大多角骨切除肌腱填塞術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，58歲，退休教師，因“右手拇指掌指關節(jié)疼痛伴活動受限3年，加重1個月”于2025年3月10日入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。入院生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。（二）病史采集1.主訴：右手拇指掌指關節(jié)疼痛伴活動受限3年，加重1個月。2.現病史：患者3年前無明顯誘因出現右手拇指掌指關節(jié)疼痛，呈間歇性鈍痛，勞累后加重，休息后可緩解，未予重視。此后疼痛逐漸頻繁，活動時疼痛明顯，伴拇指活動受限，尤其在做捏、握動作時困難。1個月前，患者自覺疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，夜間影響睡眠，拇指活動范圍進一步縮小，日常生活如扣紐扣、系鞋帶等無法獨立完成。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“右手第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯變化。3.既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術史、外傷史，無藥物過敏史，預防接種史隨當地。4.個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，無粉塵、毒物接觸史。已婚，育有1子1女，子女均健康。5.家族史：否認家族性遺傳病史及傳染病史。（三）體格檢查1.全身檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神狀態(tài)良好，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？茩z查：右手外觀無明顯腫脹，拇指掌指關節(jié)及第一腕掌關節(jié)處壓痛明顯，可觸及關節(jié)摩擦感。拇指主動活動度：掌指關節(jié)屈曲30°，伸展-5°（受限）；指間關節(jié)屈曲40°，伸展0°；第一腕掌關節(jié)內收10°，外展15°，對掌功能受限。握力測定：右手握力18kg（左手握力25kg）。右手感覺功能正常，末梢血運良好，橈動脈搏動可觸及。（四）輔助檢查1.影像學檢查：（1）右手X線片（2025年3月10日）：右手第一腕掌關節(jié)間隙變窄，大多角骨骨質增生，關節(jié)面硬化，可見骨贅形成，符合右手第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎表現。（2）右手CT（2025年3月11日）：進一步顯示大多角骨形態(tài)改變，關節(jié)面不平整，骨贅增生明顯，第一掌骨基底部與大多角骨間隙消失，周圍軟組織未見明顯腫脹。（3）右手MRI（2025年3月12日）：大多角骨骨髓水腫，關節(jié)軟骨損傷，關節(jié)腔內少量積液，周圍肌腱、韌帶未見明顯撕裂信號。2.實驗室檢查：（1）血常規(guī)（2025年3月10日）：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數220×10?/L，各項指標均在正常范圍。（2）凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。（3）生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。（4）風濕免疫指標（2025年3月11日）：類風濕因子陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性，血沉20mm/h（正常范圍0-20mm/h），C反應蛋白5mg/L（正常范圍0-10mg/L），排除類風濕關節(jié)炎等風濕免疫性疾病。（五）術前評估1.營養(yǎng)狀況評估：患者身高160-，體重60kg，體重x23.4kg/m2，屬于正常體重范圍。食欲尚可，飲食規(guī)律，能保證蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質的攝入，營養(yǎng)狀況良好。2.心理狀態(tài)評估：患者因長期關節(jié)疼痛及活動受限，影響日常生活，對手術效果存在擔憂，擔心術后疼痛無法緩解、功能恢復不佳，表現為焦慮情緒。采用焦慮自評x（SAS）測評，得分為55分，屬于輕度焦慮。3.睡眠狀況評估：患者因夜間關節(jié)疼痛，睡眠質量差，入睡困難，易醒，每晚睡眠時間約4-5小時。采用匹茲堡睡眠質量x（PSQI）測評，得分為8分，屬于中度睡眠障礙。4.社會支持系統(tǒng)評估：患者家屬對其關心體貼，愿意提供照顧和支持，患者有一定的社交圈子，社會支持系統(tǒng)良好。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與右手第一腕掌關節(jié)骨關節(jié)炎及手術創(chuàng)傷有關。2.焦慮：與擔心手術效果及術后恢復有關。3.知識缺乏：與對大多角骨切除肌腱填塞術的手術方式、術前術后注意事項及功能鍛煉方法不了解有關。4.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、切口暴露有關。5.有皮膚完整性受損的風險：與術后長期臥床、*局部壓迫有關。6.肢體功能障礙：與關節(jié)疼痛、手術創(chuàng)傷及術后制動有關。7.睡眠形態(tài)紊亂：與關節(jié)疼痛、焦慮情緒有關。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，術后疼痛評分≤3分。2.患者焦慮情緒緩解，SAS評分≤50分。3.患者掌握大多角骨切除肌腱填塞術的相關知識及術前術后注意事項、功能鍛煉方法。4.患者術后切口無紅腫、滲液，無感染發(fā)生。5.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。6.患者術后肢體功能逐漸恢復，出院時拇指主動活動度較術前改善，握力有所提高。7.患者睡眠質量改善，PSQI評分≤6分，每晚睡眠時間≥6小時。（三）護理措施1.疼痛護理：（1）術前：評估患者疼痛程度，采用數字疼痛評分法（NRS），每4小時評估一次。指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂等緩解疼痛。疼痛明顯時，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，并觀察用藥效果及不良反應。（2）術后：密切觀察患者疼痛情況，術后6小時內每小時評估一次疼痛，之后每4小時評估一次。根據疼痛評分采取相應的護理措施，疼痛評分≤3分時，繼續(xù)采用放松療法；疼痛評分4-6分時，遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥；疼痛評分≥7分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈鎮(zhèn)痛藥。同時，保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激，促進患者休息。2.焦慮護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的顧慮，向患者介紹大多角骨切除肌腱填塞術的手術原理、手術過程、成功案例及術后恢復情況，讓患者了解手術的安全性和有效性。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松法，每天2次，每次15-20分鐘，緩解焦慮情緒。3.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹手術方式、術前準備（如皮膚準備、禁食禁水時間、術前用藥等）、術后注意事項（如切口護理、體位護理、飲食護理等）及功能鍛煉方法。術前組織患者與術后恢復期患者交流，分享經驗，增強患者信心。定期提問患者及家屬，了解其對知識的掌握情況，及時補充講解。4.感染預防護理：術前做好皮膚準備，剃除右手手術區(qū)域的毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒。術前遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。術后保持切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，每2天更換一次切口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作。指導患者保持手部清潔，避免接觸污水及不潔物品。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，如有異常及時報告醫(yī)生。5.皮膚完整性護理：保持床單位清潔、干燥、平整，定期更換床單被套。指導患者定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。對于骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部等，給予墊軟枕，減輕*局部壓迫。每日檢查患者皮膚情況，尤其是受壓部位，發(fā)現異常及時處理。6.肢體功能護理：（1）術前：指導患者進行右手功能鍛煉，如拇指的屈伸、內收、外展等動作，每次10-15分鐘，每天3次，防止關節(jié)僵硬。（2）術后：根據手術情況及醫(yī)生醫(yī)囑，制定個性化的功能鍛煉計劃。術后1-3天，指導患者進行右手其他手指的屈伸活動及腕關節(jié)的輕微活動，促進血液循環(huán)；術后4-7天，逐漸開始拇指的被動屈伸活動，由護士或家屬協助進行，動作輕柔緩慢，避免過度用力；術后2周，開始拇指的主動屈伸、內收、外展活動，逐漸增加活動范圍和活動量；術后1個月，進行拇指的對掌功能鍛煉及握力訓練，如捏皮球、握力器訓練等。每次鍛煉時間根據患者耐受情況而定，一般10-20分鐘，每天3-4次，鍛煉過程中注意觀察患者有無疼痛不適，及時調整鍛煉方案。7.睡眠護理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和、溫度適宜（22-24℃）、濕度適宜（50%-60%）。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動和情緒激動。睡前可給予溫水泡腳、聽輕音樂等，促進睡眠。如患者睡眠仍未改善，遵醫(yī)囑給予助眠藥物，并觀察用藥效果及不良反應。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預1.入院當日（2025年3月10日）：患者入院后，責任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。協助患者辦理入院手續(xù)，測量生命體征，完成入院護理評估。采集患者病史，進行體格檢查，告知患者各項輔助檢查的目的、時間及注意事項，協助患者完成血常規(guī)、凝血功能、生化檢查等實驗室檢查及右手X線片檢查。向患者及家屬進行初步的知識宣教，介紹疾病相關知識及手術的必要性。2.入院第2日（2025年3月11日）：患者完成右手CT檢查及風濕免疫指標檢查。責任護士查看檢查結果，向患者及家屬解讀檢查結果，進一步介紹手術方式及術前準備內容。評估患者焦慮情緒，SAS評分為55分，給予心理疏導，指導患者進行深呼吸放松訓練。遵醫(yī)囑完善術前相關檢查，如心電圖、胸片等，排除手術禁忌證。指導患者進行右手功能鍛煉，如拇指屈伸、內收、外展等動作，每次10分鐘，每天3次。3.入院第3日（2025年3月12日）：患者完成右手MRI檢查。責任護士再次評估患者疼痛情況，NRS評分為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。向患者及家屬詳細講解術前皮膚準備、禁食禁水時間（術前12小時禁食，4小時禁水）及術前用藥的目的和方法。發(fā)放手術宣傳手冊，觀看手術相關視頻，組織患者與術后恢復期患者交流。指導患者進行漸進式肌肉放松訓練，緩解焦慮情緒。晚間，協助患者做好個人衛(wèi)生，保證患者充足睡眠，遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服助眠。4.術前當日（2025年3月13日）：術前8小時，患者開始禁食禁水。責任護士為患者進行術前皮膚準備，剃除右手手術區(qū)域毛發(fā)，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用無菌敷料覆蓋。測量患者生命體征，體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。協助患者更換手術衣，佩戴腕帶，核對患者信息。術前30分鐘，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預防感染。向患者交代手術注意事項，給予心理安慰，緩解患者緊張情緒。送患者至手術室。（二）術后護理過程與干預1.術后返回病房（2025年3月13日14:00）：患者于13:30手術結束返回病房，神志清楚，精神狀態(tài)稍差。責任護士立即測量生命體征，體溫36.6℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。查看手術切口，敷料清潔干燥，無滲血滲液。右手用無菌敷料包扎，腕關節(jié)處于中立位，給予抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘監(jiān)測一次，共監(jiān)測2小時，生命體征平穩(wěn)后改為每小時監(jiān)測一次，直至術后6小時。2.術后6小時內（2025年3月13日14:00-20:00）：密切觀察患者切口疼痛情況，采用NRS評分法每小時評估一次，疼痛評分分別為5分、4分、3分、3分、2分、2分。術后1小時，患者疼痛評分5分，遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片1片口服，30分鐘后疼痛評分降至3分。觀察患者右手末梢血運，手指皮膚紅潤，溫度正常，毛細血管充盈時間2秒，感覺功能正常。指導患者進行右手其他手指的屈伸活動，每次5分鐘，每2小時一次?；颊咝g后禁食禁水6小時，6小時后給予少量溫開水，無不適后給予流質飲食，如米湯、稀粥等。3.術后第1日（2025年3月14日）：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。切口疼痛評分2分，無明顯腫脹。更換切口敷料，切口無紅腫、滲液，愈合良好。指導患者進行腕關節(jié)的輕微活動，如緩慢屈伸腕關節(jié)，每次10分鐘，每天3次。繼續(xù)抬高患肢，促進腫脹消退。患者食欲尚可，給予半流質飲食，如面條、餛飩等。評估患者睡眠情況，PSQI評分為7分，較術前有所改善，指導患者睡前溫水泡腳、聽輕音樂，促進睡眠。4.術后第2日（2025年3月15日）：患者切口疼痛評分1分，右手腫脹明顯減輕。繼續(xù)更換切口敷料，嚴格無菌操作。指導患者進行拇指的被動屈伸活動，由護士協助進行，每次5分鐘，每天3次，動作輕柔緩慢。患者飲食改為普通飲食，鼓勵患者多進食富含蛋白質、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進切口愈合。評估患者焦慮情緒，SAS評分為48分，焦慮情緒緩解。5.術后第3日（2025年3月16日）：患者一般情況良好，切口無異常。指導患者增加拇指被動屈伸活動的范圍和時間，每次8分鐘，每天3次。協助患者進行床旁活動，如緩慢行走，促進全身血液循環(huán)。監(jiān)測患者體溫，每日4次，均在正常范圍。繼續(xù)做好皮膚護理，定時翻身，檢查皮膚情況，無壓瘡發(fā)生。6.術后第7日（2025年3月20日）：患者切口愈合良好，已拆線。拇指被動活動度明顯改善，掌指關節(jié)屈曲45°，伸展0°；指間關節(jié)屈曲50°，伸展0°。指導患者開始拇指的主動屈伸、內收、外展活動，每次10分鐘，每天3次。握力測定：右手握力22kg，較術前有所提高?；颊咚哔|量良好，PSQI評分為5分，每晚睡眠時間約6.5小時。7.術后第14日（2025年3月27日）：患者拇指主動活動度進一步改善，掌指關節(jié)屈曲60°，伸展5°；指間關節(jié)屈曲60°，伸展0°；第一腕掌關節(jié)內收15°，外展20°，對掌功能有所恢復。指導患者進行拇指的對掌功能鍛煉，如用拇指觸摸其他手指指尖，每次15分鐘，每天3次。握力測定：右手握力25kg，接近左手握力。患者無焦慮情緒，SAS評分為45分。8.出院當日（2025年4月3日）：患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，右手功能恢復良好。責任護士為患者進行出院指導，包括：繼續(xù)堅持功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強度和時間；保持右手清潔，避免外傷；注意飲食營養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物；定期復查，術后1個月、3個月、6個月來院復查。向患者及家屬交代復查的重要性及聯系x，如有不適及時就診。協助患者辦理出院手續(xù)，送患者出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化疼痛管理：根據患者術前術后疼痛情況，采用NRS評分法動態(tài)評估疼痛程度，及時調整鎮(zhèn)痛措施，從術前的非甾體類抗炎藥到術后的口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈鎮(zhèn)痛藥，再到放松療法的結合，有效控制了患者的疼痛，術后疼痛評分均≤3分，提高了患者的舒適度。2.多元化心理干預：針對患者的焦慮情緒，采用了溝通交流、知識宣教、放松訓練、同伴支持等多種心理干預方法，幫助患者緩解了焦慮情緒，SAS評分從術前的55分降至出院時的45分，增強了患者對手術和術后恢復的信心。3.循序漸進的功能鍛煉指導：根據患者術后恢復的不同階段，制定了個性化的功能鍛煉計劃，從術后早期的其他手指和腕關節(jié)活動，到中期的拇指被動活動，再到后期的拇指主動活動和對掌功能鍛煉，循序漸進，逐步恢復患者的手部功能，出院時患者拇指活動度和握力均有明顯改善。（二）護理不足1.術前評