冠心病科冠脈支架植入計(jì)劃一、冠脈支架植入計(jì)劃概述

冠脈支架植入術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞的常用介入手段，旨在恢復(fù)心肌供血、緩解心絞痛癥狀、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。本計(jì)劃旨在為冠心病患者提供規(guī)范化、系統(tǒng)化的冠脈支架植入流程，確保手術(shù)安全、有效。

二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

（一）患者評(píng)估

1.病史采集：了解患者癥狀（如胸痛、胸悶）、既往病史（高血壓、糖尿病等）、用藥情況。

2.體格檢查：測量血壓、心率、呼吸頻率，觀察心前區(qū)有無雜音。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

-血常規(guī)、凝血功能檢查。

-肝腎功能、電解質(zhì)檢測。

-心肌酶譜（CK、CK-MB、肌鈣蛋白）排除急性心肌梗死。

4.影像學(xué)評(píng)估：

-心電圖檢查。

-冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）或冠狀動(dòng)脈造影（CAG）明確病變位置、程度。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前教育：向患者及家屬說明手術(shù)流程、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。

2.藥物準(zhǔn)備：

-繼續(xù)服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）。

-控制血壓、血糖至目標(biāo)范圍（血壓<130/80mmHg，血糖<7.0mmol/L）。

3.術(shù)前禁食水：根據(jù)麻醉要求，術(shù)前6-8小時(shí)禁食，2-4小時(shí)禁水。

4.皮膚準(zhǔn)備：備皮，消毒手術(shù)區(qū)域。

三、手術(shù)流程

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.設(shè)備調(diào)試：檢查冠狀動(dòng)脈造影機(jī)、支架、導(dǎo)絲、球囊等器械功能。

2.麻醉選擇：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）多采用局部麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜。

（二）手術(shù)操作步驟

1.建立通路：

-經(jīng)股動(dòng)脈途徑：穿刺股動(dòng)脈，置入鞘管。

-經(jīng)橈動(dòng)脈途徑：穿刺橈動(dòng)脈，置入鞘管，需加壓包扎。

2.造影顯影：

-行冠狀動(dòng)脈造影，明確病變位置、狹窄程度（如狹窄>70%需干預(yù)）。

3.病變處理：

-（1）導(dǎo)絲通過：選擇合適導(dǎo)絲（如普通導(dǎo)絲、旋轉(zhuǎn)換換導(dǎo)絲），通過狹窄段。

-（2）球囊擴(kuò)張：選擇直徑合適（如比參考血管直徑大10-15%），行球囊擴(kuò)張（壓力6-12atm，時(shí)間30-60秒）。

-（3）支架植入：選擇合適尺寸支架（如支架長度比病變長度長10mm），送入支架并擴(kuò)張。

4.術(shù)后驗(yàn)證：

-再次造影，確認(rèn)支架貼壁良好、無殘余狹窄（殘余狹窄<10%為理想）。

（三）術(shù)后處理

1.退出鞘管：股動(dòng)脈途徑需壓迫止血，橈動(dòng)脈途徑拆除壓迫裝置。

2.抗血小板治療：

-雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林+氯吡格雷，持續(xù)至少12個(gè)月。

-高?；颊呖裳娱L至18-24個(gè)月。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：

-癥狀緩解，心絞痛分級(jí)改善。

-無活動(dòng)性出血、急性心梗等并發(fā)癥。

-心電圖、心肌酶恢復(fù)正常。

四、術(shù)后隨訪與康復(fù)

（一）定期復(fù)查

1.術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及之后每年復(fù)查。

2.復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、心臟超聲、血脂、血糖，必要時(shí)行CCTA或CAG。

（二）生活方式管理

1.藥物依從性：按時(shí)服藥，不可自行停藥。

2.飲食控制：低鹽、低脂飲食，增加膳食纖維攝入。

3.運(yùn)動(dòng)建議：術(shù)后2周可開始輕量運(yùn)動(dòng)（如散步），逐步增加強(qiáng)度。

4.危險(xiǎn)因素干預(yù)：戒煙、控制體重、管理情緒。

五、注意事項(xiàng)

1.并發(fā)癥監(jiān)測：術(shù)后注意觀察有無出血、血腫、急性支架血栓等。

2.再次心絞痛處理：若癥狀復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步評(píng)估是否需再次介入或藥物治療。

3.遠(yuǎn)期管理：保持健康生活方式，降低心血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

**二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備（續(xù)）**

（一）患者評(píng)估（續(xù)）

1.病史采集：

*詳細(xì)詢問心絞痛發(fā)作的頻率、誘因（如體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食）、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)（壓榨性、緊縮感等）以及緩解方式（休息、含服硝酸甘油）。

*了解既往心血管疾病史，包括高血壓病史（確診時(shí)間、治療情況、血壓控制水平）、糖尿病病史（確診時(shí)間、治療方式、血糖控制情況）、高脂血癥病史、腦血管病史（如腦梗死、腦出血）。

*詢問吸煙史（吸煙年限、每日支數(shù)）、飲酒史、飲食習(xí)慣。

*了解有無肝腎疾病、出血性疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。

*記錄目前正在使用的所有藥物，包括處方藥、非處方藥、中草藥及保健品，特別注意抗凝藥（如華法林）、抗血小板藥、他汀類藥、β受體阻滯劑等。

2.體格檢查：

*重點(diǎn)檢查心率和節(jié)律，有無心臟雜音（如收縮期噴射性雜音可能提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，雖然與PCI直接相關(guān)性不大，但需全面評(píng)估）。

*測量血壓，注意收縮壓和舒張壓，必要時(shí)測量不同體位（坐位、臥位）的血壓。

*觀察有無水腫、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)或瘀斑（評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）。

*評(píng)估患者的體重指數(shù)（BMI），肥胖（BMI≥28kg/m2）可能增加手術(shù)難度和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

*血常規(guī)：重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)（過低可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過高可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類（感染指標(biāo)）。

*凝血功能：檢測PT、APTT、INR（若使用華法林）、血小板聚集功能（評(píng)估抗血小板效果及出血風(fēng)險(xiǎn)）。

*肝腎功能：檢測ALT、AST、膽紅素（肝功能）、肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）（評(píng)估腎功能，腎功能不全可能增加造影劑腎病和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)）。

*電解質(zhì)：檢測鉀、鈉、氯、鈣、鎂（電解質(zhì)紊亂可能影響心臟功能及麻醉安全）。

*心肌酶譜：檢測CK、CK-MB、肌鈣蛋白T或I（cTnT/I）。肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的敏感指標(biāo)，其升高程度和動(dòng)態(tài)變化有助于判斷有無心肌梗死。

4.影像學(xué)評(píng)估：

*心電圖：評(píng)估心律、有無心肌缺血改變（ST-T改變）、陳舊性心肌梗死（Q波）等。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的PCI策略有所不同。

*冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）或冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：這是決定是否進(jìn)行PCI及制定具體手術(shù)策略的關(guān)鍵。CCTA可提供冠狀動(dòng)脈鈣化積分（用于評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)），CAG可直觀顯示冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)、位置、長度、狹窄程度（直徑百分比）、斑塊性質(zhì)（軟斑塊、硬斑塊）、血管迂曲程度、側(cè)支循環(huán)情況等，是金標(biāo)準(zhǔn)。

*心臟超聲：評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)（室壁厚度、室腔大小）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、有無瓣膜病變、估測肺動(dòng)脈壓力等，全面了解心臟功能狀態(tài)。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備（續(xù)）

1.術(shù)前教育：

*向患者及家屬詳細(xì)解釋冠脈支架植入術(shù)的原理、過程、大致時(shí)間、預(yù)期效果。

*明確告知手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)出血、血腫、血管損傷、心律失常、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、造影劑腎病、遠(yuǎn)端栓塞等，強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異和不確定性。

*強(qiáng)調(diào)術(shù)后遵醫(yī)囑服藥（特別是抗血小板藥物）的重要性，以及擅自停藥可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果（如支架內(nèi)血栓）。

*提供書面材料或視頻資料輔助解釋，解答患者疑問，緩解其緊張情緒，使其知情同意并配合治療。

2.藥物準(zhǔn)備：

*抗血小板藥物：根據(jù)患者情況選擇。

*普通型急性心肌梗死（STEMI）或NSTEMI：通常在急診PCI前即開始或繼續(xù)使用阿司匹林和P2Y12抑制劑（如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）。氯吡格雷負(fù)荷劑量（如300-600mg）通常在術(shù)前給予。

*穩(wěn)定型心絞痛：若無近期（如1-3個(gè)月內(nèi)）抗血小板治療史，術(shù)前通常繼續(xù)服用原有抗血小板藥物。若未服用，一般不推薦在術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量，除非有特殊情況（如PCI前發(fā)生缺血事件）。

*術(shù)前需確認(rèn)患者是否對阿司匹林或P2Y12抑制劑過敏，如有過敏史需選擇替代藥物或采取特殊預(yù)防措施。

*抗凝藥物：若患者術(shù)前正在使用華法林，需評(píng)估國際normalizedratio（INR）水平，必要時(shí)在術(shù)前停藥或調(diào)整劑量，確保INR在目標(biāo)范圍外（通常<2.0），以降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前停藥需權(quán)衡血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。

*降血脂藥物（他汀類）：建議術(shù)前繼續(xù)服用，有助于穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能。

*降糖藥物：糖尿病患者術(shù)前需將血糖控制在相對穩(wěn)定范圍，但不宜過度降糖導(dǎo)致低血糖。胰島素使用需根據(jù)血糖情況調(diào)整。

*抗高血壓藥物：術(shù)前需評(píng)估血壓水平，若血壓過高（如≥180/110mmHg）可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需在術(shù)前適當(dāng)降壓，但避免過度降壓導(dǎo)致低血壓。

3.術(shù)前禁食水：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，術(shù)前6-8小時(shí)禁食，2-4小時(shí)禁水，以防麻醉期間嘔吐誤吸。對于需要長時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，可遵醫(yī)囑適當(dāng)延長禁食時(shí)間，并給予補(bǔ)液。

4.皮膚準(zhǔn)備：

*根據(jù)選擇的穿刺部位（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）進(jìn)行備皮。

*股動(dòng)脈途徑：備皮范圍通常包括恥骨聯(lián)合上緣至大腿下1/3，兩側(cè)至腋中線。需徹底清潔消毒，可用碘伏或酒精。

*橈動(dòng)脈途徑：備皮范圍較小，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑約5-10cm。同樣需清潔消毒。

*注意避開毛發(fā)較多的區(qū)域，確保手術(shù)野清潔。

5.其他準(zhǔn)備：

*留置尿管：對于肥胖、年老、心功能不全或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長的患者，術(shù)前可能需要留置導(dǎo)尿管，以監(jiān)測尿量和腎功能。

*安定患者情緒：通過溝通、解釋、環(huán)境舒適等措施，盡量減輕患者的焦慮和恐懼。

**三、手術(shù)流程（續(xù)）**

（一）術(shù)前準(zhǔn)備（續(xù)）

1.設(shè)備調(diào)試：

*檢查并校準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影機(jī)，確保圖像質(zhì)量、透視劑量等參數(shù)符合要求。

*預(yù)設(shè)并測試各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架的型號(hào)、規(guī)格及功能完好性。

*準(zhǔn)備充足的造影劑和生理鹽水。

*檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等輔助設(shè)備是否工作正常。

2.麻醉選擇：

*大多數(shù)PCI采用局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。在穿刺點(diǎn)皮膚消毒后，使用利多卡因等局部麻醉藥進(jìn)行逐層注射（皮下、皮內(nèi)、血管周圍），阻滯感覺神經(jīng)。

*靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖）和鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼），使患者保持安靜、合作，但保持意識(shí)清醒。

*對于特殊患者（如極度緊張、需要緊急處理復(fù)雜病變等）或醫(yī)院常規(guī)，也可能選擇全身麻醉，但局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜更為常見，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對較低。

（二）手術(shù)操作步驟（續(xù)）

1.建立通路：

*股動(dòng)脈途徑：

*（1）定位：在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)下方1-2cm處（Seldinger技術(shù)穿刺點(diǎn)）或稍下方（紐扣孔技術(shù)穿刺點(diǎn)）定位穿刺點(diǎn)。

*（2）穿刺：使用穿刺針（如Seldinger技術(shù)）或穿刺刀（如紐扣孔技術(shù)）垂直皮膚刺入股動(dòng)脈。見搏動(dòng)性鮮血回流確認(rèn)穿刺成功。

*（3）送入導(dǎo)絲：經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲。

*（4）擴(kuò)張：拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張管，進(jìn)行血管擴(kuò)張。

*（5）置入鞘管：沿導(dǎo)絲送入合適尺寸的動(dòng)脈鞘管，并固定。鞘管是后續(xù)操作的重要通道。操作過程中需持續(xù)壓迫對側(cè)股動(dòng)脈或使用血管封堵器，防止穿刺點(diǎn)出血。

*橈動(dòng)脈途徑：

*（1）消毒與鋪巾：嚴(yán)格消毒并鋪巾橈動(dòng)脈穿刺側(cè)的手腕。

*（2）穿刺：在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處（通常在橈骨莖突近端1-2cm）使用穿刺針或穿刺刀刺入。見搏動(dòng)性鮮血回流確認(rèn)穿刺成功。

*（3）送入導(dǎo)絲：經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲。橈動(dòng)脈較細(xì)，操作需更輕柔。

*（4）擴(kuò)張與置入鞘管：拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲送入小直徑的擴(kuò)張管進(jìn)行擴(kuò)張，然后送入合適尺寸的動(dòng)脈鞘管。橈動(dòng)脈途徑通常使用支持性鞘管以維持血管通道。

*術(shù)后需在穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈加壓包扎或使用專用壓迫裝置（如橈動(dòng)脈壓迫器），持續(xù)加壓至少4-6小時(shí)，直至穿刺點(diǎn)止血、皮溫恢復(fù)、毛細(xì)血管充盈正常。

2.造影顯影：

*經(jīng)鞘管插入造影導(dǎo)管（如Judkins左/右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管），選擇合適的投照角度（如左前斜位30°-40°，頭仰10°-20°；右前斜位20°-30°，頭俯10°-20°）。

*緩慢推注造影劑，行冠狀動(dòng)脈根部、左主干、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）的順序造影。

*重點(diǎn)評(píng)估目標(biāo)病變（病變所在的冠狀動(dòng)脈段）的形態(tài)、位置、狹窄程度（使用標(biāo)尺測量狹窄段直徑與鄰近正常血管直徑的比值，通常>70%定義為需要介入干預(yù)的嚴(yán)重狹窄）、病變長度、形態(tài)（如直段、彎曲、分叉、成角），以及斑塊的性質(zhì)（如有無鈣化、潰瘍等，雖然CAG主要看形態(tài)，但經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者有時(shí)能間接判斷）。

*評(píng)估心功能（如左心室射血分?jǐn)?shù)），以及是否存在其他冠狀動(dòng)脈病變。

3.病變處理：

*（1）導(dǎo)絲通過：

*根據(jù)病變特點(diǎn)選擇合適的導(dǎo)絲。對于通過性病變或短、直、柔軟病變，可選用普通導(dǎo)絲（如普通J型、支撐性導(dǎo)絲）。

*對于迂曲、長、硬、鈣化或分叉病變，可能需要使用特殊導(dǎo)絲，如旋轉(zhuǎn)換換導(dǎo)絲（Rotationalcatheter）、親水導(dǎo)絲（Hydrophiliccatheter）、導(dǎo)引鋼絲（Guidingwire，如Amplatz、Terumo）等。

*導(dǎo)絲通過策略通常遵循“逐級(jí)通過”原則，即先嘗試通過最細(xì)的通路，若失敗再更換更粗的導(dǎo)絲或使用輔助器械。操作需輕柔，避免暴力推送導(dǎo)致血管損傷或夾層。通過過程中需反復(fù)進(jìn)行造影確認(rèn)導(dǎo)絲位置。

*（2）球囊擴(kuò)張：

*沿通過好的導(dǎo)絲送入預(yù)裝好的球囊導(dǎo)管。球囊直徑通常選擇比病變遠(yuǎn)端正常血管直徑大10%-15%，比病變近端正常血管直徑大5%-10%。

*測量病變長度，選擇合適的球囊長度，確保完全覆蓋病變段，并超出病變遠(yuǎn)端至少5mm，超出病變近端至少2-3mm。

*進(jìn)行球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張前充分排空球囊內(nèi)空氣。擴(kuò)張時(shí)通常采用“低壓預(yù)擴(kuò)張”（<6atm）探查球囊與血管的貼合度，確認(rèn)無嚴(yán)重扭曲后，再進(jìn)行“高壓擴(kuò)張”。

*高壓擴(kuò)張參數(shù)：通常以能使球囊完全貼壁、輕微回縮（即“理想擴(kuò)張”）為準(zhǔn)，壓力設(shè)置一般6-12atm，具體數(shù)值取決于球囊類型、病變特點(diǎn)及術(shù)中經(jīng)驗(yàn)。擴(kuò)張時(shí)間通常為30-60秒，避免長時(shí)間擴(kuò)張。

*擴(kuò)張后需立即進(jìn)行對比造影，評(píng)估擴(kuò)張效果，主要觀察指標(biāo)包括：殘余狹窄是否≤10%；有無急性血管閉塞或嚴(yán)重夾層；有無慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象；球囊有無移位或回縮。

*若殘余狹窄仍較高或出現(xiàn)并發(fā)癥，可能需要調(diào)整球囊參數(shù)（如增大直徑、延長擴(kuò)張時(shí)間、改變擴(kuò)張壓力）或更換更大型號(hào)的球囊，甚至考慮使用斑塊旋磨、激光消融等輔助技術(shù)（較少用于單純支架植入術(shù)）。

*（3）支架植入：

*若球囊擴(kuò)張效果滿意，則準(zhǔn)備植入支架。選擇與病變長度和直徑相匹配的裸金屬支架（BMS）或藥物洗脫支架（DES）。

*將支架預(yù)裝在輸送系統(tǒng)（支架輸送器）上，通過導(dǎo)絲將其送達(dá)病變位置。確保支架準(zhǔn)確放置在病變區(qū)域內(nèi)，覆蓋病變近端和遠(yuǎn)端。

*釋放支架：緩慢回撤輸送系統(tǒng)的外鞘，使支架貼壁于血管壁。釋放前再次確認(rèn)支架位置、形態(tài)。

*釋放后立即進(jìn)行充分對比造影，評(píng)估支架貼壁情況（有無移位、褶皺、重疊）、支架內(nèi)有無血栓、殘余狹窄是否進(jìn)一步降低。

*對于DES，通常建議在支架植入后立即進(jìn)行“后擴(kuò)”（Post-dilation），使用與支架尺寸相近或稍大的球囊對支架進(jìn)行擴(kuò)張，以改善支架擴(kuò)張效果、減少邊緣夾層、確保藥物涂層均勻接觸血管壁。后擴(kuò)壓力通常低于球囊擴(kuò)張壓力（如3-6atm）。

*對于分叉病變，可能需要使用專門的分叉支架處理技術(shù)，如“Crush技術(shù)”、“切割球囊技術(shù)”、“Vincennes技術(shù)”等，以獲得更好的解剖結(jié)果和長期預(yù)后。

4.術(shù)后驗(yàn)證：

*再次行冠狀動(dòng)脈造影，全面評(píng)估所有主要冠狀動(dòng)脈和目標(biāo)病變的血流及形態(tài)。

*確認(rèn)支架內(nèi)及支架邊緣殘余狹窄均≤10%。

*確認(rèn)支架形態(tài)良好，無嚴(yán)重移位、褶皺、夾層。

*確認(rèn)無明顯慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。

*確認(rèn)血管腔通暢，血流達(dá)TIMI3級(jí)（血流清晰，完全排空）。

*對于有條件的患者，可進(jìn)行血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查，以更精確地評(píng)估斑塊特征、支架膨脹程度、覆蓋情況等，指導(dǎo)治療決策。

（三）術(shù)后處理（續(xù)）

1.退出鞘管：

*確認(rèn)手術(shù)成功、患者生命體征平穩(wěn)后，可開始拔除動(dòng)脈鞘管。

*股動(dòng)脈途徑：采用“低壓拔管”技術(shù)。在拔管前，經(jīng)鞘管緩慢注入肝素生理鹽水（如10000U肝素+100ml生理鹽水）進(jìn)行沖洗，防止血栓形成。拔管時(shí)動(dòng)作要輕柔、快速，同時(shí)用力按壓穿刺點(diǎn)至少15-20分鐘，直至出血停止。若使用Seldinger技術(shù)，需用專用拔管器配合壓迫止血。拔管后需持續(xù)壓迫止血或使用壓迫裝置至少4-6小時(shí)。注意觀察穿刺點(diǎn)有無血腫、滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

*橈動(dòng)脈途徑：拔除鞘管后，立即解除加壓裝置。用手指或壓迫器持續(xù)按壓穿刺點(diǎn)至少15-20分鐘，或直至穿刺點(diǎn)滲血停止、皮溫恢復(fù)、毛細(xì)血管充盈正常。橈動(dòng)脈血腫相對少見，但若發(fā)生血腫，需重新加壓包扎或手術(shù)探查縫合。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)穿刺側(cè)手指，促進(jìn)血腫吸收。

2.抗血小板治療：

*這是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成、改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。必須強(qiáng)調(diào)其重要性和長期性。

*雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是標(biāo)準(zhǔn)方案：通常包括阿司匹林（通常75-100mg，每日一次）和P2Y12抑制劑（如氯吡格雷75mg，每日一次；替格瑞洛90mg，每日兩次；普拉格雷150mg，每日兩次）。

*DAPT的持續(xù)時(shí)間：根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層決定。

*低風(fēng)險(xiǎn)患者（如成功處理非復(fù)雜病變、無糖尿病、無既往心血管事件等）：建議DAPT持續(xù)6-12個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月可考慮行非侵入性檢查（如CCTA）評(píng)估支架內(nèi)情況，若結(jié)果良好且無缺血癥狀，可考慮提前停用氯吡格雷或替格瑞洛，繼續(xù)單藥抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12抑制劑）。

*高風(fēng)險(xiǎn)患者（如處理復(fù)雜病變、有糖尿病、有既往心血管事件等）：建議DAPT持續(xù)12個(gè)月，甚至24個(gè)月。

*DAPT結(jié)束后轉(zhuǎn)為單藥抗血小板治療（通常是阿司匹林），并需終身服用。若患者因各種原因不能耐受或需停用抗血小板藥物，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，需嚴(yán)密監(jiān)測并考慮其他預(yù)防策略。

*術(shù)后早期（如24小時(shí)內(nèi)）即開始服用抗血小板藥物。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：

*患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)（體溫正常，呼吸平穩(wěn)，心率、血壓、血氧飽和度在正常范圍）。

*疼痛基本緩解或得到有效控制。

*傷口情況良好，滲血、腫脹、感染跡象控制。

*心電圖無進(jìn)行性心肌缺血改變，心肌酶譜恢復(fù)正常或無動(dòng)態(tài)變化。

*無嚴(yán)重并發(fā)癥（如急性心梗、嚴(yán)重心律失常、大出血、急性腎損傷等）。

*患者及家屬了解術(shù)后注意事項(xiàng)、藥物使用及復(fù)查要求，并簽署相關(guān)告知書。

*飲食、活動(dòng)量等基本恢復(fù)正常。

**四、術(shù)后隨訪與康復(fù)（續(xù)）**

（一）定期復(fù)查（續(xù)）

1.復(fù)查時(shí)間表：

*術(shù)后1個(gè)月：首次復(fù)查，評(píng)估恢復(fù)情況，確認(rèn)藥物使用，檢查傷口，進(jìn)行必要的檢查（如心電圖）。

*術(shù)后3-6個(gè)月：根據(jù)DAPT持續(xù)時(shí)間決定，若提前結(jié)束DAPT，此時(shí)期尤為重要。評(píng)估有無心絞痛復(fù)發(fā)、新發(fā)心血管事件等?？蛇M(jìn)行血脂、血糖復(fù)查。

*術(shù)后6-12個(gè)月：評(píng)估長期恢復(fù)情況，進(jìn)行非侵入性檢查（如CCTA或CAG，尤其對于DAPT提前結(jié)束或高風(fēng)險(xiǎn)患者），評(píng)估支架內(nèi)情況。

*術(shù)后12個(gè)月以后：每年復(fù)查一次，包括心電圖、心臟超聲、血脂、血糖等，根據(jù)患者情況決定是否需要再次行影像學(xué)檢查。

2.復(fù)查項(xiàng)目：

*臨床評(píng)估：詢問癥狀變化（有無心絞痛、胸悶、呼吸困難等），測量血壓、心率。

*心電圖：檢查有無心律失常、心肌缺血改變。

*心臟超聲：評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、功能（LVEF）、瓣膜情況。

*實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂、血糖、腎功能、電解質(zhì)。

*影像學(xué)檢查：根據(jù)需要選擇，如CCTA（評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化積分、狹窄情況）或CAG（更精確評(píng)估病變情況，但創(chuàng)傷較大，通常不作為常規(guī)）。

3.復(fù)查目的：監(jiān)測病情變化，評(píng)估治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能的并發(fā)癥（如支架內(nèi)血栓、再狹窄），調(diào)整治療方案（如藥物劑量、生活方式干預(yù)）。

（二）生活方式管理（續(xù)）

1.藥物依從性：

***極其重要**：必須按時(shí)、按量服用所有處方藥物，包括抗血小板藥物、降壓藥、降糖藥、調(diào)脂藥等。

***不可隨意停藥**：特別是抗血小板藥物，擅自停藥是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的最主要原因之一，可能引發(fā)急性心肌梗死甚至猝死。即使出現(xiàn)出血等副作用，也應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物或治療方案，不可自行停藥。

***隨身攜帶藥物清單**：告知患者何時(shí)、何藥、如何服用，并隨身攜帶或告知家人。

***定期補(bǔ)藥**：確保家中常備足夠量的藥物，避免因購買問題而中斷治療。

2.飲食控制：

***低鹽飲食**：每日食鹽攝入量控制在5-6克以下，有助于控制血壓。避免高鹽食品（如腌制品、加工食品、快餐）。

***低脂飲食**：限制飽和脂肪和反式脂肪的攝入（如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、黃油、油炸食品、人造奶油），選擇不飽和脂肪酸（如橄欖油、魚油、堅(jiān)果、種子）。

***增加膳食纖維**：多吃蔬菜、水果、全谷物（如燕麥、糙米、全麥面包），有助于降低膽固醇、控制血糖和體重。

***控制糖分?jǐn)z入**：減少含糖飲料、甜點(diǎn)、精制碳水化合物的攝入。

***選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)**：多攝入魚、禽肉（去皮）、豆制品，適量紅肉。

***戒煙限酒**：嚴(yán)格戒煙，避免二手煙環(huán)境。限制飲酒，男性每日酒精攝入量不超過25克，女性不超過15克（大致相當(dāng)于啤酒1瓶、紅酒2兩、白酒1兩）。

***規(guī)律進(jìn)餐**：三餐定時(shí)定量，避免暴飲暴食。

3.運(yùn)動(dòng)建議：

***早期活動(dòng)**：術(shù)后24-48小時(shí)（根據(jù)手術(shù)方式和恢復(fù)情況），可在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮），下床時(shí)需有人陪伴。

***循序漸進(jìn)**：逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，如散步、慢跑、游泳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以不引起明顯胸痛、心悸、氣短為宜。

***規(guī)律運(yùn)動(dòng)**：目標(biāo)是每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎自行車），或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，分?jǐn)傇诿恐艿拇蟛糠秩兆永铩?/p>

***避免劇烈運(yùn)動(dòng)**：短期內(nèi)（如術(shù)后3-6個(gè)月）應(yīng)避免競技性運(yùn)動(dòng)、負(fù)重、屏氣用力（如提重物、用力排便）等。

***運(yùn)動(dòng)前評(píng)估**：運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測心率、血壓，感覺不適立即停止。

4.危險(xiǎn)因素干預(yù)：

***控制體重**：將體重指數(shù)（BMI）維持在18.5-23.9kg/m2范圍內(nèi)。若肥胖，需制定減重計(jì)劃。

***管理情緒**：保持樂觀心態(tài)，學(xué)習(xí)壓力管理技巧（如冥想、瑜伽、培養(yǎng)興趣愛好），避免過度緊張、焦慮。

***規(guī)律作息**：保證充足睡眠，避免熬夜。

***控制血糖和血脂**：若患有糖尿病或高脂血癥，需嚴(yán)格遵循醫(yī)囑進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療。

***控制血壓**：若患有高血壓，需長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療。

**五、注意事項(xiàng)（續(xù)）**

1.并發(fā)癥監(jiān)測：

***穿刺點(diǎn)出血/血腫**：術(shù)后需密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、腫脹、疼痛加劇，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否減弱或消失（股動(dòng)脈途徑）。股動(dòng)脈血腫若不及時(shí)處理可能壓迫動(dòng)脈或神經(jīng)，甚至需要手術(shù)修補(bǔ)。橈動(dòng)脈途徑血腫相對少見，但亦需關(guān)注。

***支架內(nèi)血栓形成**：是PCI術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)（早期血栓）或1年后（晚期血栓）。主要表現(xiàn)為突發(fā)心絞痛、胸痛、心電圖ST段抬高，甚至急性心肌梗死。需高度警惕，一旦發(fā)生需立即進(jìn)行急診PCI處理。

***急性心肌梗死**：手術(shù)過程中或術(shù)后可能發(fā)生，表現(xiàn)為劇烈胸痛（可能放射至手臂、頸部、下頜、背部）、大汗、呼吸困難，心電圖出現(xiàn)ST段抬高。需立即啟動(dòng)急救流程。

***心律失常**：術(shù)后可能出現(xiàn)心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、早搏、房顫等，通常與手術(shù)操作、麻醉、電解質(zhì)紊亂等有關(guān)。需心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)藥物處理。

***造影劑腎病**：發(fā)生于有腎功能不全或糖尿病患者，可能因造影劑使用、脫水等引起。術(shù)前評(píng)估腎功能，術(shù)中保證充足補(bǔ)液，術(shù)后監(jiān)測尿量和腎功能。

***血管損傷/栓塞**：操作不當(dāng)可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈或血管壁損傷，或斑塊碎片脫落形成栓塞。術(shù)中需輕柔操作，術(shù)后需觀察有無相應(yīng)癥狀。

2.再次心絞痛處理：

***癥狀評(píng)估**：若術(shù)后出現(xiàn)新的或持續(xù)加重的胸痛、心絞痛，需及時(shí)就醫(yī)評(píng)估。

***可能原因**：支架內(nèi)血栓、支架再狹窄、冠狀動(dòng)脈其他部位新發(fā)病變、藥物使用不當(dāng)、生活方式未改變等。

***處理措施**：

*首先評(píng)估是否需要調(diào)整抗血小板藥物方案（在醫(yī)生指導(dǎo)下）。

*進(jìn)行心電圖、心臟超聲等檢查。

*根據(jù)評(píng)估結(jié)果，可能需要再次行冠狀動(dòng)脈造影，以明確病變情況。

*治療方案可能包括優(yōu)化藥物、再次介入治療（如經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)或再次支架植入）、藥物治療調(diào)整或外科冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）等。

3.遠(yuǎn)期管理：

***持續(xù)生活方式干預(yù)**：將健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重等作為長期生活習(xí)慣。

***堅(jiān)持藥物治療**：特別是抗血小板藥物，除非有明確的禁忌癥并在醫(yī)生指導(dǎo)下，否則需終身或長期服用。

***定期隨訪**：嚴(yán)格遵守醫(yī)囑進(jìn)行定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。

***識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)**：患者及家屬應(yīng)了解哪些癥狀是心血管事件的危險(xiǎn)信號(hào)（如胸痛、呼吸困難、暈厥等），一旦出現(xiàn)需立即就醫(yī)。

***心理健康**：積極應(yīng)對可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁情緒，必要時(shí)尋求心理支持。

***避免危險(xiǎn)因素暴露**：如感染、過度勞累、情緒劇烈波動(dòng)等可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的因素。

一、冠脈支架植入計(jì)劃概述

冠脈支架植入術(shù)是治療冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞的常用介入手段，旨在恢復(fù)心肌供血、緩解心絞痛癥狀、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。本計(jì)劃旨在為冠心病患者提供規(guī)范化、系統(tǒng)化的冠脈支架植入流程，確保手術(shù)安全、有效。

二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

（一）患者評(píng)估

1.病史采集：了解患者癥狀（如胸痛、胸悶）、既往病史（高血壓、糖尿病等）、用藥情況。

2.體格檢查：測量血壓、心率、呼吸頻率，觀察心前區(qū)有無雜音。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

-血常規(guī)、凝血功能檢查。

-肝腎功能、電解質(zhì)檢測。

-心肌酶譜（CK、CK-MB、肌鈣蛋白）排除急性心肌梗死。

4.影像學(xué)評(píng)估：

-心電圖檢查。

-冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）或冠狀動(dòng)脈造影（CAG）明確病變位置、程度。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前教育：向患者及家屬說明手術(shù)流程、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。

2.藥物準(zhǔn)備：

-繼續(xù)服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）。

-控制血壓、血糖至目標(biāo)范圍（血壓<130/80mmHg，血糖<7.0mmol/L）。

3.術(shù)前禁食水：根據(jù)麻醉要求，術(shù)前6-8小時(shí)禁食，2-4小時(shí)禁水。

4.皮膚準(zhǔn)備：備皮，消毒手術(shù)區(qū)域。

三、手術(shù)流程

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1.設(shè)備調(diào)試：檢查冠狀動(dòng)脈造影機(jī)、支架、導(dǎo)絲、球囊等器械功能。

2.麻醉選擇：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）多采用局部麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜。

（二）手術(shù)操作步驟

1.建立通路：

-經(jīng)股動(dòng)脈途徑：穿刺股動(dòng)脈，置入鞘管。

-經(jīng)橈動(dòng)脈途徑：穿刺橈動(dòng)脈，置入鞘管，需加壓包扎。

2.造影顯影：

-行冠狀動(dòng)脈造影，明確病變位置、狹窄程度（如狹窄>70%需干預(yù)）。

3.病變處理：

-（1）導(dǎo)絲通過：選擇合適導(dǎo)絲（如普通導(dǎo)絲、旋轉(zhuǎn)換換導(dǎo)絲），通過狹窄段。

-（2）球囊擴(kuò)張：選擇直徑合適（如比參考血管直徑大10-15%），行球囊擴(kuò)張（壓力6-12atm，時(shí)間30-60秒）。

-（3）支架植入：選擇合適尺寸支架（如支架長度比病變長度長10mm），送入支架并擴(kuò)張。

4.術(shù)后驗(yàn)證：

-再次造影，確認(rèn)支架貼壁良好、無殘余狹窄（殘余狹窄<10%為理想）。

（三）術(shù)后處理

1.退出鞘管：股動(dòng)脈途徑需壓迫止血，橈動(dòng)脈途徑拆除壓迫裝置。

2.抗血小板治療：

-雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林+氯吡格雷，持續(xù)至少12個(gè)月。

-高危患者可延長至18-24個(gè)月。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：

-癥狀緩解，心絞痛分級(jí)改善。

-無活動(dòng)性出血、急性心梗等并發(fā)癥。

-心電圖、心肌酶恢復(fù)正常。

四、術(shù)后隨訪與康復(fù)

（一）定期復(fù)查

1.術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及之后每年復(fù)查。

2.復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、心臟超聲、血脂、血糖，必要時(shí)行CCTA或CAG。

（二）生活方式管理

1.藥物依從性：按時(shí)服藥，不可自行停藥。

2.飲食控制：低鹽、低脂飲食，增加膳食纖維攝入。

3.運(yùn)動(dòng)建議：術(shù)后2周可開始輕量運(yùn)動(dòng)（如散步），逐步增加強(qiáng)度。

4.危險(xiǎn)因素干預(yù)：戒煙、控制體重、管理情緒。

五、注意事項(xiàng)

1.并發(fā)癥監(jiān)測：術(shù)后注意觀察有無出血、血腫、急性支架血栓等。

2.再次心絞痛處理：若癥狀復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步評(píng)估是否需再次介入或藥物治療。

3.遠(yuǎn)期管理：保持健康生活方式，降低心血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

**二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備（續(xù)）**

（一）患者評(píng)估（續(xù)）

1.病史采集：

*詳細(xì)詢問心絞痛發(fā)作的頻率、誘因（如體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食）、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)（壓榨性、緊縮感等）以及緩解方式（休息、含服硝酸甘油）。

*了解既往心血管疾病史，包括高血壓病史（確診時(shí)間、治療情況、血壓控制水平）、糖尿病病史（確診時(shí)間、治療方式、血糖控制情況）、高脂血癥病史、腦血管病史（如腦梗死、腦出血）。

*詢問吸煙史（吸煙年限、每日支數(shù)）、飲酒史、飲食習(xí)慣。

*了解有無肝腎疾病、出血性疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。

*記錄目前正在使用的所有藥物，包括處方藥、非處方藥、中草藥及保健品，特別注意抗凝藥（如華法林）、抗血小板藥、他汀類藥、β受體阻滯劑等。

2.體格檢查：

*重點(diǎn)檢查心率和節(jié)律，有無心臟雜音（如收縮期噴射性雜音可能提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，雖然與PCI直接相關(guān)性不大，但需全面評(píng)估）。

*測量血壓，注意收縮壓和舒張壓，必要時(shí)測量不同體位（坐位、臥位）的血壓。

*觀察有無水腫、皮膚黏膜有無出血點(diǎn)或瘀斑（評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）。

*評(píng)估患者的體重指數(shù)（BMI），肥胖（BMI≥28kg/m2）可能增加手術(shù)難度和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

*血常規(guī)：重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)（過低可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，過高可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類（感染指標(biāo)）。

*凝血功能：檢測PT、APTT、INR（若使用華法林）、血小板聚集功能（評(píng)估抗血小板效果及出血風(fēng)險(xiǎn)）。

*肝腎功能：檢測ALT、AST、膽紅素（肝功能）、肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）（評(píng)估腎功能，腎功能不全可能增加造影劑腎病和圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)）。

*電解質(zhì)：檢測鉀、鈉、氯、鈣、鎂（電解質(zhì)紊亂可能影響心臟功能及麻醉安全）。

*心肌酶譜：檢測CK、CK-MB、肌鈣蛋白T或I（cTnT/I）。肌鈣蛋白是診斷心肌損傷的敏感指標(biāo)，其升高程度和動(dòng)態(tài)變化有助于判斷有無心肌梗死。

4.影像學(xué)評(píng)估：

*心電圖：評(píng)估心律、有無心肌缺血改變（ST-T改變）、陳舊性心肌梗死（Q波）等。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的PCI策略有所不同。

*冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CCTA）或冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：這是決定是否進(jìn)行PCI及制定具體手術(shù)策略的關(guān)鍵。CCTA可提供冠狀動(dòng)脈鈣化積分（用于評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)），CAG可直觀顯示冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)、位置、長度、狹窄程度（直徑百分比）、斑塊性質(zhì)（軟斑塊、硬斑塊）、血管迂曲程度、側(cè)支循環(huán)情況等，是金標(biāo)準(zhǔn)。

*心臟超聲：評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)（室壁厚度、室腔大小）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、有無瓣膜病變、估測肺動(dòng)脈壓力等，全面了解心臟功能狀態(tài)。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備（續(xù)）

1.術(shù)前教育：

*向患者及家屬詳細(xì)解釋冠脈支架植入術(shù)的原理、過程、大致時(shí)間、預(yù)期效果。

*明確告知手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)出血、血腫、血管損傷、心律失常、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、造影劑腎病、遠(yuǎn)端栓塞等，強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異和不確定性。

*強(qiáng)調(diào)術(shù)后遵醫(yī)囑服藥（特別是抗血小板藥物）的重要性，以及擅自停藥可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果（如支架內(nèi)血栓）。

*提供書面材料或視頻資料輔助解釋，解答患者疑問，緩解其緊張情緒，使其知情同意并配合治療。

2.藥物準(zhǔn)備：

*抗血小板藥物：根據(jù)患者情況選擇。

*普通型急性心肌梗死（STEMI）或NSTEMI：通常在急診PCI前即開始或繼續(xù)使用阿司匹林和P2Y12抑制劑（如氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷）。氯吡格雷負(fù)荷劑量（如300-600mg）通常在術(shù)前給予。

*穩(wěn)定型心絞痛：若無近期（如1-3個(gè)月內(nèi)）抗血小板治療史，術(shù)前通常繼續(xù)服用原有抗血小板藥物。若未服用，一般不推薦在術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量，除非有特殊情況（如PCI前發(fā)生缺血事件）。

*術(shù)前需確認(rèn)患者是否對阿司匹林或P2Y12抑制劑過敏，如有過敏史需選擇替代藥物或采取特殊預(yù)防措施。

*抗凝藥物：若患者術(shù)前正在使用華法林，需評(píng)估國際normalizedratio（INR）水平，必要時(shí)在術(shù)前停藥或調(diào)整劑量，確保INR在目標(biāo)范圍外（通常<2.0），以降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前停藥需權(quán)衡血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。

*降血脂藥物（他汀類）：建議術(shù)前繼續(xù)服用，有助于穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能。

*降糖藥物：糖尿病患者術(shù)前需將血糖控制在相對穩(wěn)定范圍，但不宜過度降糖導(dǎo)致低血糖。胰島素使用需根據(jù)血糖情況調(diào)整。

*抗高血壓藥物：術(shù)前需評(píng)估血壓水平，若血壓過高（如≥180/110mmHg）可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需在術(shù)前適當(dāng)降壓，但避免過度降壓導(dǎo)致低血壓。

3.術(shù)前禁食水：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，術(shù)前6-8小時(shí)禁食，2-4小時(shí)禁水，以防麻醉期間嘔吐誤吸。對于需要長時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，可遵醫(yī)囑適當(dāng)延長禁食時(shí)間，并給予補(bǔ)液。

4.皮膚準(zhǔn)備：

*根據(jù)選擇的穿刺部位（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）進(jìn)行備皮。

*股動(dòng)脈途徑：備皮范圍通常包括恥骨聯(lián)合上緣至大腿下1/3，兩側(cè)至腋中線。需徹底清潔消毒，可用碘伏或酒精。

*橈動(dòng)脈途徑：備皮范圍較小，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑約5-10cm。同樣需清潔消毒。

*注意避開毛發(fā)較多的區(qū)域，確保手術(shù)野清潔。

5.其他準(zhǔn)備：

*留置尿管：對于肥胖、年老、心功能不全或預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長的患者，術(shù)前可能需要留置導(dǎo)尿管，以監(jiān)測尿量和腎功能。

*安定患者情緒：通過溝通、解釋、環(huán)境舒適等措施，盡量減輕患者的焦慮和恐懼。

**三、手術(shù)流程（續(xù)）**

（一）術(shù)前準(zhǔn)備（續(xù)）

1.設(shè)備調(diào)試：

*檢查并校準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影機(jī)，確保圖像質(zhì)量、透視劑量等參數(shù)符合要求。

*預(yù)設(shè)并測試各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架的型號(hào)、規(guī)格及功能完好性。

*準(zhǔn)備充足的造影劑和生理鹽水。

*檢查麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等輔助設(shè)備是否工作正常。

2.麻醉選擇：

*大多數(shù)PCI采用局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。在穿刺點(diǎn)皮膚消毒后，使用利多卡因等局部麻醉藥進(jìn)行逐層注射（皮下、皮內(nèi)、血管周圍），阻滯感覺神經(jīng)。

*靜脈給予鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖）和鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼），使患者保持安靜、合作，但保持意識(shí)清醒。

*對于特殊患者（如極度緊張、需要緊急處理復(fù)雜病變等）或醫(yī)院常規(guī)，也可能選擇全身麻醉，但局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜更為常見，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對較低。

（二）手術(shù)操作步驟（續(xù)）

1.建立通路：

*股動(dòng)脈途徑：

*（1）定位：在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)下方1-2cm處（Seldinger技術(shù)穿刺點(diǎn)）或稍下方（紐扣孔技術(shù)穿刺點(diǎn)）定位穿刺點(diǎn)。

*（2）穿刺：使用穿刺針（如Seldinger技術(shù)）或穿刺刀（如紐扣孔技術(shù)）垂直皮膚刺入股動(dòng)脈。見搏動(dòng)性鮮血回流確認(rèn)穿刺成功。

*（3）送入導(dǎo)絲：經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲。

*（4）擴(kuò)張：拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張管，進(jìn)行血管擴(kuò)張。

*（5）置入鞘管：沿導(dǎo)絲送入合適尺寸的動(dòng)脈鞘管，并固定。鞘管是后續(xù)操作的重要通道。操作過程中需持續(xù)壓迫對側(cè)股動(dòng)脈或使用血管封堵器，防止穿刺點(diǎn)出血。

*橈動(dòng)脈途徑：

*（1）消毒與鋪巾：嚴(yán)格消毒并鋪巾橈動(dòng)脈穿刺側(cè)的手腕。

*（2）穿刺：在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處（通常在橈骨莖突近端1-2cm）使用穿刺針或穿刺刀刺入。見搏動(dòng)性鮮血回流確認(rèn)穿刺成功。

*（3）送入導(dǎo)絲：經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲。橈動(dòng)脈較細(xì)，操作需更輕柔。

*（4）擴(kuò)張與置入鞘管：拔除穿刺針，沿導(dǎo)絲送入小直徑的擴(kuò)張管進(jìn)行擴(kuò)張，然后送入合適尺寸的動(dòng)脈鞘管。橈動(dòng)脈途徑通常使用支持性鞘管以維持血管通道。

*術(shù)后需在穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈加壓包扎或使用專用壓迫裝置（如橈動(dòng)脈壓迫器），持續(xù)加壓至少4-6小時(shí)，直至穿刺點(diǎn)止血、皮溫恢復(fù)、毛細(xì)血管充盈正常。

2.造影顯影：

*經(jīng)鞘管插入造影導(dǎo)管（如Judkins左/右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管），選擇合適的投照角度（如左前斜位30°-40°，頭仰10°-20°；右前斜位20°-30°，頭俯10°-20°）。

*緩慢推注造影劑，行冠狀動(dòng)脈根部、左主干、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）的順序造影。

*重點(diǎn)評(píng)估目標(biāo)病變（病變所在的冠狀動(dòng)脈段）的形態(tài)、位置、狹窄程度（使用標(biāo)尺測量狹窄段直徑與鄰近正常血管直徑的比值，通常>70%定義為需要介入干預(yù)的嚴(yán)重狹窄）、病變長度、形態(tài)（如直段、彎曲、分叉、成角），以及斑塊的性質(zhì)（如有無鈣化、潰瘍等，雖然CAG主要看形態(tài)，但經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者有時(shí)能間接判斷）。

*評(píng)估心功能（如左心室射血分?jǐn)?shù)），以及是否存在其他冠狀動(dòng)脈病變。

3.病變處理：

*（1）導(dǎo)絲通過：

*根據(jù)病變特點(diǎn)選擇合適的導(dǎo)絲。對于通過性病變或短、直、柔軟病變，可選用普通導(dǎo)絲（如普通J型、支撐性導(dǎo)絲）。

*對于迂曲、長、硬、鈣化或分叉病變，可能需要使用特殊導(dǎo)絲，如旋轉(zhuǎn)換換導(dǎo)絲（Rotationalcatheter）、親水導(dǎo)絲（Hydrophiliccatheter）、導(dǎo)引鋼絲（Guidingwire，如Amplatz、Terumo）等。

*導(dǎo)絲通過策略通常遵循“逐級(jí)通過”原則，即先嘗試通過最細(xì)的通路，若失敗再更換更粗的導(dǎo)絲或使用輔助器械。操作需輕柔，避免暴力推送導(dǎo)致血管損傷或夾層。通過過程中需反復(fù)進(jìn)行造影確認(rèn)導(dǎo)絲位置。

*（2）球囊擴(kuò)張：

*沿通過好的導(dǎo)絲送入預(yù)裝好的球囊導(dǎo)管。球囊直徑通常選擇比病變遠(yuǎn)端正常血管直徑大10%-15%，比病變近端正常血管直徑大5%-10%。

*測量病變長度，選擇合適的球囊長度，確保完全覆蓋病變段，并超出病變遠(yuǎn)端至少5mm，超出病變近端至少2-3mm。

*進(jìn)行球囊擴(kuò)張。擴(kuò)張前充分排空球囊內(nèi)空氣。擴(kuò)張時(shí)通常采用“低壓預(yù)擴(kuò)張”（<6atm）探查球囊與血管的貼合度，確認(rèn)無嚴(yán)重扭曲后，再進(jìn)行“高壓擴(kuò)張”。

*高壓擴(kuò)張參數(shù)：通常以能使球囊完全貼壁、輕微回縮（即“理想擴(kuò)張”）為準(zhǔn)，壓力設(shè)置一般6-12atm，具體數(shù)值取決于球囊類型、病變特點(diǎn)及術(shù)中經(jīng)驗(yàn)。擴(kuò)張時(shí)間通常為30-60秒，避免長時(shí)間擴(kuò)張。

*擴(kuò)張后需立即進(jìn)行對比造影，評(píng)估擴(kuò)張效果，主要觀察指標(biāo)包括：殘余狹窄是否≤10%；有無急性血管閉塞或嚴(yán)重夾層；有無慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象；球囊有無移位或回縮。

*若殘余狹窄仍較高或出現(xiàn)并發(fā)癥，可能需要調(diào)整球囊參數(shù)（如增大直徑、延長擴(kuò)張時(shí)間、改變擴(kuò)張壓力）或更換更大型號(hào)的球囊，甚至考慮使用斑塊旋磨、激光消融等輔助技術(shù)（較少用于單純支架植入術(shù)）。

*（3）支架植入：

*若球囊擴(kuò)張效果滿意，則準(zhǔn)備植入支架。選擇與病變長度和直徑相匹配的裸金屬支架（BMS）或藥物洗脫支架（DES）。

*將支架預(yù)裝在輸送系統(tǒng)（支架輸送器）上，通過導(dǎo)絲將其送達(dá)病變位置。確保支架準(zhǔn)確放置在病變區(qū)域內(nèi)，覆蓋病變近端和遠(yuǎn)端。

*釋放支架：緩慢回撤輸送系統(tǒng)的外鞘，使支架貼壁于血管壁。釋放前再次確認(rèn)支架位置、形態(tài)。

*釋放后立即進(jìn)行充分對比造影，評(píng)估支架貼壁情況（有無移位、褶皺、重疊）、支架內(nèi)有無血栓、殘余狹窄是否進(jìn)一步降低。

*對于DES，通常建議在支架植入后立即進(jìn)行“后擴(kuò)”（Post-dilation），使用與支架尺寸相近或稍大的球囊對支架進(jìn)行擴(kuò)張，以改善支架擴(kuò)張效果、減少邊緣夾層、確保藥物涂層均勻接觸血管壁。后擴(kuò)壓力通常低于球囊擴(kuò)張壓力（如3-6atm）。

*對于分叉病變，可能需要使用專門的分叉支架處理技術(shù)，如“Crush技術(shù)”、“切割球囊技術(shù)”、“Vincennes技術(shù)”等，以獲得更好的解剖結(jié)果和長期預(yù)后。

4.術(shù)后驗(yàn)證：

*再次行冠狀動(dòng)脈造影，全面評(píng)估所有主要冠狀動(dòng)脈和目標(biāo)病變的血流及形態(tài)。

*確認(rèn)支架內(nèi)及支架邊緣殘余狹窄均≤10%。

*確認(rèn)支架形態(tài)良好，無嚴(yán)重移位、褶皺、夾層。

*確認(rèn)無明顯慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。

*確認(rèn)血管腔通暢，血流達(dá)TIMI3級(jí)（血流清晰，完全排空）。

*對于有條件的患者，可進(jìn)行血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查，以更精確地評(píng)估斑塊特征、支架膨脹程度、覆蓋情況等，指導(dǎo)治療決策。

（三）術(shù)后處理（續(xù)）

1.退出鞘管：

*確認(rèn)手術(shù)成功、患者生命體征平穩(wěn)后，可開始拔除動(dòng)脈鞘管。

*股動(dòng)脈途徑：采用“低壓拔管”技術(shù)。在拔管前，經(jīng)鞘管緩慢注入肝素生理鹽水（如10000U肝素+100ml生理鹽水）進(jìn)行沖洗，防止血栓形成。拔管時(shí)動(dòng)作要輕柔、快速，同時(shí)用力按壓穿刺點(diǎn)至少15-20分鐘，直至出血停止。若使用Seldinger技術(shù)，需用專用拔管器配合壓迫止血。拔管后需持續(xù)壓迫止血或使用壓迫裝置至少4-6小時(shí)。注意觀察穿刺點(diǎn)有無血腫、滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

*橈動(dòng)脈途徑：拔除鞘管后，立即解除加壓裝置。用手指或壓迫器持續(xù)按壓穿刺點(diǎn)至少15-20分鐘，或直至穿刺點(diǎn)滲血停止、皮溫恢復(fù)、毛細(xì)血管充盈正常。橈動(dòng)脈血腫相對少見，但若發(fā)生血腫，需重新加壓包扎或手術(shù)探查縫合。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)穿刺側(cè)手指，促進(jìn)血腫吸收。

2.抗血小板治療：

*這是預(yù)防支架內(nèi)血栓形成、改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。必須強(qiáng)調(diào)其重要性和長期性。

*雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）是標(biāo)準(zhǔn)方案：通常包括阿司匹林（通常75-100mg，每日一次）和P2Y12抑制劑（如氯吡格雷75mg，每日一次；替格瑞洛90mg，每日兩次；普拉格雷150mg，每日兩次）。

*DAPT的持續(xù)時(shí)間：根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分層決定。

*低風(fēng)險(xiǎn)患者（如成功處理非復(fù)雜病變、無糖尿病、無既往心血管事件等）：建議DAPT持續(xù)6-12個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月可考慮行非侵入性檢查（如CCTA）評(píng)估支架內(nèi)情況，若結(jié)果良好且無缺血癥狀，可考慮提前停用氯吡格雷或替格瑞洛，繼續(xù)單藥抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12抑制劑）。

*高風(fēng)險(xiǎn)患者（如處理復(fù)雜病變、有糖尿病、有既往心血管事件等）：建議DAPT持續(xù)12個(gè)月，甚至24個(gè)月。

*DAPT結(jié)束后轉(zhuǎn)為單藥抗血小板治療（通常是阿司匹林），并需終身服用。若患者因各種原因不能耐受或需停用抗血小板藥物，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，需嚴(yán)密監(jiān)測并考慮其他預(yù)防策略。

*術(shù)后早期（如24小時(shí)內(nèi)）即開始服用抗血小板藥物。

3.出院標(biāo)準(zhǔn)：

*患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)（體溫正常，呼吸平穩(wěn)，心率、血壓、血氧飽和度在正常范圍）。

*疼痛基本緩解或得到有效控制。

*傷口情況良好，滲血、腫脹、感染跡象控制。

*心電圖無進(jìn)行性心肌缺血改變，心肌酶譜恢復(fù)正?；驘o動(dòng)態(tài)變化。

*無嚴(yán)重并發(fā)癥（如急性心梗、嚴(yán)重心律失常、大出血、急性腎損傷等）。

*患者及家屬了解術(shù)后注意事項(xiàng)、藥物使用及復(fù)查要求，并簽署相關(guān)告知書。

*飲食、活動(dòng)量等基本恢復(fù)正常。

**四、術(shù)后隨訪與康復(fù)（續(xù)）**

（一）定期復(fù)查（續(xù)）

1.復(fù)查時(shí)間表：

*術(shù)后1個(gè)月：首次復(fù)查，評(píng)估恢復(fù)情況，確認(rèn)藥物使用，檢查傷口，進(jìn)行必要的檢查（如心電圖）。

*術(shù)后3-6個(gè)月：根據(jù)DAPT持續(xù)時(shí)間決定，若提前結(jié)束DAPT，此時(shí)期尤為重要。評(píng)估有無心絞痛復(fù)發(fā)、新發(fā)心血管事件等。可進(jìn)行血脂、血糖復(fù)查。

*術(shù)后6-12個(gè)月：評(píng)估長期恢復(fù)情況，進(jìn)行非侵入性檢查（如CCTA或CAG，尤其對于DAPT提前結(jié)束或高風(fēng)險(xiǎn)患者），評(píng)估支架內(nèi)情況。

*術(shù)后12個(gè)月以后：每年復(fù)查一次，包括心電圖、心臟超聲、血脂、血糖等，根據(jù)患者情況決定是否需要再次行影像學(xué)檢查。

2.復(fù)查項(xiàng)目：

*臨床評(píng)估：詢問癥狀變化（有無心絞痛、胸悶、呼吸困難等），測量血壓、心率。

*心電圖：檢查有無心律失常、心肌缺血改變。

*心臟超聲：評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、功能（LVEF）、瓣膜情況。

*實(shí)驗(yàn)室檢查：血脂、血糖、腎功能、電解質(zhì)。

*影像學(xué)檢查：根據(jù)需要選擇，如CCTA（評(píng)估冠狀動(dòng)脈鈣化積分、狹窄情況）或CAG（更精確評(píng)估病變情況，但創(chuàng)傷較大，通常不作為常規(guī)）。

3.復(fù)查目的：監(jiān)測病情變化，評(píng)估治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能的并發(fā)癥（如支架內(nèi)血栓、再狹窄），調(diào)整治療方案（如藥物劑量、生活方式干預(yù)）。

（二）生活方式管理（續(xù)）

1.藥物依從性：

***極其重要**：必須按時(shí)、按量服用所有處方藥物，包括抗血小板藥物、降壓藥、降糖藥、調(diào)脂藥等。

***不可隨意停藥**：特別是抗血小板藥物，擅自停藥是導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成的最主要原因之一，可能引發(fā)急性心肌梗死甚至猝死。即使出現(xiàn)出血等副作用，也應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥物或治療方案，不可自行停藥。

***隨身攜帶藥物清單**：告知患者何時(shí)、何藥、如何服用，并隨身攜帶或告知家人。

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