第20講-口腔與唾液腺1、胸部標(biāo)志線(xiàn)和腹部分區(qū)

內(nèi)臟大部分器官在胸、腹、盆腔內(nèi)占據(jù)相對(duì)固定的位置，而掌握內(nèi)臟器官的正常位置，對(duì)于臨床診斷檢查，有重要實(shí)用意義。為了描述胸、腹腔內(nèi)各器官的位置及其體表投影，通常在胸、腹部體表確定一些標(biāo)志線(xiàn)和劃分一些區(qū)域。

(一)胸部的標(biāo)志線(xiàn)

前正中線(xiàn)沿身體前面正中線(xiàn)所作的垂直線(xiàn)。

胸骨線(xiàn)沿胸骨最寬處的外側(cè)緣所作的垂直線(xiàn)。

鎖骨中線(xiàn)經(jīng)鎖骨中點(diǎn)向下所作的垂直線(xiàn)。

胸骨旁線(xiàn)經(jīng)胸骨線(xiàn)與鎖骨中線(xiàn)之間連線(xiàn)的中點(diǎn)所作的垂直線(xiàn)。

腋前線(xiàn)沿腋前襞向下所作的垂直線(xiàn)。

腋后線(xiàn)沿腋后襞向下所作的垂直線(xiàn)。

腋中線(xiàn)沿腋前、后線(xiàn)之間連線(xiàn)的中點(diǎn)所作的垂直線(xiàn)。

肩胛線(xiàn)經(jīng)肩胛骨下角所作的垂直線(xiàn)。

后正中線(xiàn)經(jīng)身體后面正中線(xiàn)即沿各椎骨棘突所作的垂直線(xiàn)。(二)腹部的分區(qū)

為便于描述腹腔臟器的位置，可將腹部分成若干區(qū)域，方法較多。臨床上常用的簡(jiǎn)便方法是通過(guò)臍各作一水平面和矢狀面，將腹部分為左上腹、右上腹、左下腹和右下腹4個(gè)區(qū)。然而，更實(shí)用的是9分法，即通過(guò)兩側(cè)肋弓最低點(diǎn)（第10肋的最低點(diǎn)）所做的肋下平面和通過(guò)兩側(cè)髂結(jié)節(jié)所作的結(jié)節(jié)間平面將腹部分成上腹部、中腹部和下腹部3部，再由經(jīng)兩側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)所作的兩個(gè)矢狀面，將腹部分成9個(gè)區(qū)域，包括上腹部的腹上區(qū)和左、右季肋區(qū)，中腹部的臍區(qū)和左、右腹外側(cè)（腰）區(qū)，下腹部的恥（腹下）區(qū)和左、右腹股溝（髂）區(qū)。2、消化系統(tǒng)的組成、上下消化道

消化系統(tǒng)包括消化管和消化腺兩大部分。消化管是指從口腔到肛門(mén)的管道，其各部的功能不同，形態(tài)各異，可分為口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸和回腸）和大腸（盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管）。臨床上通常把從口腔到十二指腸的這部分管道稱(chēng)上消化道，空腸以下的部分稱(chēng)下消化道。消化腺按體積的大小和位置不同，可分為大消化腺和小消化腺兩種。大消化腺位于消化管壁外，成為一個(gè)獨(dú)立的器官，所分泌的消化液經(jīng)導(dǎo)管流入消化管腔內(nèi)，如大唾液腺、肝和胰。小消化腺分布于消化管壁內(nèi)，位于粘膜層或粘膜下層，如唇腺、頰腺、舌腺、食管腺、胃腺和腸腺等。

消化系統(tǒng)的基本功能是攝取食物，進(jìn)行物理和化學(xué)性消化，經(jīng)消化管粘膜上皮細(xì)胞進(jìn)行吸收，最后將食物殘?jiān)纬杉S便排出體外第一節(jié)

一、口腔分部：口腔是消化管的起始部，整個(gè)口腔借上、下牙弓（包括牙槽突和牙列）和牙齦分為前外側(cè)部的口腔前庭和后內(nèi)側(cè)部的固有口腔。前者是上、下唇和頰與上、下牙弓和牙齦之間的狹窄空隙；后者位于上、下牙弓和牙齦所圍成的空間，其頂為腭，底由粘膜、肌和皮膚組成。其前壁為上、下唇，側(cè)壁為頰，上壁為腭，下壁為口腔底?？谇幌蚯敖?jīng)口唇圍成的口裂通：向外界，向后經(jīng)咽峽與咽相通。舌鄰近口腔底，其基本結(jié)構(gòu)是骨骼肌和表面覆蓋的粘膜。舌具有協(xié)助咀嚼和吞咽食物、感受味覺(jué)及輔助發(fā)音等功能。1、舌的形態(tài)

舌分舌體和舌根兩部分，二者在舌背以向前開(kāi)放的“Ｖ”字形的界溝為界。舌體占舌的前2/3，為界溝之前可游離活動(dòng)的部分，其前端為舌尖。界溝的尖端處有一小凹稱(chēng)舌盲孔，是胚胎時(shí)期甲狀舌管的遺跡。舌根占舌的后1/3，以舌肌固定于舌骨和下頜骨等處。舌根的背面向后對(duì)咽部，延續(xù)至?xí)挼母箓?cè)面。

2、舌粘膜

舌體背面粘膜呈淡紅色，其表面可見(jiàn)許多小突起，統(tǒng)稱(chēng)為舌乳頭。舌乳頭分為絲狀乳頭、菌狀乳頭、葉狀乳頭和輪廓乳頭共4種。絲狀乳頭，數(shù)目最多，體積最小，呈白色，遍布于舌背前2/3；菌狀乳頭稍大于絲狀乳頭，數(shù)目較少，呈紅色，散在于絲狀乳頭之間，多見(jiàn)于舌尖和舌側(cè)緣；葉狀乳頭位于舌側(cè)緣的后部，腭舌弓的前方，每側(cè)為4～8條并列的葉片形的粘膜皺襞，小兒較清楚；輪廓乳頭，體積最大，約7～11個(gè)，排列于界溝前方，其中央隆起，周?chē)协h(huán)狀溝。輪廓乳頭、菌狀乳頭、葉狀乳頭以及軟腭、會(huì)厭等處的粘膜上皮中含有味蕾，為味覺(jué)感受器，具有感受酸、甜、苦、咸等味覺(jué)功能。由于絲狀乳頭中無(wú)味蕾，故只有一般感覺(jué)，而無(wú)感受味覺(jué)的功能。

舌根背面粘膜表面，可見(jiàn)由淋巴組織組成的大小不等的丘狀隆起，稱(chēng)舌扁桃體。

舌下面粘膜在舌的正中線(xiàn)上，形成一粘膜皺襞，向下連于口腔底前部，稱(chēng)舌系帶。在舌系帶根部的兩側(cè)各有一小粘膜隆起稱(chēng)舌下阜，其上有下頜下腺管和舌下腺大管的開(kāi)口。由舌下阜向口底后外側(cè)延續(xù)的帶狀粘膜皺襞稱(chēng)舌下襞，其深面藏有舌下腺。舌下腺小管開(kāi)口于舌下襞表面。

3、舌肌

舌肌為骨骼肌，分舌內(nèi)肌和舌外肌兩部分。舌內(nèi)肌的起、止點(diǎn)均在舌內(nèi)，有縱肌、橫肌和垂直肌，收縮時(shí)，可改變舌的形態(tài)。舌外肌起于舌周?chē)鞴牵褂谏鄡?nèi)，有頦舌肌、舌骨舌肌和莖突舌肌等，收縮時(shí)可改變舌的位置。其中，以頦舌肌在臨床上較為重要，是一對(duì)強(qiáng)而有力的肌，起自下頜體后面的頦棘，肌纖維呈扇形向后上方分散，止于舌正中線(xiàn)兩側(cè)。兩側(cè)頦舌肌同時(shí)收縮，拉舌向前下方，即伸舌；單側(cè)收縮可使舌尖伸向?qū)?cè)。如一側(cè)頦舌肌癱瘓，令病人伸舌時(shí)，舌尖偏向癱瘓側(cè)。

牙種類(lèi)：人的一生中，先后有兩組牙發(fā)生，第一組稱(chēng)乳牙，第二組稱(chēng)恒牙。一般在出生后6個(gè)月時(shí)開(kāi)始萌出乳牙，到3歲左右出齊，共20個(gè)，上、下頜各10個(gè)。6歲左右，乳牙開(kāi)始脫落，逐漸更換成恒牙。恒牙中，第１磨牙首先長(zhǎng)出，除第3磨牙外，其他各牙約在14歲左右出齊。唯有第3磨牙萌出時(shí)間最晚，通常到青春期才萌出，故又稱(chēng)遲牙或智牙。由于第3磨牙萌出較晚，萌出時(shí)頜骨發(fā)育已近成熟，若頜骨沒(méi)有給遲牙的發(fā)育留出足夠的空間，常影響其正常萌出，而發(fā)生各種阻生牙。第3磨牙終生不萌出者約占30%。恒牙全部出齊共32個(gè)，上、下頜各16個(gè)。命名：乳牙在上、下頜的左、右半側(cè)各5個(gè)，共計(jì)20個(gè)。恒牙在上、下頜的左、右半側(cè)各8個(gè)，共計(jì)32個(gè)。乳牙和恒牙均可分切牙，尖牙和磨牙3種。但是恒牙又有磨牙和前磨牙之分。切牙、尖牙分別用以咬切和撕扯食物，磨牙和前磨牙則有研磨和粉碎食物的功能。牙式：臨床上，為了記錄牙的位置，常以被檢查者的方位為準(zhǔn)，以“十”記號(hào)劃分成4區(qū)，并以羅馬數(shù)字Ⅰ～Ⅴ標(biāo)示乳牙，用阿拉伯?dāng)?shù)字1～8標(biāo)示恒牙，如“6”表示左上頜第1恒磨牙，“V”則表示右下頜第2乳磨牙。牙的形態(tài)牙的形狀和大小雖然各不相同，但其基本形態(tài)是相同的。即每個(gè)牙均可分為牙冠、牙根和牙頸3部分。牙冠是暴露于口腔，露出于牙齦以外的部分。切牙的牙冠扁平，呈鑿狀；尖牙的牙冠呈錐形；前磨牙的牙冠較大，呈方圓形，頜面上有2個(gè)小結(jié)節(jié)；磨牙的牙冠最大，呈方形，頜面上有4個(gè)小結(jié)節(jié)。牙冠按其與鄰近結(jié)構(gòu)的接觸關(guān)系，可分為4個(gè)不同的面：①前庭面，為牙冠朝向口腔前庭，與唇和頰相接觸的面。②舌面，即牙冠與舌相對(duì)應(yīng)的面，也就是牙冠的內(nèi)面。③鄰接面，為牙冠彼此之間相鄰接的面。④頜面，為上、下牙互相咬合的面。牙根是嵌入牙槽內(nèi)的部分。切牙和尖牙只有1個(gè)牙根，前磨牙一般也只有1個(gè)牙根，下頜磨牙有2個(gè)牙根，上頜磨牙有3個(gè)牙根。牙頸是牙冠與牙根之間的部分，被牙齦所包繞。牙冠和牙頸內(nèi)部的腔隙較寬闊，稱(chēng)牙冠腔。牙根內(nèi)的細(xì)管稱(chēng)牙根管，此管開(kāi)口于牙根尖端的牙根尖孔。牙的血管和神經(jīng)通過(guò)牙根尖孔和牙根管進(jìn)入牙冠腔。牙根管與牙冠腔合稱(chēng)牙腔或髓腔，其內(nèi)容納牙髓。牙組織：牙由牙質(zhì)、釉質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓組成。牙質(zhì)構(gòu)成牙的大部分，呈淡黃色，硬度僅次于釉質(zhì)，卻大于牙骨質(zhì)。在牙冠部的牙質(zhì)外面覆有釉質(zhì)，為人體內(nèi)最堅(jiān)硬的組織。正常所見(jiàn)的釉質(zhì)呈淡黃色，這是透過(guò)釉質(zhì)所見(jiàn)的牙質(zhì)的色澤。在牙根及牙頸的牙質(zhì)外面包有牙骨質(zhì)，其結(jié)構(gòu)與骨組織類(lèi)似，是牙鈣化組織中硬度最小的一種。牙髓位于牙腔內(nèi)，由結(jié)締組織、神經(jīng)和血管共同組成。由于牙髓內(nèi)含有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢，所以牙髓發(fā)炎時(shí)，可引起劇烈的疼痛。牙周組織：牙周組織包括牙周膜、牙槽骨和牙齦3部分，對(duì)牙起保護(hù)、固定和支持作用。牙周膜是介于牙槽骨與牙根之間的致密結(jié)締組織膜，具有固定牙根和緩解咀嚼時(shí)所產(chǎn)生壓力的作用。牙齦是口腔粘膜的一部分，緊貼于牙頸周?chē)班徑难啦酃巧?，血管豐富，呈淡紅色，堅(jiān)韌而有彈性，因缺少粘膜下層，直接與骨膜緊密相連，故牙齦不能移動(dòng)。二、唾液腺

唾液腺位于口腔周?chē)?，能分泌并向口腔?nèi)排泄唾液。唾液腺分大、小兩類(lèi)。小唾液腺位于口腔各部粘膜內(nèi)，屬粘液腺，如唇腺、頰腺、腭腺和舌腺等。大唾液腺有3對(duì)。

(一)腮腺

腮腺最大，重15～30g，形狀不規(guī)則，可分淺部和深部。淺部略呈三角形，上達(dá)顴弓，下至下頜角，前至咬肌后1/3的淺面，后續(xù)腺的深部。深部伸入下頜支與胸鎖乳突肌之間的下頜后窩內(nèi)。腮腺管自腮腺淺部前緣發(fā)出，于顴弓下一橫指處向前橫越咬肌表面，至咬肌前緣處彎向內(nèi)側(cè)，斜穿頰肌，開(kāi)口于平對(duì)上頜第2磨牙牙冠處的頰粘膜上的腮腺管乳頭。副腮腺出現(xiàn)率約為35%，其組織結(jié)構(gòu)與腮腺相同，分布于腮腺管附近，但形態(tài)及大小不等。其導(dǎo)管匯入腮腺管。

(二)下頜下腺

下頜下腺呈扁橢圓形，重約15g。位于下頜體下緣及二腹肌前、后腹所圍成的下頜下三角內(nèi)，其導(dǎo)管自腺的內(nèi)側(cè)面發(fā)出，沿口腔底粘膜深面前行，開(kāi)口于舌下阜。

(三)舌下腺

舌下腺較小，重約2～3g。位于口腔底舌下襞的深面。舌下腺導(dǎo)管有大、小兩種，大管有一條，與下頜下腺管共同開(kāi)口于舌下阜，小管約有5～15條，短而細(xì)，直接開(kāi)口于舌下襞粘膜表面。第21講-咽和食管咽和食管咽1、咽的形態(tài)

咽是消化管上端擴(kuò)大的部分，是消化管與呼吸道的共同通道。咽呈上寬下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，長(zhǎng)約12cm，其內(nèi)腔稱(chēng)咽腔。

2、咽的位置和毗鄰

咽位于第1～6頸椎前方，上端起于顱底，下端約在第6頸椎下緣或環(huán)狀軟骨的高度續(xù)于食管。咽的前壁不完整，自上向下分別有通向鼻腔、口腔和喉腔的開(kāi)口；后壁平坦，借疏松結(jié)締組織連于上位6個(gè)頸椎體前面的椎前筋膜。這種連接形式既有利于咽壁肌的活動(dòng)，又會(huì)成為炎癥擴(kuò)散、蔓延的基礎(chǔ)。咽的兩側(cè)壁與頸部大血管和甲狀腺側(cè)葉等相毗鄰。

3、咽的分部

按照咽的前方毗鄰，以腭帆游離緣和會(huì)厭上緣平面為界，可將咽分為鼻咽、口咽和喉咽3部。其中，口咽和喉咽兩部分是消化管與呼吸道的共同通道。

（一）鼻咽是咽的上部，位于鼻腔后方，上達(dá)顱底，下至腭帆游離緣平面續(xù)口咽，向前經(jīng)鼻后孔通鼻腔。鼻咽的兩側(cè)壁上，相當(dāng)于下鼻甲后方約1cm處，各有一咽鼓管咽口，咽腔經(jīng)此口通過(guò)咽鼓管與中耳的鼓室相通。咽鼓管咽口平時(shí)是關(guān)閉的，當(dāng)吞咽或用力張口時(shí)，空氣通過(guò)咽鼓管進(jìn)入鼓室，以維持鼓膜兩側(cè)的氣壓平衡。咽部感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)咽鼓管波及到中耳，引起中耳炎。由于小兒的咽鼓管較短而寬，且略呈水平位，故兒童患急性中耳炎遠(yuǎn)較成人為多。咽鼓管咽口的前、上、后方的弧形隆起稱(chēng)咽鼓管圓枕，它是尋找咽鼓管咽口的標(biāo)志。咽鼓管圓枕后方與咽后壁之間的縱行深窩稱(chēng)咽隱窩，是鼻咽癌的好發(fā)部位。位于咽鼓管咽口附近粘膜內(nèi)的淋巴組織，稱(chēng)咽鼓管扁桃體。鼻咽上壁后部的粘膜內(nèi)有豐富的淋巴組織稱(chēng)咽扁桃體,幼兒時(shí)期較發(fā)達(dá)，6～7歲時(shí)開(kāi)始萎縮，約至10歲以后完全退化。有的兒童咽扁桃體可出現(xiàn)異常的增大，致使鼻咽腔變窄，影響呼吸，熟睡時(shí)表現(xiàn)張口呼吸。

（二）口咽位于腭帆游離緣與會(huì)厭上緣平面之間，向前經(jīng)咽峽與口腔相通，上續(xù)鼻咽，下通喉咽?？谘实那氨谥饕獮樯喔蟛浚颂幱幸怀适笭钗坏恼衬ぐ欞欧Q(chēng)舌會(huì)厭正中襞，連于舌根后部正中與會(huì)厭之間。舌會(huì)厭正中襞兩側(cè)的深窩稱(chēng)會(huì)厭谷，為異物易停留處?？谘实膫?cè)壁上有腭扁桃體。腭扁桃體位于口咽側(cè)壁的扁桃體窩內(nèi)，是淋巴上皮器官，具有防御功能。腭扁桃體呈橢圓形，其內(nèi)側(cè)面朝向咽腔，表面覆以粘膜，并有許多深陷的小凹稱(chēng)扁桃體小窩，細(xì)菌易在此存留繁殖，成為感染病灶。腭扁桃體的外側(cè)面及前、后面均被結(jié)締組織形成的扁桃體囊包繞。此外，扁桃體窩上份未被腭扁桃體充滿(mǎn)的空間稱(chēng)扁桃體上窩，異物常易停留于此處。咽后的咽扁桃體、咽兩側(cè)壁的咽鼓管扁桃體、腭扁桃體和舌根處的舌扁桃體，共同構(gòu)成咽淋巴環(huán)，對(duì)消化道和呼吸道具有防御功能。

(三)喉咽是咽的最下部，稍狹窄，上起自會(huì)厭上緣平面，下至第6頸椎體下緣平面與食管相續(xù)。喉咽的前壁上分有喉口通入喉腔。在喉口的兩側(cè)各有一深窩稱(chēng)梨狀隱窩，常為異物滯留之處。食管（一）食管的位置和分部

食管esophagus是一前后扁平的肌性管狀器官，是消化管各部中最狹窄的部分，長(zhǎng)約25cm。食管上端在第6頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約平第11胸椎體高度與胃的賁門(mén)連接。食管可分為頸部、胸部和腹部。頸部長(zhǎng)約5cm，自食管起始端至平對(duì)胸骨頸靜脈切跡平面的一段，前面借疏松結(jié)締組織附于氣管后壁上。胸部最長(zhǎng)，約18～20cm，位于胸骨頸靜脈切跡平面至膈的食管裂孔之間。腹部最短，僅1～2cm，自食管裂孔至賁門(mén)，其前方鄰近肝左葉。

（二）食管的狹窄部

食管全長(zhǎng)除沿脊柱的頸、胸曲相應(yīng)地形成前后方向上的彎曲之外，在左右方向上亦有輕度彎曲，但在形態(tài)上食管最重要的特點(diǎn)是有3處生理性狹窄。第一狹窄為食管的起始處，相當(dāng)于第6頸椎體下緣水平，距中切牙約15cm；第二狹窄為食管在左主支氣管的后方與其交叉處，相當(dāng)于第4、5胸椎體之間水平，距中切牙約25cm；第三狹窄為食管通過(guò)膈的食管裂孔處，相當(dāng)于第10胸椎水平，距中切牙約40cm。上述狹窄部是食管異物易滯留和食管癌的好發(fā)部位第22講-胃和小腸第三節(jié)胃和小腸胃1、位置：胃的位置常因體型、體位和充盈程度不同而有較大變化。通常，胃在中等程度充盈時(shí)，大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。胃的賁門(mén)和幽門(mén)的位置比較固定，賁門(mén)位于第11胸椎體左側(cè)，幽門(mén)約在第１腰椎體右側(cè)。胃大彎的位置較低，其最低點(diǎn)一般在臍平面。胃高度充盈時(shí)，大彎下緣可達(dá)臍以下，甚至低于髂嵴平面。胃底最高點(diǎn)在左鎖骨中線(xiàn)外側(cè)，可達(dá)第6肋間隙高度。

2、形態(tài)：胃的形態(tài)可受體位、體型、年齡、性別和胃的充盈狀態(tài)等多種因素的影響。胃在完全空虛時(shí)略呈管狀，高度充盈時(shí)可呈球囊形。

3、分部：通常將胃分為4部：賁門(mén)附近的部分稱(chēng)賁門(mén)部，界域不明顯；賁門(mén)平面以上，向左上方膨出的部分為胃底，臨床有時(shí)稱(chēng)胃穹窿，內(nèi)含吞咽時(shí)進(jìn)入的空氣，約50ml，X線(xiàn)胃片可見(jiàn)此氣泡，放射學(xué)中稱(chēng)胃泡；自胃底向下至角切跡處的中間部分，稱(chēng)胃體；胃體與幽門(mén)之間的部分，稱(chēng)幽門(mén)部。幽門(mén)部的大彎側(cè)有一不甚明顯的淺溝稱(chēng)中間溝，將幽門(mén)部分為右側(cè)的幽門(mén)管和左側(cè)的幽門(mén)竇。幽門(mén)竇通常位于胃的最低部，胃潰瘍和胃癌多發(fā)生于胃的幽門(mén)竇近胃小彎處；幽門(mén)管長(zhǎng)約2～3cm。臨床上所稱(chēng)的“胃竇”即幽門(mén)竇，或是包括幽門(mén)竇在內(nèi)的幽門(mén)部。

4、毗鄰：胃前壁右側(cè)部與肝左葉和方葉相鄰，左側(cè)部與膈相鄰，被左肋弓掩蓋。胃前壁的中間部分位于劍突下方，直接與腹前壁相貼，是臨床上進(jìn)行胃觸診的部位。胃后壁與胰、橫結(jié)腸、左腎上部和左腎上腺相鄰，胃底與膈和脾相鄰。小腸小腸包括：十二指腸、空腸、回腸。

（一）十二指腸

十二指腸介于胃與空腸之間，因相當(dāng)于十二個(gè)手指并列橫向的長(zhǎng)度而得名，全長(zhǎng)約25cm。十二指腸是小腸中長(zhǎng)度最短、管徑最大、位置最深、最為固定的部分。大部分位于腹腔上部深處，緊貼腹后壁，除其始、末兩端被腹膜包裹，成為腹膜內(nèi)位器官，較為活動(dòng)之外，其余大部分均被腹膜覆蓋而固定于腹后壁，為腹膜外位器官。因?yàn)樗冉邮芪敢海纸邮芤纫汉湍懼?，所以十二指腸的消化功能十分重要。形態(tài)：十二指腸整體上呈“C”型，包繞胰頭。分部：可分上部、降部、水平部和升部4部。

上部

上部長(zhǎng)約5cm，起自胃的幽門(mén)，水平行向右后方，至肝門(mén)下方、膽囊頸的后下方，急轉(zhuǎn)向下，移行為降部。上部與降部轉(zhuǎn)折處形成的彎曲，稱(chēng)十二指腸上曲。十二指腸上部近側(cè)與幽門(mén)相連接的一段腸管，長(zhǎng)約2.5cm，由于其腸壁薄，管徑大，粘膜面光滑平坦，無(wú)環(huán)狀襞，故臨床常稱(chēng)此段為十二指腸球，是十二指腸潰瘍及其穿孔的好發(fā)部位。

降部

降部長(zhǎng)約7～8cm，起自十二指腸上曲，垂直下行于第1～3腰椎體和胰頭的右側(cè)，至第3腰椎體右側(cè)下端，彎向左行，移行為水平部，轉(zhuǎn)折處的彎曲，稱(chēng)十二指腸下曲。降部的粘膜形成發(fā)達(dá)的環(huán)狀襞，其中份后內(nèi)側(cè)壁上有一縱行的皺襞稱(chēng)十二指腸縱襞，其下端的圓形隆起稱(chēng)十二指腸大乳頭，距中切牙約75cm，為肝胰壺腹的開(kāi)口處。在大乳頭上方（近側(cè)）1～2cm處，有時(shí)可見(jiàn)到十二指腸小乳頭，是副胰管的開(kāi)口處。水平部

水平部又稱(chēng)下部，長(zhǎng)約10cm，起自十二指腸下曲，橫過(guò)下腔靜脈和第3腰椎體的前方，至腹主動(dòng)脈前方、第3腰椎體左前方，移行于升部。腸系膜上動(dòng)、靜脈緊貼此部前面下行，在某些情況下，腸系膜上動(dòng)脈可壓迫該部引起十二指腸梗阻。

起于腹主動(dòng)脈的腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間構(gòu)成一銳角，將12指腸水平部的遠(yuǎn)端夾于角內(nèi)。該夾角因受空回腸重力的影響，角度被牽拉變小，若角度過(guò)小，則水平部腸管可被勒擠，發(fā)生梗阻。在發(fā)育過(guò)程中，小腸系膜過(guò)緊地附著于腹后壁，或腸系膜上動(dòng)脈自腹主動(dòng)脈發(fā)出的位置過(guò)低，都是造成角度過(guò)小的因素。

升部

升部最短，僅2～3cm，自水平部末端起始，斜向左上方，至第2腰椎體左側(cè)轉(zhuǎn)向下，移行為空腸。十二指腸與空腸間轉(zhuǎn)折處形成的彎曲，稱(chēng)十二指腸空腸曲。

十二指腸空腸曲的上后壁被一束由肌纖維和結(jié)締組織構(gòu)成的十二指腸懸肌固定于右膈腳上。十二指腸懸肌和包繞其下段表面的腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶，又稱(chēng)Treitz韌帶ligamentofTreitz。在腹部外科手術(shù)中，Treitz韌帶可作為確定空腸起始的重要標(biāo)志。

（二）空腸與回腸

空腸和回腸上端起自十二指腸空腸曲，下端接續(xù)盲腸。空腸和回腸一起被小腸系膜懸系于腹后壁，合稱(chēng)為系膜小腸，有系膜附著的邊緣稱(chēng)系膜緣，其相對(duì)緣稱(chēng)對(duì)系膜緣或游離緣。

空腸和回腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)不完全一致，但變化是逐漸發(fā)生的，故兩者間無(wú)明顯界限。一般是將系膜小腸的近側(cè)2/5稱(chēng)空腸，遠(yuǎn)側(cè)3/5稱(chēng)回腸。從位置上看，空腸常位于左腰區(qū)和臍區(qū)；回腸多位于臍區(qū)、右腹股溝區(qū)和盆腔內(nèi)。從外觀上看，空腸管徑較粗，管壁較厚，血管較多，顏色較紅，呈粉紅色；而回腸管徑較細(xì)，管壁較薄，血管較少，顏色較淺，呈粉灰色。此外，腸系膜的厚度從上向下逐漸變厚，脂肪含量越來(lái)越多。腸系膜內(nèi)血管的分布也有區(qū)別，空腸的動(dòng)脈弓級(jí)數(shù)較少（有1～2級(jí)），直血管較長(zhǎng)；而回腸的動(dòng)脈弓級(jí)數(shù)較多（可達(dá)4～5級(jí)），直血管較短。從組織結(jié)構(gòu)上看，空、回腸都具有消化管典型的4層結(jié)構(gòu)。其粘膜除形成環(huán)狀襞外，內(nèi)表面還有密集的絨毛，這些結(jié)構(gòu)極大地增加了腸粘膜的表面積，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收。在粘膜固有層和粘膜下組織內(nèi)含有兩種淋巴濾泡即孤立淋巴濾泡和集合淋巴濾泡，前者散在于空腸和回腸的粘膜內(nèi)，后者多見(jiàn)于回腸下部。集合淋巴濾泡又稱(chēng)Peyer斑，有20～30個(gè)，呈長(zhǎng)橢圓形，其長(zhǎng)軸與腸管的長(zhǎng)軸一致，常位于回腸下部對(duì)系膜緣的腸壁內(nèi)。腸傷寒的病變發(fā)生于集合淋巴濾泡，可并發(fā)腸穿孔或腸出血。

此外，約2%的成人，在距回腸末端0.3～1m范圍的回腸對(duì)系膜緣上，有長(zhǎng)2～5cm的囊狀突起，自腸壁向外突出稱(chēng)Meckel憩室，此為胚胎時(shí)期卵黃囊管未完全消失形成的。Meckel憩室易發(fā)炎或合并潰瘍穿孔，因其位置靠近闌尾，故癥狀與闌尾炎相似。第23講-大腸第四節(jié)大腸

大腸是消化管的下段，全長(zhǎng)1.5m，全程圍繞于空、回腸的周?chē)煞譃槊つc、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。大腸的主要功能為吸收水份、維生素和無(wú)機(jī)鹽，并將食物殘?jiān)纬杉S便，排出體外。

除直腸、肛管和闌尾外，結(jié)腸和盲腸具有3種特征性結(jié)構(gòu)，即結(jié)腸帶、結(jié)腸袋和腸脂垂。結(jié)腸帶colicbands有3條，由腸壁的縱行肌增厚形成的，沿大腸的縱軸平行排列，3條結(jié)腸帶均匯集于闌尾根部。結(jié)腸袋是由橫溝隔開(kāi)向外膨出的囊狀突起，這是由于結(jié)腸帶短于腸管的長(zhǎng)度使腸管皺縮形成的。腸脂垂是沿結(jié)腸帶兩側(cè)分布的許多小突起，由漿膜和其所包含的脂肪組織形成。在正常情況下，大腸管徑較粗，腸壁較薄，但在疾病情況下可有較大變化。因此在腹部手術(shù)中，鑒別大、小腸主要依據(jù)大腸的上述3個(gè)特征。

結(jié)腸帶有3條，分別稱(chēng)為網(wǎng)膜帶、系膜帶和獨(dú)立帶。其中，網(wǎng)膜帶僅在橫結(jié)腸一段被大網(wǎng)膜附著而得名，在橫結(jié)腸段，位于腸管的前上緣，被大網(wǎng)膜附著；在升、降和乙狀結(jié)腸各段，均位于腸管的后外側(cè)緣。結(jié)腸系膜帶因被橫結(jié)腸系膜附著而得名，在橫結(jié)腸段，位于腸管的后緣，借橫結(jié)腸系膜連于腹后壁；在升、降結(jié)腸段，位于腸管后內(nèi)側(cè)緣的裸區(qū)，以結(jié)締組織直接附于腹后壁；在乙狀結(jié)腸段，位于腸管后內(nèi)側(cè)緣，借乙狀結(jié)腸系膜連于腹后壁。獨(dú)立帶游離于腸管表面，在橫結(jié)腸段，位于腸管下緣，翻起大網(wǎng)膜，上提橫結(jié)腸即可見(jiàn)到；在升、降和乙狀結(jié)腸各段，位于腸管前緣。盲腸形態(tài)：盲腸是大腸的起始部，長(zhǎng)約6～8cm，其下端為盲端，上續(xù)升結(jié)腸，左側(cè)與回腸相連接。

位置：盲腸主要位于右髂窩內(nèi)，其體表投影在腹股溝韌帶外側(cè)半的上方。但在胚胎發(fā)育過(guò)程中，有少數(shù)情況，由于腸管旋轉(zhuǎn)異常，可出現(xiàn)異位盲腸，即可高達(dá)髂嵴以上，也可低至骨盆腔內(nèi)，甚至出現(xiàn)于腹腔左側(cè)。

回腸末端向盲腸的開(kāi)口，稱(chēng)回盲口。此處腸壁內(nèi)的環(huán)行肌增厚，并覆以粘膜而形成上、下兩片半月形的皺襞稱(chēng)回盲瓣，此瓣的作用為阻止小腸內(nèi)容物過(guò)快地流入大腸，以便食物在小腸內(nèi)充分消化吸收，并可防止盲腸內(nèi)容物逆流回小腸。在回盲口下方約2cm處，有闌尾的開(kāi)口。闌尾（一）闌尾的位置，主要取決于盲腸的位置，因此，通常闌尾與盲腸一起位于右髂窩內(nèi)，少數(shù)情況可隨盲腸位置變化而出現(xiàn)異位闌尾，如高位、低位或左下腹位闌尾等。盡管闌尾根部與盲腸的位置關(guān)系比較固定，但由于闌尾體和尖移動(dòng)性較大，因此闌尾在右髂窩內(nèi)，與回盲部的位置關(guān)系有多種，即可在回腸下、盲腸后、盲腸下、回腸前及回腸后位等。中國(guó)人的闌尾以回腸下位和盲腸后位較多見(jiàn)。盲腸后位闌尾，多數(shù)位于盲腸后壁與腹后壁壁腹膜之間，少數(shù)位于腹后壁壁腹膜之外。由于闌尾位置差異較大，毗鄰關(guān)系各異，故闌尾發(fā)炎時(shí)可能出現(xiàn)不同的癥狀和體征，這給闌尾炎的診斷和治療增加了復(fù)雜性。闌尾位置變化較多，手術(shù)中有時(shí)尋找困難，由于3條結(jié)腸帶均在闌尾根部集中，故沿結(jié)腸帶向下追蹤，是尋找闌尾的可靠方法。

（二）形態(tài)：闌尾是從盲腸下端后內(nèi)側(cè)壁向外延伸的一條細(xì)管狀器官，因外形酷似蚯蚓，故又稱(chēng)引突。其長(zhǎng)度因人而異，一般長(zhǎng)約5～7cm，偶有長(zhǎng)達(dá)20cm或短至1cm者。

（三）特點(diǎn)：闌尾缺如者極為罕見(jiàn)。闌尾根部較固定，多數(shù)在回盲口的后下方約2cm處開(kāi)口于盲腸，稱(chēng)此口為闌尾口。其下緣有一條不明顯的半月形粘膜皺襞，稱(chēng)闌尾瓣。該瓣有防止糞塊或異物墜入闌尾腔的作用；闌尾尖端為游離盲端，移動(dòng)性大，所以闌尾位置不固定；成人闌尾的管徑多在0.5～1.0cm之間，管腔狹小，排空欠佳，易形成阻塞性闌尾炎；闌尾系膜呈三角形或扇形,內(nèi)含血管、神經(jīng)、淋巴管及淋巴結(jié)等，由于闌尾系膜游離緣短于闌尾本身，致使闌尾呈鉤形、S形或卷曲狀等不同程度的彎曲，這些都是易使闌尾發(fā)炎的形態(tài)基礎(chǔ)。

（四）投影：闌尾根部的體表投影點(diǎn)，通常在右髂前上棘與臍連線(xiàn)的中、外1/3交點(diǎn)處，該點(diǎn)稱(chēng)McBurney點(diǎn)。有時(shí)也以Lanz點(diǎn)表示，即左、右髂前上棘連線(xiàn)的右、中1/3交點(diǎn)處。由于闌尾的位置常有變化，所以診斷闌尾炎時(shí)，確切的體表投影位置并不十分重要，而在右下腹部有一個(gè)局限性壓痛點(diǎn)更有診斷意義。結(jié)腸

結(jié)腸是介于盲腸與直腸之間的一段大腸，整體呈“M”形，包繞于空、回腸周?chē)?。結(jié)腸分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸4部分。結(jié)腸的直徑自起端6cm，逐漸遞減為乙狀結(jié)腸末端的2.5cm，這是結(jié)腸腔最狹窄的部位。

1、升結(jié)腸長(zhǎng)約15cm，在右髂窩處，起自盲腸上端，沿腰方肌和右腎前面上升至肝右葉下方，轉(zhuǎn)折向左前下方移行于橫結(jié)腸，轉(zhuǎn)折處的彎曲稱(chēng)結(jié)腸右曲rightcolicflexure（或稱(chēng)肝曲）。升結(jié)腸屬腹膜間位器官，無(wú)系膜，其后面借結(jié)締組織貼附于腹后壁，因此活動(dòng)性甚小。

2、橫結(jié)腸長(zhǎng)約50cm，起自結(jié)腸右曲，先行向左前下方，后略轉(zhuǎn)向左后上方，形成一略向下垂的弓形彎曲，至左季肋區(qū)，在脾臟面下分處，折轉(zhuǎn)成結(jié)腸左曲（或稱(chēng)脾曲），向下續(xù)于降結(jié)腸。橫結(jié)腸屬腹膜內(nèi)位器官，由橫結(jié)腸系膜連于腹后壁，活動(dòng)度較大，其中間部分可下垂至臍或低于臍平面。

3、降結(jié)腸長(zhǎng)約25cm，起自結(jié)腸左曲，沿左腎外側(cè)緣和腰方肌前面下降，至左髂嵴處續(xù)于乙狀結(jié)腸。降結(jié)腸與升結(jié)腸一樣屬腹膜間位器官，無(wú)系膜，借結(jié)締組織直接貼附于腹后壁，活動(dòng)性很小。

4、乙狀結(jié)腸長(zhǎng)約40cm，在左髂嵴處起自降結(jié)腸，沿左髂窩轉(zhuǎn)入盆腔內(nèi)，全長(zhǎng)呈“乙”字形彎曲，至第3骶椎平面續(xù)于直腸。乙狀結(jié)腸屬腹膜內(nèi)位器官，由乙狀結(jié)腸系膜連于盆腔左后壁，活動(dòng)度較大。乙狀結(jié)腸系膜在腸管的中段幅度較寬，向上、下兩端系膜幅度逐漸變短而消失，故乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸和直腸相移行處均被固定而不能移動(dòng)。由于乙狀結(jié)腸系膜中段幅度較寬，活動(dòng)范圍較大，所以常成為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的病因之一。乙狀結(jié)腸也是憩室和腫瘤等疾病的多發(fā)部位。婦科常用乙狀結(jié)腸代陰道術(shù)治療先天性無(wú)陰道癥。直腸位置：直腸是消化管位于盆腔下部的一段，全長(zhǎng)10～14cm。直腸在第3骶椎前方起自乙狀結(jié)腸，沿骶、尾骨前面下行，穿過(guò)盆膈移行于肛管。彎曲：。直腸并不直，在矢狀面上形成兩個(gè)明顯的彎曲：直腸骶曲是直腸上段沿著骶尾骨的盆面下降，形成一個(gè)突向后方的弓形彎曲，距肛門(mén)7～9cm；直腸會(huì)陰曲是直腸末段繞過(guò)尾骨尖，轉(zhuǎn)向后下方，形成一個(gè)突向前方的弓形彎曲，距肛門(mén)3～5cm。在冠狀面上也有3個(gè)突向側(cè)方的彎曲，但不恒定，一般中間較大的一個(gè)凸向左側(cè)，上、下兩個(gè)凸向右側(cè)。當(dāng)臨床進(jìn)行直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)，應(yīng)注意這些彎曲部位，以免損傷腸壁。粘膜橫壁：直腸內(nèi)面有三個(gè)直腸橫襞（Houston瓣），由粘膜及環(huán)行肌構(gòu)成，具有阻擋糞便下移的作用。最上方的直腸橫襞接近直腸與乙狀結(jié)腸交界處，位于直腸左側(cè)壁上，距肛門(mén)約11cm，偶見(jiàn)該襞環(huán)繞腸腔一周，致使腸腔出現(xiàn)不同程度的縮窄；中間的直腸橫襞大而明顯，位置恒定，通常位于直腸壺腹稍上方的直腸右前壁上，距肛門(mén)約7cm，相當(dāng)于直腸前壁腹膜返折的水平，因此，在乙狀結(jié)腸鏡檢查中，確定腫瘤與腹膜腔的位置關(guān)系時(shí)，常以中直腸橫襞為標(biāo)志。最下方的直腸橫襞位置不恒定，一般多位于直腸左側(cè)壁上，距肛門(mén)約5cm。肛管1、位置肛管長(zhǎng)3～4cm，上端在盆膈平面接續(xù)直腸，下端終于肛門(mén)。肛管被肛門(mén)括約肌所包繞，平時(shí)處于收縮狀態(tài)，有控制排便的作用。

2、粘膜形成特殊結(jié)構(gòu)：肛管內(nèi)面有6～10條縱行的粘膜皺襞稱(chēng)肛柱，兒童時(shí)期更清楚，成年人則不明顯，內(nèi)有血管和縱行肌。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皺襞相連，此襞稱(chēng)肛瓣。每一肛瓣與其相鄰的兩個(gè)肛柱下端之間形成開(kāi)口向上的隱窩稱(chēng)肛竇，竇深3～5mm，其底部有肛腺的開(kāi)口。肛竇內(nèi)往往積存糞屑，也易感染而引起肛竇炎。

通常將各肛柱上端的連線(xiàn)稱(chēng)肛直腸線(xiàn)，即直腸與肛管的分界線(xiàn)；將連接各肛柱下端與各肛瓣邊緣的鋸齒狀環(huán)行線(xiàn)稱(chēng)齒狀線(xiàn)（或肛皮線(xiàn)）。齒狀線(xiàn)以上的肛管內(nèi)表面為粘膜，來(lái)源于后腸末端的泄殖腔后分，上皮來(lái)自?xún)?nèi)胚層，為單層柱狀上皮。齒狀線(xiàn)以下的肛管內(nèi)表面為皮膚，來(lái)源于原肛，上皮來(lái)自外胚層，為復(fù)層扁平上皮。此外，齒狀線(xiàn)上、下部分的腸管在動(dòng)脈來(lái)源、靜脈回流、淋巴引流，以及神經(jīng)分布等方面都不相同，這在臨床上具有很大的實(shí)際意義。

在齒狀線(xiàn)下方有一寬約1cm的環(huán)狀區(qū)域稱(chēng)肛梳（或稱(chēng)痔環(huán)），表面光滑，因其深層有靜脈叢，故呈淺蘭色。肛梳下緣有一不甚明顯的環(huán)行線(xiàn)稱(chēng)白線(xiàn)whiteline（或稱(chēng)Hilton線(xiàn)），該線(xiàn)位于肛門(mén)外括約肌皮下部與肛門(mén)內(nèi)括約肌下緣之間的水平，故活體肛診時(shí)可觸知此處為一環(huán)行淺溝即括約肌間溝。肛門(mén)是肛管的下口，為一前后縱行的裂孔，前后徑約2～3cm。肛門(mén)周?chē)つw富有色素，呈暗褐色，成年男子肛門(mén)周?chē)L(zhǎng)有硬毛，并有汗腺（肛周腺）和豐富的皮脂腺。

肛門(mén)外括約肌按其纖維所在部位，可分為皮下部、淺部和深部。皮下部位于肛門(mén)內(nèi)括約肌下緣和外括約肌淺部二者的下方，為圍繞肛管下端的環(huán)行肌束，在肛門(mén)附近和白線(xiàn)下方位于皮膚深層，如此部纖維被切斷，不會(huì)產(chǎn)生大便失禁。淺部位于皮下部上方，為環(huán)繞肛門(mén)內(nèi)括約肌下部的橢圓形肌束，前后分別附著于會(huì)陰中心腱和尾骨尖。這是外括約肌附著于骨的唯一部分。深部位于淺部上方，為環(huán)繞肛門(mén)內(nèi)括約肌上部的較厚的環(huán)形肌束。淺部和深部是控制排便的重要肌束。

肛門(mén)外括約肌的淺部和深部、直腸下份的縱行肌、肛門(mén)內(nèi)括約肌、以及肛提肌等，共同構(gòu)成－圍繞肛管的強(qiáng)大肌環(huán)稱(chēng)肛直腸環(huán)，此環(huán)對(duì)肛管起著極重要的括約作用，若手術(shù)損傷將導(dǎo)致大便失禁。第24講-肝和胰腺肝和胰肝肝是人體內(nèi)最大的腺體，也是體內(nèi)最大的消化腺。我國(guó)成年人肝的重量男性為1230～1450g，女性為1100～1300g，約占體重的1/40～1/50。胎兒和新生兒的肝相對(duì)較大，重量可達(dá)體重的1/20，其體積可占腹腔容積的一半以上。肝的長(zhǎng)（左右徑）×寬（上下徑）×厚（前后徑）約為258×152×58mm。肝的血液供應(yīng)十分豐富，故活體的肝呈棕紅色。肝的質(zhì)地柔軟而脆弱，易受外力沖擊而破裂，從而引起腹腔內(nèi)大出血。

肝的功能極為復(fù)雜，它是機(jī)體新陳代謝最活躍的器官，不僅參與蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、糖類(lèi)和維生素等物質(zhì)的合成、轉(zhuǎn)化與分解，而且還參與激素、藥物等物質(zhì)的轉(zhuǎn)化和解毒。肝還具有分泌膽汁，吞噬、防御以及在胚胎時(shí)期造血等重要功能。

1、位置：肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)。肝的膈面前部分被肋所掩蓋，僅在腹上區(qū)的左、右肋弓之間，有一小部分露出于劍突之下，直接與腹前壁相接觸。當(dāng)腹上區(qū)和右季肋區(qū)遭到暴力沖擊或肋骨骨折時(shí)，肝可能被損傷而破裂。

2、形態(tài)：肝呈不規(guī)則的楔形，可分為上、下兩面，前、后、左、右4緣。肝上面膨隆，與膈相接觸，故又稱(chēng)膈面。肝膈面有矢狀位的鐮狀韌帶附著，借此將肝分為左、右兩葉。肝左葉小而薄，肝右葉大而厚。肝膈面后部沒(méi)有腹膜被覆的部分稱(chēng)裸區(qū)，裸區(qū)的左側(cè)部分有一較寬的溝，稱(chēng)為腔靜脈溝，內(nèi)有下腔靜脈通過(guò)。肝下面凹凸不平，鄰接一些腹腔器官，又稱(chēng)臟面。肝臟面中部有略呈“H”形的3條溝。其中橫行的溝位于肝臟面正中，有肝左、右管，肝固有動(dòng)脈左、右支，肝門(mén)靜脈左、右支和肝的神經(jīng)、淋巴管等由此出入，故稱(chēng)肝門(mén)。出入肝門(mén)的這些結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞，構(gòu)成肝蒂。肝蒂中主要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系是：肝左、右管居前，肝固有動(dòng)脈左、右支居中，肝門(mén)靜脈左、右支居后。左側(cè)的縱溝較窄而深，溝的前部?jī)?nèi)有肝圓韌帶通過(guò)，稱(chēng)肝圓韌帶裂；后部容納靜脈韌帶，稱(chēng)靜脈韌帶裂。肝圓韌帶由胎兒時(shí)期的臍靜脈閉鎖而成，經(jīng)肝鐮狀韌帶的游離緣下行至臍。靜脈韌帶由胎兒時(shí)期的靜脈導(dǎo)管閉鎖而成。右側(cè)的縱溝較寬而淺，溝的前部為一淺窩，容納膽囊，故稱(chēng)膽囊窩；后部為腔靜脈溝，容納下腔靜脈。腔靜脈溝向后上伸入肝膈面，此溝與膽囊窩雖不相連，但可視為肝門(mén)右側(cè)的縱溝。在腔靜脈溝的上端處，有肝左、中間、右靜脈出肝后立即注入下腔靜脈，故臨床上常稱(chēng)此溝上端為第2肝門(mén)。

在肝的臟面，借“H”形的溝、裂和窩將肝分為肝左葉、肝右葉、方葉和尾狀葉，共4個(gè)葉：肝左葉位于肝圓韌帶裂與靜脈韌帶裂的左側(cè)，即左縱溝的左側(cè)；肝右葉位于膽囊窩與腔靜脈溝的右側(cè)，即右縱溝的右側(cè)；方葉位于肝門(mén)之前，肝圓韌帶裂與膽囊窩之間；尾狀葉位于肝門(mén)之后，靜脈韌帶裂與腔靜脈溝之間。肝臟面的肝左葉與肝膈面的一致。肝臟面的肝右葉、方葉和尾狀葉一起，相當(dāng)于肝膈面的肝右葉。

肝的前緣（也稱(chēng)下緣）是肝的臟面與膈面之間的分界線(xiàn)，薄而銳利。在膽囊窩處，肝前緣上有一膽囊切跡，膽囊底常在此處露出肝前緣；在肝圓韌帶通過(guò)處，肝前緣有一肝圓韌帶切跡，或稱(chēng)臍切跡。肝后緣鈍圓，朝向脊柱。肝的右緣是肝右葉的右下緣，亦鈍圓。肝的左緣即肝左葉的左緣，薄而銳利。

肝的表面，除膈面后分與膈愈著的部分即肝裸區(qū)以及臟面各溝處以外，均覆有漿膜。漿膜與肝實(shí)質(zhì)間有一層結(jié)締組織構(gòu)成的纖維膜。在肝門(mén)處，肝的纖維膜較發(fā)達(dá)，并纏繞在肝固有動(dòng)脈、肝門(mén)靜脈和肝管及其分支的周?chē)?，?gòu)成血管周?chē)w維囊，或稱(chēng)囊。

3、肝投影：

肝上界與膈穹窿一致，可用下述3點(diǎn)的連線(xiàn)來(lái)表示：即右鎖骨中線(xiàn)與第5肋的交點(diǎn)；前正中線(xiàn)與劍胸結(jié)合線(xiàn)的交點(diǎn)；左鎖骨中線(xiàn)與第5肋間隙的交點(diǎn)。肝下界與肝前緣一致，右側(cè)與右肋弓一致；中部位于劍突下約3cm；左側(cè)被肋弓掩蓋。故在體檢時(shí)，在右肋弓下不能觸到肝。但3歲以下的健康幼兒，由于腹腔容積較小，而肝的體積相對(duì)較大，肝前緣常低于右肋弓下1.5～2.0cm，到7歲以后，在右肋弓下不能觸到，若能觸及時(shí)，則應(yīng)考慮為病理性肝腫大。

肝上方為膈，膈上有右側(cè)胸膜腔、右肺及心等，故肝膿腫有時(shí)可與膈粘連，并經(jīng)膈侵入右肺，甚至其內(nèi)容物還能經(jīng)支氣管排出。肝右葉下面，前部與結(jié)腸右曲鄰接，中部近肝門(mén)處鄰接十二指腸上曲，后部鄰接右腎上腺和右腎。肝左葉下面與胃前壁相鄰，后上方鄰接食管腹部。

肝借鐮狀韌帶和冠狀韌帶連于膈下面和腹前壁，因而在呼吸時(shí)，肝可隨膈上下移動(dòng)。平靜呼吸時(shí)，肝的上下移動(dòng)范圍為2～3cm。胰1、胰的位置

胰是位于腹后壁的一個(gè)狹長(zhǎng)腺體，質(zhì)地柔軟，呈灰紅色，長(zhǎng)17～20cm，寬3～5cm，厚1.5～2.5cm，重82～117g。胰橫向位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，平對(duì)第1～2腰椎體。胰的上緣約平臍上10cm，下緣約相當(dāng)于臍上5cm處。

2、胰的分部：胰可分頭、體、尾3部分，各部之間無(wú)明顯界限。頭