中華《成人腸造口

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》解讀相關(guān)背景基本要求術(shù)后護(hù)理術(shù)語和定義術(shù)前護(hù)理目錄/Contents0101

相關(guān)背景單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容相關(guān)背景世界癌癥報告：.全球最多罹患的三大癌癥：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌.約50%結(jié)直腸癌接受造口手術(shù)·

三早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療.腫瘤病人慢病管理OSTOMYSURGERY

ISALIFE-SAVINGPROCEDURECstoysLrgeyis

alife-5B/ngpoteoure

that

alous

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pasthrcug

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stcmacntheabdorenirtoaproshetcknom7asa50uci

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anintusnaduaejralycredouchfcoriment

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Mnesanygmytenesry

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natory

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trauma

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orfnm

iniriessINanedhuringnitaryseniceOsdnnygorolinnifirsansrgnycamcralayageaucdbestolowerlerper

anybisthestantoia*newrormarife.微信號:doc-wanghaV造口手術(shù)特殊性.

不得已而為之手術(shù).

既挽救病人的生命

.

是

一

個致殘性手術(shù)

.

無法隨意控制排便

.

借助器材收治糞便

.

改變病人生活習(xí)慣·

造口袋的滲漏·

排泄氣味困惑·

造口的并發(fā)癥·

皮膚的并發(fā)癥·

造口用品費用·

穿衣習(xí)慣挑戰(zhàn)●造口術(shù)前定位●造口用品選擇●造口袋的佩戴·

并發(fā)癥的處理·

正?；貧w生活造口對生活質(zhì)量影響

造口護(hù)理必要性相關(guān)背景中

華

護(hù)

理

學(xué)

會

團(tuán)

體

標(biāo)

準(zhǔn)T/CNAS07—2019成人腸造口護(hù)理Nursingcare

for

adult

stoma

patients2019-11-10發(fā)布

2

0

2

0

-

0

1

-

0

1

實

施中華護(hù)理學(xué)會發(fā)

布·

由團(tuán)體按照團(tuán)體確

定的標(biāo)準(zhǔn)制定程序

自主制定發(fā)布，由

社會自愿采用的標(biāo)

準(zhǔn).

適用于某一團(tuán)體●

能適應(yīng)快速發(fā)展的

創(chuàng)新時代需求相關(guān)背景首次發(fā)表：2019年中國ET通訊上題為：成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

通

訊成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)Nursing

Standard

for

Adult

Stoma

Patients中華護(hù)理學(xué)會

發(fā)布前宮本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并口。本標(biāo)準(zhǔn)按照CBTL1-209

給出約規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大季護(hù)理學(xué)良北京大學(xué)腫蜜醫(yī)院中山大學(xué)腫榴防治中心北京大學(xué)第三醫(yī)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

同濟(jì)大學(xué)附屬暢浦醫(yī)院。上海長海醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)測屬北京友迪醫(yī)院

中山大學(xué)陽屬第三醫(yī)院北章大學(xué)第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)靴陽屬那速夫醫(yī)院

浙江省腫瘤醫(yī)院再次發(fā)表：中華護(hù)理學(xué)會微信公眾號題為：成人腸造口護(hù)理馬

露

鄭美春

王靜王

的張

儲

喻校花高志冬

胡愛玲謝玲女樓

整

鄧

炊起趨

周玉潔徐洪蓮

丁炎明本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：田新宏鴦三個關(guān)鍵“字”理解精簡清晰，推薦強(qiáng)度不盡相同應(yīng)----必須宜----建議可----允許相關(guān)背景范

圍

：1

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了成人腸造口護(hù)理的基本要求，術(shù)前護(hù)理和術(shù)后護(hù)理2

本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員：?？撇》?、普通病房、同質(zhì)化護(hù)理1.范圍2.術(shù)語和定義3.基本要求4.術(shù)前護(hù)理5.術(shù)后護(hù)理中

華

護(hù)

理學(xué)

會團(tuán)體

標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS07—2019成人腸造口護(hù)理Nursing

care

for

asdult

stoma

paticns2019-11-10發(fā)布

2020-01-01實施中華護(hù)理學(xué)會

發(fā)布相關(guān)背景02術(shù)語和定義單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容02術(shù)語和定義●

腸造口(stoma)出于治療目的將一段腸管拉出腹壁外所做的人工回/結(jié)腸開口，糞便由此排出體外·

單腔/雙腔造口(end/double

stoma)回/結(jié)腸連續(xù)性完全中斷，只將腸管近端在腹壁外開口稱為單腔造口，腸管近端和遠(yuǎn)端分別在腹壁

外各自開口稱為雙腔造口1圓形切開皮膚(直徑約L5cm)8

完

成

圖2切開腹直肌前弱7將透口與腹望縫合4探查皮膚切口大小(

可通過兩指)5將回腸提出腹望外3牽拉開直肌6縫合固定結(jié)腸造口袋回腸單腔造口術(shù)·袢式造口(loopstoma)回/結(jié)腸連續(xù)性沒有完全中斷，腸管近端和遠(yuǎn)

端在腹壁外同一開口·結(jié)腸造口灌洗(colostomy

irrigation)將一定容量的溫水經(jīng)結(jié)腸造口灌入腸腔，以刺激腸蠕動，清除結(jié)腸內(nèi)的糞便及積氣回腸襻式雙腔造口術(shù)2.置入支撐條1.將叵腸提出覆壁外5

.

完或圖術(shù)語和定義將搭營與酸騁臺圖定3.切開腸管0303基本要求單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容基本要求1.應(yīng)指導(dǎo)患者及照顧者選擇合適的造口護(hù)理用品并掌握其使用2.應(yīng)

對患者進(jìn)行心理狀態(tài)評估及支持3.宜在術(shù)前一天為患者進(jìn)行造口定位4.應(yīng)在術(shù)后每天進(jìn)行造口評估，及時發(fā)現(xiàn)造口及其周圍皮膚并發(fā)癥并予以處理5.宜建立由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊共同管理患

者0404術(shù)前護(hù)理單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容心理支持：·

應(yīng)評估患者的心理狀態(tài)，確定存在的主要問題·

應(yīng)鼓勵患者說出自己的感受，耐心傾聽·

應(yīng)幫助患者認(rèn)識腸造口手術(shù)的目的，增加對手術(shù)成功

的信心和康復(fù)的勇氣術(shù)前護(hù)理造口定位：1.腸造口宜位于：腹直肌內(nèi)，避開疤痕、皺褶、骨隆突

或腰帶等部位2.回腸造口宜在右下腹臍與骼前上棘連線中上1/3處或右

左-54臍2.連線中上1/3處3.連線中下2/3處4.骼前上棘

5.上移造口圖1

預(yù)計造口位置示意圖臍、骼前上棘、恥骨聯(lián)合三點形成的三角形的三條中線相交點3.乙狀結(jié)腸造口用前述方法定在左下腹術(shù)前護(hù)理常見造口位置術(shù)前護(hù)理4.橫結(jié)腸造口宜在上腹部以臍與肋緣分別做一水平線，在兩線之間，

且旁開腹中線5-7cm5.體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥30kg/m2

者，造口位置宜定在腹部隆起的最高處6.計劃行兩個以上造口手術(shù)者，定位不宜在同一條水平線上，造口之

間相距5-7cm7.造口定位以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時能看

到造口為宜8.宜用手術(shù)記號筆畫實心圓標(biāo)記造口位置測試擬定造口的不同體位口優(yōu)理三角定位法右側(cè)造口三角定位法左側(cè)造口0505術(shù)后護(hù)理單擊此處添加副標(biāo)題內(nèi)容圖例描述正常造口顏色A排泄口最低黏膜高度造口大小會隨時間而變化黏膜分離周圍皮膚發(fā)紅評估項目顏色高度形狀大小黏膜皮膚縫合處造口周圍皮膚評估內(nèi)容正常造口顏色為鮮紅色(牛肉色),有光澤

且濕潤。造口高度一般為1~2cm.可為圓形、橢圓形、不規(guī)則形可用測量尺進(jìn)行測量

；有無縫線松脫、分離、出血、增生等正常造口周圍皮膚是正常完整的(與腹部對側(cè)皮

膚比較)。注意顏色蒼白提示貧血；暗紅色或淡紫色提示

缺

血

；黑褐色或黑色提示壞

死。造口高度會隨時間而變化。腸造口圓形應(yīng)測量直徑，橢圓形宜測量最寬和最窄點，不規(guī)則的可用圖形來表示如有異常，應(yīng)及時聯(lián)系造口治療師。若出現(xiàn)皮膚紅、腫、破潰、水皰、皮疹等，以及瘙癢

/疼痛的情況，應(yīng)及時聯(lián)系造口治療師?！?/p>

造口評估：每日評估·

心理支持·

造口護(hù)理用品的選擇與使用·

結(jié)腸造口灌洗·

患者教育·

造口及周圍皮膚并發(fā)癥觀察及護(hù)理造口術(shù)后評估的項目及內(nèi)容(規(guī)范性附錄)參閱《中華護(hù)理學(xué)會文件》護(hù)辦字【2019]37號：

T/CNAS07-2019成人腸造口護(hù)理，2019-11-10發(fā)布，2020-01-01實施。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理5.2心理支持1

應(yīng)評估患者對造口的接受程度2

術(shù)后首次讓患者觀看造口時，宜在清潔造口及周圍皮膚后3

宜鼓勵患者參與造口自我護(hù)理，可安排同伴教育4

當(dāng)患者出現(xiàn)拒絕直視或觸摸造口、不愿意參與排泄物的排放、表情淡漠、哭·

泣等情況時，應(yīng)報告主管醫(yī)師手術(shù)早期宜選擇透明、無碳片、開口袋康復(fù)期可選擇不透明造口袋排泄物稀薄開口袋排泄物稠開口袋或閉口袋視力障礙者透明造口袋手靈活性差者預(yù)開口造口袋腹部平坦或膨隆平面底盤造口回縮凸面底盤加腰帶5.3造口護(hù)理用品的選擇與使用術(shù)后護(hù)理準(zhǔn)備用物囑患者取半坐臥位或坐位用一只手按住皮膚，一只手由上而下揭除造口底盤用生理鹽水或溫水棉球、柔軟的衛(wèi)生紙或濕紙巾由外向內(nèi)清潔周圍皮

膚及造口，再用干紗布或柔軟的衛(wèi)生紙蘸干造口周圍皮膚評估造口及周圍皮膚按測量好的造口根部大小及形狀裁剪造口底盤，直徑大于造口根部1~2mm對準(zhǔn)造口由下而上粘貼造口底盤，輕壓內(nèi)側(cè)周圍，再由內(nèi)向外輕輕加壓將二件式造口袋與底盤扣緊夾閉造口袋底端開口整理用物5.3造口護(hù)理用品的選擇與使用造口底盤發(fā)白或卷邊時，宜盡快更換，宜在清

晨空腹時進(jìn)行造口袋內(nèi)1/3-1/2滿時，宜排放造口袋內(nèi)排泄物T/CNAS

07-2019附

錄B(規(guī)范性附錄)更換造口袋流程若造口處有支撐棒，

可先把造口底盤

“一”字形剪開1~2處，對準(zhǔn)造口把支

撐棒及腸管套入后

再粘貼術(shù)后護(hù)理若造口周圍皮膚

發(fā)紅灑護(hù)膚粉、有凹陷，可使用防漏膏/條或防

漏貼環(huán)·5.4結(jié)腸造口灌洗：1.乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口患者可每日或隔日進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗，若

連續(xù)發(fā)生兩次灌洗間隔有排便現(xiàn)象，則宜調(diào)整灌洗液量或不再進(jìn)行灌

洗2.應(yīng)提供安全隱蔽、獨立的衛(wèi)生間或房間，協(xié)助患者坐于馬桶上或便

器

旁3.應(yīng)準(zhǔn)備結(jié)腸造口灌洗用品和39℃-41℃的溫開水1000ml4.灌洗前應(yīng)戴手套，用食指探查造口的腸腔走向灌洗速度宜為100ml/min,

成人灌洗量500-1000ml/次。若灌洗過程中患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、腹痛、頭昏眼花或血壓、脈搏上升等情況、應(yīng)立即停

止灌洗5.應(yīng)在灌洗后15-30min

評估排泄物的顏色、性狀、量等6.每次灌洗時，宜確保液體全部灌入到腸腔內(nèi)術(shù)后護(hù)理5.5患者教育回

歸

正

常

生

活

：衣：宜著稍寬松衣服，系腰帶時，應(yīng)避開造口的位置食：無特殊飲食禁忌，回腸造口和造口狹窄者避免進(jìn)食木耳、蘑菇、芹菜等難消化及纖維過口易成團(tuán)食物，可適當(dāng)控制易產(chǎn)氣、異味、辛辣、生冷等食物?。捍中g(shù)切口痊愈、體力恢復(fù)，可沐浴和游泳。結(jié)腸造口者可將造口袋揭除后沐浴、回腸造口者宜佩戴造口袋沐浴、游泳前造口袋

周圍可粘貼防水膠布或彈力膠布行

：旅游出行前應(yīng)備足造口護(hù)理用品并隨身攜帶體力恢復(fù)后可嘗試恢復(fù)性生活，性生活前排空造口袋或更換新的造

口袋，并檢查造口袋的密閉性12070Brava勝舒彈力膠貼運動

出行運動好伴侶游泳溫泉洗澡出游社交術(shù)后護(hù)理回歸正常社交：1

當(dāng)手術(shù)切口愈合、體力恢復(fù)后，可回歸工作和社交，

·

但應(yīng)避免從事搬運、建筑等重體力勞動。2參加工作和社交活動前宜排空造口袋或更換新的造·口袋，并隨身攜帶造口護(hù)理用品術(shù)后護(hù)理5.6造口及周圍皮膚并發(fā)癥觀察及護(hù)

理1.造口出血

7.造口脫垂2.造口水腫

8.造口旁疝3.造口缺血/壞死

9.造口周圍皮膚損傷4.造口皮膚黏膜分離

10.造口周圍肉芽腫5.造口回縮

11.造口周圍毛囊炎6.造口狹窄術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理造

口

出

血：1.應(yīng)評估出血部位、量2.造口淺表滲血可壓迫止血，若壓迫無效可撒涂造口護(hù)膚粉或使用藻

酸鹽敷料按壓3.非造口腸腔出血可用浸有1%腎上腺素溶液的紗布、云南白藥粉

等外敷，然后紗布壓迫止血或硝酸銀燒灼止血。止血無效時報告醫(yī)

生血及血塊從腸腔內(nèi)涌出造口與皮膚的邊緣滲血造口水腫

：1

應(yīng)評估水腫發(fā)生的時間、腫脹程度、造口血運及排泄·物情況等2黏膜皺褶部分消失的輕度水腫者，可放射狀剪裁造口

底盤，剪裁孔徑比造口根部大3-6mm,并觀察水腫消

退情況3黏膜皺褶完全消失的重度水腫者，可用3%高滲鹽水或50%硫酸鎂浸濕紗布覆4蓋在造口黏膜上2-3次/日，20-30min/

次合并脫垂者，水腫難以消退且脫垂的腸管無法回納，應(yīng)注意觀察和保護(hù)腸管并報告醫(yī)生術(shù)后護(hù)理造口脫垂合并水腫造口水腫造口缺血/壞死1

應(yīng)評估缺血壞死的范圍、黏膜顏色等2

宜選用二件式透明造口袋3宜遵醫(yī)囑去除造口周圍碘仿紗布，或?qū)⑷毖獏^(qū)域縫線拆除1-2針，

·

觀察血運恢復(fù)情況。4造口局部缺血/壞死范圍<2/3

者，可在缺血/壞死黏膜上涂撒造口護(hù)

·

膚粉5

造口缺血/壞死范圍>2/3

或完全壞死者，應(yīng)報告醫(yī)生術(shù)后護(hù)理皮膚黏膜分離：1.應(yīng)評估分離的范圍、大小、深度、滲液量、基底組織情況及有無潛2.行淺層分離，宜用造口護(hù)膚粉噴灑局部3.深層分離，宜去除黃色腐肉和壞死組織，可用藻酸鹽敷料充填傷口，合并感染時

,

宜使用抗菌敷料4.上述步驟后宜涂抹防漏膏/條、防漏貼環(huán)或應(yīng)用水膠體敷料隔離5.分離較深或合并造口回縮者，可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理造口回縮：1

應(yīng)評估回縮的程度、造口底盤和周圍皮膚的浸漬情況2

可使用凸面底盤并佩戴造口腰帶或造口腹帶固定3

回縮合并狹窄者，應(yīng)報告醫(yī)生造口狹窄：1.應(yīng)評估狹窄的表現(xiàn)及程度2.若患者食指難以伸入造口，應(yīng)指導(dǎo)患者減少不溶性纖維攝入

、增加液體攝入量可使用糞便軟化劑或暫時性使用擴(kuò)肛3.小指法伸入造口時，應(yīng)報告醫(yī)生術(shù)后護(hù)理造口脫垂：1.應(yīng)評估腸管脫出時間、長度、套疊、水腫、血供等情況2.宜選擇一件式造口袋，并調(diào)整造口底盤的開口大小3.宜在患者平臥且造口回納后更換造口袋自行回納困難者，宜手法回納4.伴水腫時，待水腫消退后回納?；丶{后均宜使無孔腰帶包扎5.脫垂伴缺血壞死或不能手法回納者，應(yīng)囑患者平臥并報告醫(yī)生術(shù)后護(hù)理1

應(yīng)評估平臥時造口旁疝是否還納、可觸及的筋膜環(huán)缺損大小2可使用造口腹帶和無孔腹帶包扎，定時松解后排放排泄物3

結(jié)腸造口灌洗者應(yīng)停止灌洗4造口顏色變暗或持續(xù)疼痛，無氣體、糞便從造口排出，患者食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，或突入疝·

環(huán)的腸管發(fā)生嵌頓時，應(yīng)報告