經(jīng)皮冠狀動脈溶栓術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“持續(xù)性胸痛2小時”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時血糖8.0-9.5mmol/L。否認吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2小時在做家務(wù)時突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，呈持續(xù)性，伴大汗淋漓、胸悶、氣短，疼痛放射至左肩及左上肢，休息后無緩解。家屬急呼急救車送至我院急診，急診查心電圖示：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌紅蛋白150ng/mL，肌鈣蛋白I0.5ng/mL；血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10^9/L，中性粒細胞比例75%；凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原3.0g/L；血糖8.8mmol/L，血壓145/90mmHg，心率92次/分，呼吸22次/分，血氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)）。急診以“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”收入心血管內(nèi)科CCU病房。（三）體格檢查入院查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO294%。神志清楚，急性病容，大汗淋漓，被迫半臥位。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖：2025年5月10日14:40（入院時）示竇性心律，心率92次/分，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖，提示急性前壁心肌梗死。2.心肌酶譜：入院時（14:50）CK-MB25U/L（參考值0-24U/L），肌紅蛋白150ng/mL（參考值0-70ng/mL），肌鈣蛋白I0.5ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）；入院后2小時（16:50）復(fù)查：CK-MB58U/L，肌紅蛋白280ng/mL，肌鈣蛋白I2.8ng/mL；入院后6小時（20:50）復(fù)查：CK-MB120U/L，肌紅蛋白350ng/mL，肌鈣蛋白I8.5ng/mL。3.血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10^9/L（參考值4-10×10^9/L），中性粒細胞比例75%（參考值50%-70%），淋巴細胞比例20%（參考值20%-40%），紅細胞計數(shù)4.5×10^12/L（參考值4.3-5.8×10^12/L），血紅蛋白135g/L（參考值130-175g/L），血小板計數(shù)220×10^9/L（參考值100-300×10^9/L）。4.凝血功能：PT12.5秒（參考值11-13秒），INR1.05（參考值0.8-1.2），APTT35秒（參考值25-35秒），纖維蛋白原3.0g/L（參考值2-4g/L），D-二聚體0.8mg/L（參考值0-0.5mg/L）。5.生化檢查：血糖8.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿酸350μmol/L（參考值150-416μmol/L），總膽固醇5.2mmol/L（參考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L（參考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（參考值1.04-1.55mmol/L），鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），鈉1xmmol/L（參考值137-147mmol/L），氯100mmol/L（參考值99-110mmol/L），鈣2.2mmol/L（參考值2.11-2.52mmol/L）。6.心臟超聲：入院后次日（5月11日）行心臟超聲檢查示：左心室前壁、前間壁運動幅度減低，左心室射血分數(shù)（LVEF）45%（參考值50%-70%），左心室舒張末期內(nèi)徑55mm（參考值35-55mm），各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能未見明顯異常，心包腔未見積液。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛伴放射痛、大汗、胸悶）、心電圖特征（V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）及心肌酶譜動態(tài)升高，結(jié)合既往高血壓、糖尿病病史，明確診斷為：1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.高血壓病2級（很高危組）；3.2型糖尿病。病情評估：患者目前處于急性心肌梗死急性期，存在心肌缺血壞死x風(fēng)險，可能出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克等嚴重并發(fā)癥，需緊急行再灌注治療（經(jīng)皮冠狀動脈溶栓術(shù)），同時加強病情監(jiān)測與護理。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（術(shù)后24小時內(nèi)）：患者胸痛癥狀緩解或消失；生命體征平穩(wěn)（血壓120-140/70-85mmHg，心率60-80次/分，呼吸18-22次/分，SpO2≥95%）；未發(fā)生嚴重心律失常、出血、心力衰竭等并發(fā)癥；患者及家屬掌握溶栓術(shù)后基本注意事項。2.中期目標（術(shù)后1-7天）：患者心肌酶譜逐漸恢復(fù)正常，心電圖ST段回落至基線；左心室功能逐漸改善，LVEF較前提高；患者能自主進行床上活動，無活動后胸悶、氣短；血糖、血壓控制在目標范圍（血糖空腹5.6-7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L；血壓≤140/90mmHg）。3.長期目標（出院前及出院后）：患者掌握冠心病二級預(yù)防知識，能遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、合理飲食、適當(dāng)運動；無心肌梗死再發(fā)及其他心血管事件發(fā)生；生活質(zhì)量明顯改善。（二）護理計劃1.術(shù)前護理計劃：①立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護；②完善術(shù)前檢查，備皮、導(dǎo)尿（必要時）；③心理護理，緩解患者及家屬焦慮情緒；④遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、鎮(zhèn)痛等藥物治療；⑤做好溶栓術(shù)相關(guān)準備，準備好搶救藥品及器械。2.術(shù)中護理計劃：①密切監(jiān)測患者生命體征、心電圖變化；②配合醫(yī)生進行溶栓藥物輸注，觀察患者有無不良反應(yīng)；③做好術(shù)中記錄，及時報告異常情況。3.術(shù)后護理計劃：①持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，重點監(jiān)測心律失常、出血、心力衰竭等并發(fā)癥；②加強穿刺部位護理，觀察有無出血、血腫；③做好飲食、活動、用藥指導(dǎo)；④監(jiān)測血糖、血壓變化，及時調(diào)整治療方案；⑤給予心理支持，促進患者康復(fù)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)（2025年5月10日14:30-16:00）1.緊急搶救與病情監(jiān)測：患者入院后立即送入CCU病房，給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO2。心電監(jiān)護示竇性心律，心率92次/分，血壓145/90mmHg，SpO294%。立即建立兩路靜脈通路，一路用于溶栓治療，另一路用于補液及其他藥物輸注。遵醫(yī)囑抽取血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、生化等血標本，送檢并追蹤結(jié)果。2.疼痛護理：患者主訴胸痛劇烈，NRS疼痛評分8分。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，注射后30分鐘評估疼痛程度，NRS評分降至3分。同時告知患者疼痛緩解的重要性，避免因疼痛導(dǎo)致心率加快、血壓升高，加重心肌耗氧。3.藥物準備與治療：遵醫(yī)囑給予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服，負荷劑量抗血小板治療；給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，抗凝治療；給予硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，速率10μg/min，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，維持收縮壓在120-140mmHg。4.術(shù)前準備：協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等；備皮范圍為雙側(cè)腹gu溝區(qū)及會陰部；告知患者及家屬經(jīng)皮冠狀動脈溶栓術(shù)的目的、過程、可能的風(fēng)險及配合要點，簽署手術(shù)知情同意書?；颊咭蛲话l(fā)疾病，情緒緊張、焦慮，護士耐心解釋手術(shù)的必要性及安全性，舉例成功案例，緩解其緊張情緒，取得患者及家屬的配合。準備好溶栓藥物（尿激酶150萬U）、搶救藥品（阿托品、腎上腺素、多巴胺、利多ka因等）及器械（除顫儀、臨時起搏器、氣管插管包等）。（二）術(shù)中護理干預(yù)（2025年5月10日16:00-17:30）1.患者轉(zhuǎn)運與體位擺放：協(xié)助患者平臥于DSA手術(shù)臺，連接心電監(jiān)護儀、血氧飽和度監(jiān)測儀，建立靜脈通路，再次核對患者信息及手術(shù)方案。告知患者術(shù)中配合要點，如保持身體不動、如有不適及時告知。2.生命體征與心電圖監(jiān)測：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO2?；颊呷胧視r血壓140/85mmHg，心率88次/分，SpO296%（吸氧5L/min）。在溶栓藥物輸注過程中，每5分鐘記錄一次生命體征及心電圖變化。當(dāng)輸注尿激酶至100萬U時，患者心率突然降至50次/分，心電圖示竇性心動過緩，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg靜脈注射，注射后3分鐘心率升至65次/分，繼續(xù)監(jiān)測。3.溶栓藥物輸注與觀察：遵醫(yī)囑將尿激酶150萬U加入0.9%氯化鈉注射液100mL中，30分鐘內(nèi)勻速靜脈滴注。輸注過程中密切觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、穿刺部位出血等，同時觀察患者胸痛癥狀有無緩解。輸注完畢后，復(fù)查心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落0.2-0.3mV，患者主訴胸痛明顯緩解，NRS評分降至1分。4.術(shù)中配合與記錄：協(xié)助醫(yī)生進行穿刺操作，傳遞器械及藥品，及時清理手術(shù)區(qū)域。準確記錄手術(shù)開始時間、溶栓藥物輸注時間、劑量、患者生命體征變化、心電圖演變、不良反應(yīng)及處理措施等。（三）術(shù)后護理干預(yù)（2025年5月10日17:30-5月17日出院）1.病情監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防（1）心電監(jiān)護：術(shù)后返回CCU病房，持續(xù)心電監(jiān)護72小時，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO2。每小時記錄一次生命體征，每4小時復(fù)查心電圖一次。術(shù)后2小時患者出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，遵醫(yī)囑給予利多ka因50mg靜脈注射，隨后以1mg/min靜脈滴注維持，3小時后室性早搏消失。術(shù)后24小時心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段基本回落至基線，T波倒置。（2）出血監(jiān)測：溶栓術(shù)后出血是常見并發(fā)癥，需密切觀察。①穿刺部位護理：右側(cè)gu動脈穿刺點壓迫止血20分鐘后，用沙袋壓迫6小時，囑患者右下肢制動12小時。每小時觀察穿刺部位有無滲血、血腫，測量腿圍（髕骨上10-），與對側(cè)對比。術(shù)后4小時發(fā)現(xiàn)穿刺部位有少量滲血，立即更換敷料，重新加壓包扎，告知患者保持右下肢伸直，避免活動。②全身出血觀察：觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血，尿液、糞便顏色（有無肉眼血尿、黑便），嘔吐物顏色（有無嘔血），有無頭痛、嘔吐、意識改變（警惕顱內(nèi)出血）。術(shù)后每日復(fù)查凝血功能、血常規(guī)，監(jiān)測INR、APTT、血小板計數(shù)等指標。術(shù)后3天患者凝血功能基本正常，未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥。（3）心力衰竭監(jiān)測：觀察患者有無胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽、咳痰（顏色、性質(zhì)、量），監(jiān)測肺部啰音變化，記錄24小時出入量，每日測量體重。術(shù)后1天患者出現(xiàn)輕微胸悶，活動后明顯，雙肺底可聞及少量濕啰音，遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜脈注射，硝酸甘油靜脈滴注速率調(diào)整為15μg/min，同時限制液體入量（每日1500mL）。用藥后24小時患者胸悶癥狀緩解，肺部濕啰音消失，24小時出入量負平衡200mL。2.飲食與營養(yǎng)護理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等；術(shù)后1天過渡到半流質(zhì)飲食，如面條、蒸蛋等；術(shù)后2天改為低鹽、低脂、糖尿病飲食。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，控制總熱量攝入，每日鹽攝入量≤5g，脂肪攝入量占總熱量的20%-30%，碳水化合物占50%-60%，增加膳食纖維攝入（如蔬菜、水果），避免辛辣、刺激性食物。同時監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖情況調(diào)整飲食，如餐后血糖過高，適當(dāng)減少主食量，增加蛋白質(zhì)和蔬菜攝入。3.活動與休息護理：根據(jù)患者病情制定循序漸進的活動計劃。術(shù)后12小時內(nèi)絕對臥床休息，右下肢制動，可進行踝泵運動（每小時10-15次），預(yù)防下肢深靜脈血栓；術(shù)后12-24小時，可在床上進行翻身、坐起等活動，每次5-10分鐘，每日3-4次；術(shù)后24-48小時，可在床邊站立、緩慢行走，每次5-10分鐘，每日2-3次；術(shù)后3-7天，逐漸增加活動量，如在病房內(nèi)行走、上下樓梯等，每次15-20分鐘，每日3-4次?；顒舆^程中密切觀察患者有無胸悶、氣短、頭暈、乏力等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息并報告醫(yī)生。4.用藥護理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、降糖、降壓等藥物治療，做好用藥指導(dǎo)。①阿司匹林100mgqd口服，長期服用，告知患者可能出現(xiàn)胃腸道不適，如惡心、胃痛等，飯后服用可減輕癥狀；②氯吡格雷75mgqd口服，服用12個月，觀察有無出血傾向；③低分子肝素鈣4000Ubid皮下注射，連續(xù)7天，注射部位選擇腹部臍周2-外，輪換注射點，避免同一部位反復(fù)注射，注射后按壓5-10分鐘，防止出血；④阿托伐他汀鈣片20mgqn口服，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，告知患者定期復(fù)查肝功能、肌酸激酶；⑤二甲雙胍緩釋片0.5gbid聯(lián)合格列齊特緩釋片30mgqd口服，控制血糖，監(jiān)測血糖變化，避免低血糖發(fā)生；⑥硝苯地平緩釋片20mgbid口服，控制血壓，監(jiān)測血壓，避免血壓過低。5.心理護理：術(shù)后患者因擔(dān)心病情預(yù)后、手術(shù)效果及治療費用等，仍存在焦慮情緒。護士主動與患者溝通交流，告知患者手術(shù)成功，病情逐漸好轉(zhuǎn)，介紹康復(fù)過程及注意事項，鼓勵患者積極配合治療。同時爭取家屬支持，給予患者情感關(guān)懷，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能積極參與康復(fù)過程。6.健康教育：在患者住院期間，分階段進行健康教育。①術(shù)后24小時內(nèi)：講解溶栓術(shù)后注意事項，如穿刺部位護理、活動限制、出血觀察等；②術(shù)后1-3天：講解冠心病病因、危險因素（如高血壓、糖尿病、高血脂）及控制方法；③術(shù)后4-7天：講解藥物作用、服用方法及不良反應(yīng)，飲食、運動指導(dǎo)，出院后復(fù)查時間及項目。采用口頭講解、圖文資料、示范操作等方式，確?；颊呒凹覍倮斫庹莆?。（四）出院護理干預(yù)1.出院評估：患者住院7天，出院時一般情況良好，無胸痛、胸悶、氣短等不適。生命體征平穩(wěn)：血壓135/80mmHg，心率75次/分，呼吸20次/分，SpO298%。心電圖示竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置較前變淺。心肌酶譜：CK-MB18U/L，肌鈣蛋白I0.1ng/mL，基本恢復(fù)正常。心臟超聲復(fù)查：左心室前壁、前間壁運動幅度較前改善，LVEF52%。血糖：空腹6.5mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L。血壓控制在目標范圍。2.出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，不可自行增減劑量或停藥，攜帶藥物清單，告知患者各藥物作用及不良反應(yīng)；②飲食指導(dǎo)：堅持低鹽、低脂、糖尿病飲食，控制體重，戒煙限酒；③運動指導(dǎo)：出院后1個月內(nèi)避免劇烈運動，可進行散步、太極拳等輕度運動，每次20-30分鐘，每日2次，逐漸增加運動量；④復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周、1個月、3個月、6個月復(fù)查心電圖、心肌酶譜、心臟超聲、血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能等；⑤自我監(jiān)測：學(xué)會監(jiān)測血壓、血糖，記錄監(jiān)測結(jié)果，如有胸痛、胸悶、氣短、頭暈、出血等不適，立即就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前搶救及時高效：患者入院后，護士立即啟動急性心肌梗死搶救流程，快速建立靜脈通路、給予吸氧、心電監(jiān)護，及時遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、鎮(zhèn)痛等藥物治療，為溶栓術(shù)爭取了寶貴時間，提高了治療成功率。2.術(shù)中監(jiān)測細致到位：術(shù)中密切觀察患者生命體征及心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩，配合醫(yī)生給予阿托品治療，避免了嚴重心律失常的發(fā)生。同時準確記錄手術(shù)過程及患者反應(yīng)，為術(shù)后護理提供了可靠依據(jù)。3.術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效：術(shù)后加強心電監(jiān)護、出血監(jiān)測、心力衰竭監(jiān)測，制定了詳細的觀察計劃和護理措施，及時發(fā)現(xiàn)并處理了偶發(fā)室性早搏、穿刺部位滲血、輕微心力衰竭等問題，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，促進了患者康復(fù)。4.個性化護理方案：根據(jù)患者高血壓、糖尿病病史，制定了個性化的飲食、運動、用藥護理方案，同時關(guān)注患者心理狀態(tài)，給予心理支持，提高了患者的依從性和康復(fù)效果。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然在住院期間進行了健康教育，但內(nèi)容多側(cè)重于疾病護理和治療，對患者自我管理能力的培養(yǎng)不夠深入，如患者對血糖、血壓監(jiān)測的重要性認識不足，出院前仍有部分患者不能正確操作血糖儀、血壓計。2.心理護理的持續(xù)性不足：術(shù)后初期對患者的心理關(guān)注較多，但隨著患者病情好轉(zhuǎn)，心理護理的力度有所減弱，未能持續(xù)評估患者