醫(yī)院醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度總則目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保基金使用管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本制度。適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及醫(yī)保基金使用的部門、科室及工作人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、醫(yī)保管理部門、財務(wù)部門等。管理原則嚴(yán)格遵守國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，堅持“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，確保醫(yī)?；鹗褂玫暮戏ㄐ?、合規(guī)性和合理性。組織管理醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長任組長，分管副院長任副組長，成員包括醫(yī)?？啤⒇攧?wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、各臨床科室及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)如下：1.貫徹執(zhí)行國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂霉芾淼囊?guī)章制度和工作流程。2.定期召開醫(yī)保工作會議，研究解決醫(yī)?；鹗褂霉芾碇写嬖诘膯栴}，協(xié)調(diào)各部門之間的工作關(guān)系。3.監(jiān)督、檢查醫(yī)保政策在醫(yī)院的落實情況，對醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鬟M(jìn)行考核和評價。4.組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，提高全體工作人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。醫(yī)保管理部門醫(yī)院設(shè)立獨立的醫(yī)保管理部門，配備專業(yè)的醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂玫娜粘９芾砉ぷ鳌ａt(yī)保管理部門職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、解釋和培訓(xùn)工作，確保全體工作人員熟悉醫(yī)保政策和規(guī)定。2.審核醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)資格和費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性。3.建立醫(yī)?；颊咝畔⒐芾硐到y(tǒng)，對醫(yī)保患者的就醫(yī)信息進(jìn)行實時監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)保基金使用中的問題。4.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策的調(diào)整和變化，做好醫(yī)保費(fèi)用的申報和結(jié)算工作。5.定期對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，向醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報醫(yī)保工作開展情況和存在的問題，并提出改進(jìn)措施和建議。各科室醫(yī)保管理職責(zé)各臨床科室及醫(yī)技科室設(shè)立醫(yī)保管理員，由科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保基金使用的管理工作?？剖裔t(yī)保管理員職責(zé)如下：1.組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策和規(guī)定，提高醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.審核本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，確保費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。3.監(jiān)督本科室工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，杜絕不合理檢查、治療和用藥等行為。4.及時向醫(yī)保管理部門反饋本科室醫(yī)保工作中存在的問題和建議，配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保管理工作。醫(yī)保患者就醫(yī)管理就醫(yī)資格審核1.掛號處工作人員在為患者掛號時，應(yīng)認(rèn)真核對患者的醫(yī)保身份信息，確?；颊叱钟行У尼t(yī)保憑證就醫(yī)。2.各科室醫(yī)生在接診醫(yī)?；颊邥r，應(yīng)再次核實患者的醫(yī)保身份信息，確認(rèn)患者的就醫(yī)資格。對于不符合醫(yī)保就醫(yī)條件的患者，應(yīng)及時告知患者并按自費(fèi)患者進(jìn)行處理。就醫(yī)流程管理1.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情，按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定，合理開具檢查、治療和用藥醫(yī)囑。嚴(yán)禁過度檢查、過度治療和濫用藥物等行為。2.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑為患者提供護(hù)理服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。3.醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程為患者進(jìn)行檢查和檢驗，確保檢查和檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。費(fèi)用結(jié)算管理1.醫(yī)?；颊叱鲈簳r，住院處工作人員應(yīng)及時辦理出院結(jié)算手續(xù)，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)時，收費(fèi)處工作人員應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.對于醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用結(jié)算，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報銷政策，確保患者的合法權(quán)益。同時，應(yīng)及時將醫(yī)保費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，做好醫(yī)保費(fèi)用的申報和結(jié)算工作。醫(yī)保費(fèi)用審核管理內(nèi)部審核制度1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度，配備專業(yè)的審核人員，對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面審核。2.審核人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)院內(nèi)部管理制度，對醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用明細(xì)進(jìn)行逐一審核，確保費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。3.審核內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療服務(wù)項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、用藥合理性、檢查治療的必要性等。對于不符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)及時予以剔除，并要求相關(guān)科室和人員進(jìn)行整改。定期抽查制度1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)?；颊叩牟v和費(fèi)用進(jìn)行抽查，抽查比例不低于當(dāng)月醫(yī)?；颊呖倲?shù)的[X]%。2.抽查內(nèi)容包括病歷的書寫質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、費(fèi)用的合理性等。對于發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時進(jìn)行整改，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。重點監(jiān)控制度1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用重點監(jiān)控機(jī)制，對醫(yī)保費(fèi)用較高、費(fèi)用增長較快的科室和病種進(jìn)行重點監(jiān)控。2.對于重點監(jiān)控的科室和病種，應(yīng)定期進(jìn)行分析和評估，查找費(fèi)用異常的原因，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行整改。醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理協(xié)議簽訂醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并嚴(yán)格遵守協(xié)議約定的各項條款。協(xié)議執(zhí)行1.各部門和科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的要求，為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，確保協(xié)議的有效執(zhí)行。協(xié)議變更與終止1.如醫(yī)保政策發(fā)生調(diào)整或醫(yī)院自身情況發(fā)生變化，需要變更醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)商，并按照規(guī)定程序辦理協(xié)議變更手續(xù)。2.如醫(yī)院違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)解除協(xié)議。醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理工作，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)保信息系統(tǒng)管理系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保患者信息管理、費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等功能。2.信息管理部門應(yīng)定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。數(shù)據(jù)安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限和密碼管理制度，防止醫(yī)保信息泄露。2.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性。信息共享與交換1.醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳醫(yī)保患者的就醫(yī)信息和費(fèi)用結(jié)算信息。2.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息共享與交換，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，提高醫(yī)保管理工作的效率和水平。醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)宣傳工作1.醫(yī)保管理部門應(yīng)通過多種渠道，如醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號、宣傳欄等，向患者和社會公眾宣傳醫(yī)保政策和規(guī)定，提高醫(yī)保政策的知曉率。2.在醫(yī)院各科室設(shè)置醫(yī)保政策咨詢臺，為患者提供醫(yī)保政策咨詢服務(wù)，解答患者的疑問。培訓(xùn)工作1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保費(fèi)用審核等方面的知識。2.針對不同崗位的工作人員，開展有針對性的醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。監(jiān)督與考核內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)定期對醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鬟M(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對各科室醫(yī)保工作的日常監(jiān)督，建立健全監(jiān)督檢查機(jī)制，確保醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。外部監(jiān)督積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供醫(yī)保基金使用的相關(guān)資料和信息。對于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門提出的整改意見，應(yīng)及時進(jìn)行整改，并將整改情況反饋給相關(guān)部門?？己嗽u價1.建立健全醫(yī)保基金使用管理考核評價機(jī)制，將醫(yī)保工作納入科室和個人的績效考核體系。2.考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保費(fèi)用控制情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等方面。對于醫(yī)保工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對于醫(yī)保工作存在問題的科室和個人，進(jìn)行嚴(yán)肅批評和處理。風(fēng)險防范與應(yīng)急處理風(fēng)險評估1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ鬟M(jìn)行風(fēng)險評估，識別可能存在的風(fēng)險因素。2.風(fēng)險評估內(nèi)容包括醫(yī)保政策調(diào)整風(fēng)險、醫(yī)保費(fèi)用欺詐風(fēng)險、信息系統(tǒng)安全風(fēng)險等方面。風(fēng)險防范措施1.針對不同的風(fēng)險因素，制定相應(yīng)的風(fēng)險防范措施。如加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高工作人員的風(fēng)險意識；建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核制度，加強(qiáng)對醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管；加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全管理，防止醫(yī)保信息泄露等。2.定期對風(fēng)險防范措施的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，確保措施的有效性。應(yīng)急預(yù)案1.制定醫(yī)?；鹗褂霉芾響?yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理的組織機(jī)構(gòu)、職責(zé)分工、應(yīng)急響應(yīng)程序等內(nèi)容。2.