一、目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷信息的保密管理，維護(hù)患者個(gè)人隱私及醫(yī)療數(shù)據(jù)安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本機(jī)構(gòu)診療服務(wù)與管理實(shí)際，制定本規(guī)程。二、適用范圍本規(guī)程適用于本機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及病歷信息采集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、共享的部門、崗位及人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門、信息管理部門及外包服務(wù)人員。三、管理職責(zé)（一）機(jī)構(gòu)主體責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為病歷信息保密管理的責(zé)任主體，需建立“一把手”負(fù)責(zé)制，統(tǒng)籌規(guī)劃病歷信息安全管理體系，保障人力、物力、財(cái)力投入，確保保密管理工作有效落實(shí)。（二）部門職責(zé)分工1.醫(yī)務(wù)管理部門：負(fù)責(zé)病歷信息使用的合規(guī)性審核（如科研、教學(xué)、外部借閱等場(chǎng)景），制定臨床診療環(huán)節(jié)的病歷信息保密操作規(guī)范，協(xié)調(diào)醫(yī)患隱私糾紛的處理。2.信息管理部門：負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)的技術(shù)安全防護(hù)（如數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制、日志審計(jì)），維護(hù)存儲(chǔ)設(shè)備與網(wǎng)絡(luò)環(huán)境的物理及網(wǎng)絡(luò)安全，制定并執(zhí)行數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)策略。3.臨床及醫(yī)技科室：科室負(fù)責(zé)人為本部門病歷信息保密第一責(zé)任人，督促醫(yī)護(hù)人員遵守保密要求，規(guī)范采集、使用病歷信息，妥善保管紙質(zhì)病歷與電子設(shè)備。4.人力資源部門：將病歷信息保密要求納入員工入職培訓(xùn)、考核及離職管理，明確員工保密義務(wù)與違約責(zé)任。四、信息采集與存儲(chǔ)管理（一）信息采集規(guī)范1.最小必要原則：采集的病歷信息應(yīng)限于診療、管理必需的患者基本信息（姓名、性別、聯(lián)系方式等）、診療記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、用藥信息等，禁止超范圍采集非必要信息。2.知情同意要求：除緊急救治等法定豁免情形外，采集病歷信息前應(yīng)向患者（或其監(jiān)護(hù)人）充分說(shuō)明采集目的、范圍及使用方式，取得書(shū)面同意并留存記錄；對(duì)于敏感醫(yī)療信息（如傳染病史、精神疾病史），需單獨(dú)告知并獲得專項(xiàng)授權(quán)。（二）存儲(chǔ)安全管理1.硬件安全：病歷信息存儲(chǔ)服務(wù)器應(yīng)部署于符合國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)要求的專用機(jī)房，配備防火、防盜、防潮、防靜電設(shè)施，實(shí)行雙人雙鎖管理；存儲(chǔ)介質(zhì)（如硬盤、U盤）需標(biāo)注保密等級(jí)，禁止與非醫(yī)療設(shè)備混用。2.數(shù)據(jù)加密：電子病歷信息應(yīng)采用國(guó)家密碼管理局認(rèn)可的加密算法進(jìn)行全生命周期加密，密鑰每季度至少更新1次，密鑰管理遵循“專人負(fù)責(zé)、分段存儲(chǔ)、定期銷毀”原則。3.備份與容災(zāi)：建立異地、異機(jī)備份機(jī)制，每日增量備份、每周全量備份，備份數(shù)據(jù)至少保存[年限]，并每月進(jìn)行恢復(fù)演練，確保數(shù)據(jù)可恢復(fù)性。五、信息使用與借閱管理1.權(quán)限管理：實(shí)行“崗位適配、最小權(quán)限”原則，依據(jù)員工崗位（如醫(yī)師、護(hù)士、行政人員）與職責(zé)分配信息訪問(wèn)權(quán)限，禁止越權(quán)訪問(wèn)；賬號(hào)與人員實(shí)名綁定，操作日志留存至少[年限]，并定期審計(jì)。2.科研與教學(xué)使用：因科研、教學(xué)需要使用病歷信息時(shí)，需對(duì)信息進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理（去除姓名、身份證號(hào)、住址等可識(shí)別信息），經(jīng)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)審批后，由信息管理部門提供脫敏數(shù)據(jù)，禁止以任何形式泄露原始可識(shí)別信息。（二）外部借閱管理1.借閱條件：司法機(jī)關(guān)、醫(yī)保部門、患者本人（或其代理人）等因合法事由借閱病歷信息時(shí)，需提供有效證明文件（如司法文書(shū)、授權(quán)委托書(shū)），經(jīng)醫(yī)務(wù)科、信息科聯(lián)合審批后方可辦理。六、信息傳輸與共享管理（一）安全傳輸要求1.內(nèi)部傳輸：機(jī)構(gòu)內(nèi)部傳輸病歷信息應(yīng)通過(guò)專用加密通道（如VPN、醫(yī)療專用網(wǎng)絡(luò)），禁止使用公共網(wǎng)絡(luò)（如互聯(lián)網(wǎng)）、非加密郵件傳輸敏感病歷信息。2.外部傳輸：向區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)、醫(yī)保系統(tǒng)等外部機(jī)構(gòu)傳輸病歷信息時(shí)，需通過(guò)安全網(wǎng)關(guān)進(jìn)行數(shù)據(jù)脫敏、加密處理，傳輸過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)控，傳輸日志留存至少[年限]。（二）共享合作管理1.合作方資質(zhì)審核：與第三方（如科研機(jī)構(gòu)、企業(yè)）共享病歷信息前，需審核對(duì)方的數(shù)據(jù)安全管理能力（如是否通過(guò)等保測(cè)評(píng)、是否具備保密制度），簽訂書(shū)面保密協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任及爭(zhēng)議解決方式。2.共享范圍限制：共享信息應(yīng)限于合作目的所需的最小范圍，優(yōu)先提供脫敏或匿名化數(shù)據(jù)；合作結(jié)束后，需督促合作方銷毀所有病歷信息副本，并出具書(shū)面確認(rèn)函。七、安全防護(hù)與應(yīng)急處置（一）技術(shù)防護(hù)措施1.網(wǎng)絡(luò)安全：部署防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)（IDS）、防病毒軟件，每月進(jìn)行漏洞掃描與滲透測(cè)試，及時(shí)修復(fù)安全漏洞；禁止在病歷信息系統(tǒng)中安裝與工作無(wú)關(guān)的軟件，防止惡意程序入侵。2.終端管理：醫(yī)護(hù)人員使用的工作終端（電腦、平板、手機(jī)）需安裝終端安全管理軟件，禁止連接非授權(quán)存儲(chǔ)設(shè)備，離開(kāi)工位時(shí)需鎖屏或關(guān)機(jī)，防止物理接觸導(dǎo)致信息泄露。（二）人員安全管理1.培訓(xùn)與考核：每半年開(kāi)展病歷信息保密培訓(xùn)，內(nèi)容包括法律法規(guī)、操作規(guī)程、典型案例分析等，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核不合格者暫停信息訪問(wèn)權(quán)限，直至補(bǔ)考通過(guò)。2.離職管理：?jiǎn)T工離職前，需歸還所有含病歷信息的設(shè)備、介質(zhì)，注銷信息系統(tǒng)賬號(hào)，簽訂《離職保密承諾書(shū)》，明確離職后仍需承擔(dān)的保密義務(wù)。（三）應(yīng)急預(yù)案2.應(yīng)急處置：根據(jù)泄露嚴(yán)重程度，采取切斷傳輸鏈路、凍結(jié)可疑賬號(hào)、恢復(fù)備份數(shù)據(jù)等措施；對(duì)受影響患者履行告知義務(wù)，必要時(shí)提供身份信息更正、信用修復(fù)等協(xié)助；配合監(jiān)管部門調(diào)查，及時(shí)向社會(huì)通報(bào)處置進(jìn)展。八、監(jiān)督與問(wèn)責(zé)（一）內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立病歷信息保密管理小組，每季度開(kāi)展一次專項(xiàng)檢查，內(nèi)容包括權(quán)限設(shè)置、日志審計(jì)、存儲(chǔ)安全、人員培訓(xùn)等；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，下達(dá)整改通知書(shū)，限期[天數(shù)]內(nèi)整改，整改情況納入部門績(jī)效考核。（二）違規(guī)處理1.內(nèi)部處分：?jiǎn)T工違規(guī)行為較輕的（如未及時(shí)鎖屏、違規(guī)使用公共網(wǎng)絡(luò)傳輸信息），給予警告、扣發(fā)績(jī)效、調(diào)崗等處分；情節(jié)嚴(yán)重的（如故意泄露病歷信息牟利、造成重大數(shù)據(jù)泄露），予以辭退，并追究經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。2.法律追責(zé)：違規(guī)行為涉嫌違法犯罪的（如侵犯公民個(gè)人信息罪