普外科

1.腹外疝的臨床類型：▲

①易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的。

②難復(fù)性疝：疝內(nèi)容無不容易回納入腹腔內(nèi)但并不引起嚴(yán)重

癥狀者。骼窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合得極為松弛，更易被推

移，與盲腸（包括闌尾），乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝

囊壁的一部分，這種疝稱為滑動(dòng)疝。

③嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)

行擴(kuò)張囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，

這種情況稱嵌頓性疝。有：Richter疝（無系膜側(cè)腸管壁

疝）,Littre疝（小腸憩室疝），Maydl疝（逆行性疝）;

前兩一般僅嵌頓，無梗阻；后者易壞死。

④狡窄性疝:嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加

重可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷

2.嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則：▲

具備下列情況的可先進(jìn)行復(fù)位手術(shù)：

⑴嵌頓時(shí)間在3-4小時(shí)以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓

痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者。⑵年老體弱或伴有其他疾病

而估計(jì)腸神尚未絞窄性梗死者。

(3)嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，一防止疝內(nèi)容物壞死

并解除伴發(fā)的腸梗阻。絞窄性疝的內(nèi)容物一壞死，需要手

術(shù)。

★3.腹股溝斜疝和直疝的鑒別

1.發(fā)病年齡：斜疝多見于兒童及青壯年；直疝多見于老年人。

2.疝突出途徑：斜疝是經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)入陰囊；直疝是

由直疝三角突出，不進(jìn)入陰囊。

3.疝塊外形：斜疝的疝塊為橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀；直疝

的疝塊為半球形，基底較寬。

4.回納疝塊后壓住疝環(huán)：斜疝可不再突出；直疝的疝塊仍可突

出。

5.精索與疝囊的關(guān)系：斜疝發(fā)生時(shí)，精索在疝囊后方；直疝者

精索是在疝囊的前外方。

6.疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系：斜疝的疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外

側(cè)；直疝的疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。

4.放腹腔引流管的指征：

(1)壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除

(2)為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏

(3)手術(shù)部位有較多的滲液及滲血

(4)已形成局限性膿腫。

5.剖腹探查的指征：(手術(shù)探查指征)★★

(1)腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者

(2)腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者

(3)全身情況有惡化趨勢(shì)

(4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者

(5)血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者

(6)胃腸出血者

(7)積極救治休克而情況不見好或繼續(xù)惡化者。

▲6、閉合性腹部損傷的診斷思路怎樣？

答：①有無內(nèi)臟損傷

I

②什么臟器損傷

I

③是否多發(fā)性損傷

④診斷困難時(shí)怎麼辦：其它輔助檢查、進(jìn)行嚴(yán)密觀察、剖腹

探察。

★7.診斷性腹膜穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)

(1)穿刺部位

①臍和骼前上棘連線的中外三分之一處

②經(jīng)臍水平線與腋前線相交處

(2)陽性標(biāo)準(zhǔn)(下列任何一項(xiàng)即可)

①灌洗液含有肉眼可見的血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物或證明是

血液

②顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100x109,或白細(xì)胞數(shù)超過

0.5x109/L

③淀粉酶超過100Somogyi單位

④灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌

8.腹內(nèi)臟器損傷的處理原則：做好緊急手術(shù)準(zhǔn)備，力爭早期

手術(shù)。

1.首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。

2.心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，解除氣道梗阻是首要一環(huán)。

3.迅速控制明顯外出血。

4.處理開放性氣胸或張力性氣胸，盡快恢復(fù)血容量，控制休克

和緊張迅速的盧頁腦外傷。

9.脾破裂的診斷指標(biāo)？

答：分類：中央型（脾實(shí)質(zhì)深部），被膜下（脾實(shí)質(zhì)周邊

部），真性破裂（破損累及被膜）

診斷：外傷史、失血征、腹膜炎體征、抽出不凝固血液，移

動(dòng)性注音陽性。

治療原則：a.搶救生命第一，包脾第二

b.脾切除后，嬰幼兒易發(fā)生"脾切除后兇險(xiǎn)性感染"（肺炎鏈球

菌為主），故嬰幼兒應(yīng)盡量保留脾臟。

10、什么是腹膜刺激癥，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪

些？

答：腹膜刺激癥：壓痛、反跳痛、肌緊張。

腹膜炎放置腹腔引流的指征：

①壞死灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清楚

②預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生漏

③手術(shù)部位有較多滲液或滲血

④已形成的局限性膿腫。

11.急性彌漫性腹膜炎的原則及適應(yīng)癥:

(1)原則:處理原發(fā)病，徹底清潔腹腔，充分引流，術(shù)后處理。

(2)適應(yīng)癥:

a.經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后，腹膜炎癥及體征不好轉(zhuǎn)反而加重者

b.腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重。

c.腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥

狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。

&腹膜炎病因不明，且無局限趨勢(shì)者。

12、腹膜炎除病史、體征外，哪些檢查有助于診斷？

答：淀粉酶、血象、X線、B超、腹穿、腹腔灌洗。

13、胃十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制如何？

答：①幽門螺桿菌感染

②胃酸分泌過多

③非雷體類抗炎藥與黏膜屏障損害。

14.十二指腸潰瘍臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：

(1)多見于中青年男性，有周期發(fā)作的特點(diǎn)，秋東、冬春好

發(fā)。

(2)主要表現(xiàn)為a上腹部或劍突下的疼痛，有明顯節(jié)律性，與

進(jìn)食密切相關(guān)，多于進(jìn)食后3-4h發(fā)生，服用抗酸藥能止痛，

進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解。

b.饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，體檢時(shí)右上

腹可有壓痛。

(3)適應(yīng)癥：

1.十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍。

3.潰瘍病程漫長者。

15.胃潰瘍的分型、臨床表現(xiàn)及手術(shù)適應(yīng)癥：★

(1)分型:

I型:最常見，50%-60%，低胃酸，位于胃小彎角切跡附近。

n型：20%,高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍。

HI型：20%,高胃酸，位于幽門管或幽門前。

IV型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3,胃小彎接近賁門處

(2)臨床表現(xiàn)：

a.發(fā)病年齡多為40-60歲,多位于胃竇小彎側(cè)；

b.主要癥狀是腹痛，但節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。進(jìn)餐

0.5-1H開始，持續(xù)1-2H后消失，進(jìn)食不能緩解，痛點(diǎn)常在

上腹劍突與臍連線中點(diǎn)或略偏左，抗酸治療緩解后常復(fù)發(fā)。

c.年齡較大的患者，呈不規(guī)則持續(xù)痛

(3)手術(shù)指征：

1.內(nèi)科治療8-12w潰瘍不愈合或短期復(fù)發(fā)者。

2.發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻等。

3.潰瘍巨大或局位潰瘍。

4.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。

5.潰瘍不能除外惡變或已惡變者。

16.胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式▲

(1)胃大部切除術(shù)

①畢I式優(yōu)點(diǎn)：吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)

后并發(fā)癥較少，

缺點(diǎn)：但因胃與十二指腸吻合有一定張力，易致胃切除范圍不

夠，可引起術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)。因此，此法多適用于胃潰瘍.

②畢n式

③胃空腸Roux-en-Y吻合

(2)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)

①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

17.胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍的理論依據(jù)以及術(shù)后并發(fā)

癥：

1.原理：

(1)切除了大部分胃，因壁細(xì)胞和主細(xì)胞數(shù)量減少使胃酸和

胃蛋白酶分泌大量減少。

(2)切除胃竇部減少了G細(xì)胞分泌胃泌素所引起的胃酸分

泌。

(3)切除胃潰瘍本身和胃潰瘍好發(fā)的部位。

2.切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分'胃竇部'幽門和

十二指腸秋部的近側(cè)

3.并發(fā)癥：A.早期并發(fā)癥：

(1)術(shù)后胃出血，

(2)胃排空障礙，

(3)胃壁缺血壞死，吻合口破裂或瘦，

(4)十二指腸殘端破裂

(5)術(shù)后梗阻

B.晚期并發(fā)癥：

(1)酸性返流性胃炎

(2)傾倒綜合征

(3)潰瘍復(fù)發(fā)

(4)營養(yǎng)性并發(fā)癥

(5)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉

(6)殘胃癌

A18.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診斷要點(diǎn)？

答：病史：

①有潰瘍病史好發(fā)部位：胃十二指腸壁近幽門處

②突發(fā)上腹刀割樣劇痛迅速發(fā)展成全腹疼痛

③伴休克或惡心嘔吐

④明顯的腹膜刺激征

輔助檢查：⑤升高、線膈下游離氣體、腹穿有食物殘?jiān)?/p>

⑥診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?/p>

▲19.胃十二指腸潰瘍的大出血的治療及手術(shù)指征：

1.原則：補(bǔ)充血容量防治失血性休克，盡快查明出血部位并

米取有效止血措施。

2.措施：⑴補(bǔ)充血容量，

⑵留置鼻胃管，用NS沖洗胃腔，清除血凝塊。

⑶急診胃鏡檢查明確出血灶，局部止血。

⑷應(yīng)用止血制酸藥物。

⑸急診手術(shù)止血

3.手術(shù)指征：

a.出血速度快，自行止血機(jī)會(huì)較小，

b.近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻，

c.正在進(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍發(fā)生大出血的病人，

d.胃潰瘍患者近早期手術(shù)，

e.胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍底部血管顯露再出血危

險(xiǎn)性大者。

20.胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻的診斷：

1.根據(jù)長期潰瘍史，腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐多發(fā)生在下

午或晚間，量大，含大量宿食，有腐敗酸臭味，但不含膽

汁。

2.嘔吐后自覺胃部飽脹改善，病人常自行誘發(fā)嘔吐一緩解癥

狀。

3.常有少尿便秘、貧血等慢性消耗的表現(xiàn)。

4.體檢時(shí)見病人有營養(yǎng)不良、消瘦、皮膚干燥、彈性消失、上

腹隆起可見胃型，搖晃上腹可聞?wù)袼簟?/p>

21、胃癌的常見轉(zhuǎn)移途徑？

答：①直接浸潤

②血行轉(zhuǎn)移：肝，肺

③腹膜種植轉(zhuǎn)移：卵巢

④淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的方式，可由胸導(dǎo)管一左鎖骨上，或者

肝圓韌帶一臍周

22、頸椎病臨床表現(xiàn)：

(1)神經(jīng)根型頸椎病:多為頸肩痛，短期內(nèi)加重，并向上肢放射.皮

膚可有麻木，過敏等感覺異常.同時(shí)可有上肢肌力下降，手指動(dòng)作

不靈活.上肢牽拉試驗(yàn)陽性，壓頭試驗(yàn)陽性.

(2)脊髓型頸椎病:頸痛不明顯，而以四肢乏力，行走，持物不穩(wěn)為

最先出現(xiàn)的癥狀.隨病情加重發(fā)生自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性

癱瘓.

(3)交感神經(jīng)型頸椎病:頭痛或偏頭痛，頭暈特別在頭轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)加重,

有時(shí)伴惡心，嘔吐，視物模糊，視力下降收跳加速，心前區(qū)痛和血

壓升高，頭昏，眼花，流淚，鼻塞，心動(dòng)過緩，血壓下降及胃腸脹氣等.

(4)椎動(dòng)脈型頸椎病:眩暈為主要癥狀.頭痛，視覺障礙，猝倒，不同

程度運(yùn)動(dòng)及感覺障礙以及精神癥狀.

23.骨樣骨瘤:臨床表現(xiàn):主要癥狀是疼痛，有夜間痛,進(jìn)行性加重,

多數(shù)可服用阿司匹林止痛，并以此作為診斷依據(jù),若病損在并節(jié)

附近，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥狀，影響關(guān)節(jié)功能.

24.軟骨骨瘤臨床表現(xiàn)：

(1)臨床表現(xiàn)：可長期無癥狀，多因無意中發(fā)現(xiàn)骨性包塊而就

診.若腫瘤壓迫周圍組織或其表現(xiàn)的滑囊發(fā)生炎癥，則可產(chǎn)生疼

痛.體格檢查所見腫塊較X線片顯示的大.

(2)X線表現(xiàn):在干骨后端可見從皮質(zhì)突向軟組織的骨性突起其

皮質(zhì)和松質(zhì)骨以窄小或?qū)拸V的蒂與正常骨相連，彼此髓腔相通，

突起表面為軟骨帽，不顯影，

25.骨巨細(xì)胞瘤：

(1)可分為三級(jí)：

1級(jí):基質(zhì)細(xì)胞稀疏，核分裂少，多核巨細(xì)胞甚多，

2級(jí):基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂較多

3級(jí):以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異型性明顯.核分裂極多，多核細(xì)胞很少.

(2)臨