2025年急性心梗定位試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，68歲，持續(xù)性胸痛4小時(shí)入院，心電圖顯示V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V4導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高0.1mV，其余導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯改變。該患者最可能的心肌梗死定位是：A.廣泛前壁B.前間壁C.前側(cè)壁D.高側(cè)壁答案：B解析：V1-V3導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)前間壁心肌，由左前降支（LAD）第一間隔支供血。V4導(dǎo)聯(lián)輕度抬高可能為前間壁梗死向鄰近前壁擴(kuò)展的早期表現(xiàn)，但主要定位仍以前間壁為主。廣泛前壁通常涉及V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；前側(cè)壁多累及V5-V6、I、aVL；高側(cè)壁以I、aVL導(dǎo)聯(lián)為主。2.女性患者，55歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)，急診心電圖示II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.15-0.2mV，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置。最可能的梗死相關(guān)動(dòng)脈是：A.左前降支（LAD）B.左回旋支（LCX）C.右冠狀動(dòng)脈（RCA）D.對(duì)角支答案：C解析：下壁梗死（II、III、aVF）最常見(jiàn)的責(zé)任血管是RCA（約80%），其次為L(zhǎng)CX（約15%）。RCA閉塞時(shí)，因II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度常小于III導(dǎo)聯(lián)（III導(dǎo)聯(lián)/II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1），且易合并右室梗死（V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）。若為L(zhǎng)CX閉塞，II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度常大于III導(dǎo)聯(lián)，且較少出現(xiàn)右室受累。本例未提及右室導(dǎo)聯(lián)改變，但結(jié)合aVL導(dǎo)聯(lián)鏡像壓低（下壁梗死的典型鏡像反應(yīng)），更支持RCA為責(zé)任血管。3.患者男性，72歲，胸痛6小時(shí)，心電圖V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波增高、ST段壓低0.1mV，T波直立。最可能的梗死部位是：A.后壁B.右室C.前側(cè)壁D.下后壁答案：A解析：后壁心肌梗死時(shí)，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖無(wú)直接ST段抬高，而是通過(guò)V1-V2導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變（R波增高、ST段壓低、T波直立或增高）間接提示，此時(shí)加做V7-V9導(dǎo)聯(lián)可顯示ST段抬高（≥0.1mV）。右室梗死需V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；前側(cè)壁以V5-V6、I、aVL為主；下后壁常合并II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)改變。4.急性下壁心肌梗死患者出現(xiàn)低血壓、頸靜脈怒張、雙肺無(wú)啰音，最可能合并的病變是：A.左心衰竭B.右室梗死C.心源性休克D.二尖瓣乳頭肌斷裂答案：B解析：右室梗死時(shí)，因右心輸出量減少，導(dǎo)致左心室充盈不足，出現(xiàn)低血壓；同時(shí)右心衰竭表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大，但肺循環(huán)淤血不明顯（雙肺無(wú)啰音）。左心衰竭以肺啰音、呼吸困難為主；心源性休克常伴嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜90mmHg）及組織低灌注；二尖瓣乳頭肌斷裂可聞及收縮期雜音，急性肺水腫。5.心電圖顯示V3-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.15mV，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。該患者梗死部位為：A.前間壁B.廣泛前壁C.前側(cè)壁D.下壁答案：B解析：廣泛前壁梗死常累及V1-V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)，因LAD近端閉塞導(dǎo)致左室前壁、前側(cè)壁、前間壁及高側(cè)壁同時(shí)受累。前間壁以V1-V3為主；前側(cè)壁以V5-V6、I、aVL為主；下壁以II、III、aVF為主，且常伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（如I、aVL）ST段壓低。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）6.提示右室梗死的心電圖表現(xiàn)包括：A.V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mVB.V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度＞V2導(dǎo)聯(lián)C.下壁梗死時(shí)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞II導(dǎo)聯(lián)D.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低答案：ABC解析：右室梗死需加做V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高≥0.1mV是直接證據(jù)（A正確）；右室梗死常與下壁梗死并存，因RCA閉塞同時(shí)累及右室和下壁，此時(shí)III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度常大于II導(dǎo)聯(lián)（C正確）；V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞V2導(dǎo)聯(lián)（“V1＞V2”征）也提示右室受累（B正確）。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低無(wú)特異性，多見(jiàn)于下壁或后壁梗死的鏡像反應(yīng)（D錯(cuò)誤）。7.急性前側(cè)壁心肌梗死可能出現(xiàn)的心電圖改變包括：A.V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高B.I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高C.aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置D.V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低答案：ABCD解析：前側(cè)壁由LAD的對(duì)角支或LCX供血，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)為V5-V6、I、aVL（A、B正確）；急性期可出現(xiàn)ST段抬高，恢復(fù)期T波倒置（C正確）；前側(cè)壁梗死時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)可能因鏡像反應(yīng)出現(xiàn)ST段壓低（D正確）。8.與急性心包炎心電圖鑒別時(shí)，急性心肌梗死的特征包括：A.ST段抬高呈弓背向上B.廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（除aVR外）C.出現(xiàn)病理性Q波D.ST段抬高與T波融合成單向曲線答案：ACD解析：急性心包炎ST段抬高呈凹面向上（“穹窿狀”），累及廣泛導(dǎo)聯(lián)（除aVR外），無(wú)病理性Q波；急性心梗ST段抬高呈弓背向上（A正確），隨時(shí)間進(jìn)展出現(xiàn)病理性Q波（C正確），嚴(yán)重時(shí)ST段與T波融合成單向曲線（D正確）。廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（除aVR）是心包炎的特征（B錯(cuò)誤）。9.急性下壁心肌梗死合并后壁梗死時(shí)，可能出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)有：A.II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高B.V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高C.V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波增高D.aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高答案：ABC解析：下壁梗死（II、III、aVF）合并后壁梗死時(shí)，V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（B正確），V1-V2導(dǎo)聯(lián)因鏡像反應(yīng)出現(xiàn)R波增高、ST段壓低、T波直立（C正確）；aVL導(dǎo)聯(lián)因鏡像反應(yīng)常出現(xiàn)ST段壓低（D錯(cuò)誤）。10.提示左前降支（LAD）近端閉塞的心電圖表現(xiàn)包括：A.V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（廣泛前壁）B.aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mVC.胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良D.合并右束支傳導(dǎo)阻滯答案：ABCD解析：LAD近端閉塞可導(dǎo)致廣泛前壁梗死（V1-V6、I、aVL）（A正確）；因LAD近端閉塞影響間隔支，導(dǎo)致室間隔缺血，aVR導(dǎo)聯(lián)（反映右室流出道和室間隔）ST段抬高（B正確）；前間壁梗死常導(dǎo)致R波遞增不良（V1-V3R波未逐漸增高）（C正確）；LAD近端閉塞易累及右束支（走行于室間隔），導(dǎo)致右束支傳導(dǎo)阻滯（D正確）。三、病例分析題（共55分）（一）（15分）患者男性，62歲，有高血壓病史10年，吸煙30年。因“持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)”入院。查體：BP105/65mmHg，心率58次/分，律齊，雙肺底少許濕啰音，心音低鈍。急診心電圖如下：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.15mV，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05mV，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問(wèn)題1：該患者心肌梗死的定位（4分）及責(zé)任血管判斷（3分）？問(wèn)題2：V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的臨床意義（4分）？問(wèn)題3：患者心率58次/分的可能原因（4分）？答案：?jiǎn)栴}1：定位為下壁+右室梗死（下壁：II、III、aVF；右室：V3R-V5R）。責(zé)任血管最可能為右冠狀動(dòng)脈（RCA）近端閉塞，因RCA供應(yīng)下壁、右室及竇房結(jié)（若為L(zhǎng)CX閉塞，較少累及右室，且III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度多小于II導(dǎo)聯(lián)）。問(wèn)題2：V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV是右室梗死的特異性心電圖表現(xiàn)，提示右室心肌缺血壞死，可導(dǎo)致右心輸出量下降，左心室前負(fù)荷不足，出現(xiàn)低血壓或休克，需避免單純擴(kuò)容（可能加重右心負(fù)荷），必要時(shí)需右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)。問(wèn)題3：心率減慢（58次/分）可能與以下因素有關(guān)：①RCA閉塞累及竇房結(jié)動(dòng)脈（約60%人群竇房結(jié)動(dòng)脈起源于RCA），導(dǎo)致竇房結(jié)功能抑制；②下壁梗死時(shí)迷走神經(jīng)張力增高（Bezold-Jarisch反射），抑制竇房結(jié)自律性。（二）（20分）患者女性，58歲，糖尿病病史8年，無(wú)明顯誘因突發(fā)劇烈胸痛5小時(shí)，伴惡心、嘔吐。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.15mV，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。心肌酶譜：CK-MB85U/L（正常＜25U/L），肌鈣蛋白T2.1ng/mL（正常＜0.01ng/mL）。問(wèn)題1：該患者心肌梗死的定位（5分）及梗死相關(guān)動(dòng)脈（3分）？問(wèn)題2：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的機(jī)制（4分）？問(wèn)題3：若患者入院后出現(xiàn)血壓80/50mmHg，雙肺滿布濕啰音，考慮何種并發(fā)癥（4分）？需與哪些情況鑒別（4分）？答案：?jiǎn)栴}1：定位為廣泛前壁梗死（V1-V5、I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）。梗死相關(guān)動(dòng)脈為左前降支（LAD）近端閉塞，因LAD近端供應(yīng)前間壁（V1-V3）、前壁（V4-V5）及高側(cè)壁（I、aVL），閉塞后導(dǎo)致上述區(qū)域同時(shí)缺血壞死。問(wèn)題2：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為鏡像反應(yīng)（reciprocalchange），即廣泛前壁梗死時(shí)，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（下壁導(dǎo)聯(lián)）因電向量背離梗死區(qū)，出現(xiàn)ST段壓低。鏡像反應(yīng)的存在提示梗死面積較大，預(yù)后較差。問(wèn)題3：并發(fā)癥考慮急性左心衰竭（心源性休克），因廣泛前壁梗死導(dǎo)致左心室大面積壞死，收縮功能嚴(yán)重下降，出現(xiàn)低血壓（休克）和肺淤血（雙肺濕啰音）。需與以下情況鑒別：①右室梗死：多伴頸靜脈怒張、肺無(wú)啰音，右室導(dǎo)聯(lián)（V3R-V5R）ST段抬高；②心包填塞：多有奇脈、心音遙遠(yuǎn)，超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包積液；③血容量不足：多有脫水病史，中心靜脈壓低，補(bǔ)液后血壓可回升；④心律失常：如室速、房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖可明確。（三）（20分）患者男性，75歲，胸痛12小時(shí)入院，外院心電圖提示“下壁心肌梗死”，未行再灌注治療。入院時(shí)BP90/60mmHg，心率42次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)。急診心電圖：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段回落至等電位線，V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，T波直立。心臟超聲：左室下壁運(yùn)動(dòng)消失，二尖瓣后葉脫垂，中重度反流。問(wèn)題1：患者V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波增高、T波直立的意義（5分）？問(wèn)題2：心尖部收縮期雜音的可能原因（5分）？需與哪些雜音鑒別（5分）？問(wèn)題3：患者低血壓、心率減慢的可能機(jī)制（5分）？答案：?jiǎn)栴}1：V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波增高、T波直立為后壁梗死的鏡像表現(xiàn)。下壁梗死合并后壁梗死時(shí)，后壁心肌壞死導(dǎo)致指向后壁的電向量消失，V1-V2導(dǎo)聯(lián)（面向右室前壁）記錄到增強(qiáng)的R波（正常V1-V2以S波為主），同時(shí)ST段壓低（鏡像抬高）、T波直立（鏡像倒置）。加做V7-V9導(dǎo)聯(lián)可顯示ST段抬高或病理性Q波。問(wèn)題2：心尖部收縮期雜音向左腋下傳導(dǎo)，結(jié)合心臟超聲提示二尖瓣后葉脫垂、中重度反流，考慮為乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。下壁梗死時(shí)，后內(nèi)側(cè)乳頭?。ㄓ蒖CA或LCX供血）缺血壞死，導(dǎo)致二尖瓣后葉脫垂，關(guān)閉不全。需與以下雜音鑒別：①室間隔穿孔：雜音位于胸骨左緣3-4肋間，粗糙響亮，可伴震顫，超聲可見(jiàn)室間隔連續(xù)中斷；②三尖瓣關(guān)閉不全：雜音位于胸骨左緣4-5肋間，吸氣時(shí)增強(qiáng)，頸靜脈可見(jiàn)收縮期搏動(dòng)；③主動(dòng)脈瓣狹窄：雜音位于胸骨右緣2肋