護理：術后及時告知患者手術情況，給予鼓勵和安慰。觀察患者情緒變化，對于出現(xiàn)焦慮情緒的患者，耐心解釋術后恢復過程，介紹成功案例，增強其恢復信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。（三）出院護理干預1.引流管自我護理指導：（1）告知患者及家屬引流管的重要性，避免自行拔除引流管。（2）指導患者如何固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。（3）指導患者觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，如發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（4）指導患者更換引流袋的方法和注意事項，強調(diào)無菌操作，每周更換引流袋2次。（5）告知患者洗澡時采用淋浴方式，用保鮮膜包裹引流管及接口處，避免進水引起感染。2.飲食指導：給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物。少量多餐，規(guī)律進食，避免暴飲暴食。多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。3.休息與活動指導：保證充足的睡眠，避免勞累。適當進行活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。活動時注意保護引流管，避免牽拉。4.用藥指導：遵醫(yī)囑繼續(xù)服用降壓藥物、保肝藥物等，告知患者藥物的用法、用量、注意事項及不良反應，不可自行增減藥量或停藥。5.復查指導：告知患者出院后1周、2周、1個月分別來院復查肝功能、血常規(guī)、腫瘤標志物及腹部超聲等檢查，觀察病情恢復情況。如出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染加重、腹痛、發(fā)熱、引流液異常等情況，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術前護理全面細致：在術前護理中，不僅做好了常規(guī)的術前準備工作，還針對患者的黃疸癥狀進行了皮膚護理，給予爐甘石洗劑外涂緩解瘙癢；針對患者的焦慮情緒，進行了充分的心理護理，通過講解疾病知識、手術過程及成功案例，有效減輕了患者及家屬的焦慮、恐懼情緒，提高了患者的手術配合度。2.術后引流管護理規(guī)范：術后嚴格按照引流管護理常規(guī)進行護理，妥善固定引流管，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，定期沖洗引流管，及時更換引流袋，確保了引流管的通暢，未發(fā)生引流管堵塞、脫落等并發(fā)癥。3.并發(fā)癥觀察及時到位：術后密切觀察患者的生命體征及病情變化，重點關注出血、膽漏、感染等并發(fā)癥的發(fā)生跡象，能夠及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生，采取相應的處理措施，確保了患者的安全。4.出院指導具體實用：出院時給予患者及家屬詳細的引流管自我護理、飲食、休息與活動、用藥及復查等方面的指導，內(nèi)容具體實用，便于患者及家屬掌握，提高了患者的自我護理能力，為患者出院后的康復奠定了基礎。（二）護理不足1.營養(yǎng)評估不夠深入：雖然對患者進行了營養(yǎng)評估，發(fā)現(xiàn)存在輕度營養(yǎng)不良風險，但在制定營養(yǎng)支持方案時，缺乏個性化的評估和干預措施，對患者的飲食指導不夠具體，未能根據(jù)患者的具體口味和進食情況及時調(diào)整飲食計劃。2.健康宣教形式單一：在健康宣教過程中，主要采用口頭講解的方式，缺乏圖文并茂的宣傳資料或視頻等形式，患者及家屬對疾病知識和護理技能的掌握程度不夠理想，部分內(nèi)容容易遺忘。3.術后疼痛管理有待加強：術后雖然給予了止痛藥物治療，但對患者疼痛的評估不夠頻繁，未能根據(jù)患者的疼痛變化及時調(diào)整止痛方案，患者在術后第一天仍有一定程度的疼痛不適。（三）改進措施1.加強營養(yǎng)評估與干預：采用營養(yǎng)風險篩查x（NRS-2002）對患者進行全面的營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的營養(yǎng)支持方案。與營養(yǎng)師合作，為患者制定具體的飲食計劃，包括